その①、その②では加入者一人当たりについての説明でしたが、
この制度は「世帯合算」や「多数回該当」などにより更に自己負担
額が軽減する仕組みとなっています。
「世帯合算」では、一人が同じ月内で複数回受診する場合や
同じ世帯の他の人が同じ月内で受信し、それぞれが窓口負担
した場合、それらの自己負担額を一ヶ月単位で合算できます。
但し留意点として、医療保険における「世帯」は住民票
の概念と異なります。例えば、一つの家族でも世帯が加入して
いる健康保険の被扶養者の子が大学進学で親元を離れ、別居
していても同じ世帯と見なされます。
その一方同じ世帯でも妻(例：協会けんぽに加入)が夫(例：健康
保険組合に加入)と異なる健康保険に加入していれば別の世帯
として扱われ、「世帯合算」はできません。「世帯合算」は同じ
医療保険のみ可能です。
また前述のとおり、70歳以上の人は、一回分における自己負担
額の制限はありませんが、70歳未満の人はその額が2万1千円
以上でないと合算できません。
またその世帯がどの所得区分に該当しているかの判定につい
ては、基本的に同じ医療保険に加入している人の所得の合計額
が適用される他、所得区分を判定する期間は前述のように療養
を受けた月が1月～7月の場合は前々年、8月～12月の場合は、
前年の所得が該当します。なおこれについては、カテゴリー毎
に算定方法が異なりますので、詳細は国保や後期高齢者医療
保険の場合、住所地の市町村役場、健康保険組合、協会
けんぽなどに確認してください。
次は、「多数回該当」ですが、これは直近１２ヶ月間で高額
療養費の支給が３回(３ヶ月)以上ある場合、自己負担額が
４回目から更に安くなる仕組みです。
例えば、７０歳以上の場合、「現役並み所得者」の自己負担
額は４４，４００円までです。しかし「一般」や「低所得者」の所得
区分は対象外です。
また７０歳未満の場合、「上位所得者」は83,400円、「一般」
は44,400円、「低所得者」は24,600円となってます。
事例を挙げて説明すると次のようになります。
健康保険組合に加入している被保険者Ａさん45歳、その妻
Ｂさん40歳、Ａさんの実母Ｃさん72歳、ＢさんとＣさんは
被扶養者、所得区分は「一般」と仮定した場合。
このように高額療養費の支給は6月時点で4回目となります
ので、6月の自己負担額は332,000円(22,000円+310,000円)
ですが、「多数回該当」により高額療養費として287,600円
(332,000円-44,400円)支給されますので、この場合実際の
自己負担額は44,400円となります。
次回その④は具体的な申請手続きについてです。
この制度は「世帯合算」や「多数回該当」などにより更に自己負担
額が軽減する仕組みとなっています。
「世帯合算」では、一人が同じ月内で複数回受診する場合や
同じ世帯の他の人が同じ月内で受信し、それぞれが窓口負担
した場合、それらの自己負担額を一ヶ月単位で合算できます。
但し留意点として、医療保険における「世帯」は住民票
の概念と異なります。例えば、一つの家族でも世帯が加入して
いる健康保険の被扶養者の子が大学進学で親元を離れ、別居
していても同じ世帯と見なされます。
その一方同じ世帯でも妻(例：協会けんぽに加入)が夫(例：健康
保険組合に加入)と異なる健康保険に加入していれば別の世帯
として扱われ、「世帯合算」はできません。「世帯合算」は同じ
医療保険のみ可能です。
また前述のとおり、70歳以上の人は、一回分における自己負担
額の制限はありませんが、70歳未満の人はその額が2万1千円
以上でないと合算できません。
またその世帯がどの所得区分に該当しているかの判定につい
ては、基本的に同じ医療保険に加入している人の所得の合計額
が適用される他、所得区分を判定する期間は前述のように療養
を受けた月が1月～7月の場合は前々年、8月～12月の場合は、
前年の所得が該当します。なおこれについては、カテゴリー毎
に算定方法が異なりますので、詳細は国保や後期高齢者医療
保険の場合、住所地の市町村役場、健康保険組合、協会
けんぽなどに確認してください。
次は、「多数回該当」ですが、これは直近１２ヶ月間で高額
療養費の支給が３回(３ヶ月)以上ある場合、自己負担額が
４回目から更に安くなる仕組みです。
例えば、７０歳以上の場合、「現役並み所得者」の自己負担
額は４４，４００円までです。しかし「一般」や「低所得者」の所得
区分は対象外です。
また７０歳未満の場合、「上位所得者」は83,400円、「一般」
は44,400円、「低所得者」は24,600円となってます。
事例を挙げて説明すると次のようになります。
健康保険組合に加入している被保険者Ａさん45歳、その妻
Ｂさん40歳、Ａさんの実母Ｃさん72歳、ＢさんとＣさんは
被扶養者、所得区分は「一般」と仮定した場合。
| 直近６ヶ月の療養費自己負担額 | ||||
| Aさん | Ｂさん | Ｃさん | 備 考 | |
| １月 | 入院：70,000円 | 0 | 外来：6,600円 | - |
| ２月 | 入院：85,000円 | 外来：7,000円 | 外来：6,600円 | 高額療養費支給 |
| ３月 | 0 | 外来：6,000円 | 外来：6,600円 | - |
| ４月 | 外来：30,000円 | 入院：70,000円 | 外来：6,600円 | 高額療養費支給 |
| ５月 | 外来：26,000円 | 0 | 外来：6,600円 | 高額療養費支給 |
| ６月 | 0 | 外来：22,000円 | 入院：310,000円 | ４回目該当 |
ので、6月の自己負担額は332,000円(22,000円+310,000円)
ですが、「多数回該当」により高額療養費として287,600円
(332,000円-44,400円)支給されますので、この場合実際の
自己負担額は44,400円となります。
次回その④は具体的な申請手続きについてです。