お疲れ様です～
今日は臨床の中で大切にしている「知る」ことについて書いてみたいと思います
よく立位訓練とかで荷重訓練や重心移動訓練をするかと思いますが
それは荷重ができないから、重心移動ができないからですよね。そしてその理由はセラピスト個人の仮説にゆだねられていますが
根本は
患者さんは、機能障害により「荷重の仕方が分からない」と思っています
前みたいに動かしても、安心できる支え方じゃない・・・
ｾﾗﾋﾟｽﾄに体重移してと言われたから、やってみたものの、大腿の外に痛みがある（頸部骨折の患者さんとか）
・・・ｾﾗﾋﾟｽﾄはそれをみて、体幹の側屈だの、骨盤の後退だの、HATの固定だの、ankle strategyが使えていないだのと評価します。それは恐怖心だから、筋力低下だから、筋緊張異常による可動性の低下だとか…。
でも、患者さん自身はそんなひん曲がった体の使い方をしているとは夢にも思っていません
今までの感じで、体重をかけてみたら「不安」、「痛い」、「倒れそう」などのﾚﾍﾞﾙできっと感じ取っています
そんな患者さんに荷重の仕方を教えるには・・・患者さんがいい支え方を知るためには
①今までの体重のかけ方と違ったかけ方を実体験すること！
（この実体験をしたときに、無意識的にも、意識的にもいい反応を示すことを評価とする）
②ただその経験は、患者さん本人が経験として意味付けできること！
自分はこの２つを大切に荷重訓練は行っています。
例えば最近の患者さんの例というか、どの患者さんにも共通する部分ではあるかと思います
自分たちが機能障害を負って、それでも環境に適応するためには、ひとまず重力に適応できる姿勢制御が大切です
頸部骨折の患者さんも、廃用or臥床、筋緊張の異常、痛み、筋力低下等で、患側の支持は不十分です
今までのようには上手く支えられない経験を通じて、健側優位の姿勢制御になっていきます
この時すでに患者さんの中では、患側へ体重乗せる＝痛みが出ると学習されています
（例えば痛みが一番の荷重不足の原因と仮説したときに）
痛みの経験が予測をつくり、予測がさらに荷重への不安をもたらし、もっと荷重できるのにしないという「不使用」につながっていきます
そこでPTはそれぞれ評価します
例えば、患側はより骨盤前傾傾向、hip外側筋が硬くhiipの内転が出ない、体幹下部？が弱いなど
だからﾏｯｻｰｼﾞやROMや筋出力訓練をあらかじめやっておいて、いい状態で荷重訓練を行いますよね
もちろんそれを否定するわけではないですが、それは準備であって一番大切なことは、実際の荷重場面です。
なんたって患者さんが新たな経験をするときなんですから
僕もアライメントはハンドリングで整えますし、その時目的とした反応が得られるか評価しながら荷重訓練をします
目的とした反応とは
（上記にも書きましたが）
無意識的：体幹の反応や姿勢の崩れ、上肢の過剰反応はないか、表情
意識的：言語
かな？
重要な事は、今までの支え方ではない、違ったいい支え方を患者さんが経験すること、ですよね
身体の反応はｾﾗﾋﾟｽﾄには分かりますが、患者さんはいい反応をどこまで感じ取れているかは分かりません。
だから経験を自分の身体の動きとして学習させていく際に、認知的な部分を使うのです。
いい反応が得られているときに、患者さん自身がそれを実感することが大切
「あれ、さっきまでは痛かったのに、今は痛くないです」
「しっかり体重をかければ痛くないんですね」
「今は手の力入っていないですね」
・・・
そうすると
「ああ、こんな感じで支えればいいのか－」⇒予測、安心感、自信
「ここに注意すればいいのか」⇒選択的注意
などにつながりやすくなります。
認知できて運動ができるわけではないですが、認知が運動に寄与することは確実です。
姿勢制御も認知過程の影響を大いにうけています
話をもどして、学習なんでそこには自分で動くことが大切ですよね！
だからあとは自分で動く経験をしっかり作る!!ことを提供しなければいけません、試行錯誤的に、たくさん。
ただ動かすとかただ歩かせることは、介護職の人にもできるとよくいいますが、
今たくさん動くことが大切、今歩くことが学習には重要な時期などの判断は介護職の人はできません。
だからいい経験をできた後は、たくさん動きましょう。それをセラピストは提供しなければいけません!!
ただ、②ただその経験は、患者さん本人が経験として意味付けできること！が大切です。
経験は経験でも、経験者が昇華できないような経験はいい経験とは呼べません
だから自分は余裕がある環境をつくることを意識しています
学習とは余裕がないとできません
100m全力ダッシュ中に、足の振り出し方に注意をむけろといわれても無理です
だから患者さんの
・表情（怖がっていないか？）
・筋緊張（健側や腰背部など）
・上肢や頭部（固定やバランスに使われていないか）
・言語
・重心移動する足へ注意は向けられそうか
これらを見ながら、環境設定・タスク設定をします
頸部骨折であれば、それほど細かな設定は不用かもしれませんが、片麻痺患者特に高次脳機能障害を負った患者さんにはとても重要になってくるかと思います
いい経験をなるべく自分の中で実感して、認知を生かし、今までとは違った動きを体で覚えていく（学習）
重症度により、ハンドリングや環境やタスクの設定を考慮し、患者さんに余裕をつくる
これらも当たり前かもしれませんが、自分は脳を勉強して学んだことです
恐怖心（扁桃体）が前頭前野の機能を抑制することも分かっていますし
予測や注意が姿勢制御に影響を与えますし
本人にとって意味ない経験は皮質の組織化は起こりにくいですし
小脳の誤差学習というのは失敗経験も含め、予測－結果の一致ですし
神経のつながりの基本は使用依存ですし
脳の知見を使えば、後付け的にもいいですが、自分の治療の後押しをしてくれる知見がたくさんあります。
そして脳なんかの知見を使わずとも、経験的に、患者さんと対話をした方が、患者さんのﾚﾍﾞﾙで対応してくれるPTと絶対思ってくれます
ただ単に無言で左右の体重移動をしているとき、セラピストは身体の反応をみているかと思いますが、患者さんの表情や注意はどうでしょうか？
もちろんそういう治療も時には大事ですし、逆に対話をしない方が治療が成立するときもありますが
患者さんがｾﾗﾋﾟｽﾄの手にまかされ、あっちの空の顔して行う練習には、患者さんとｾﾗﾋﾟｽﾄの間になんか同じ方向を共有していない印象を受けるのは自分だけでしょうか？
これは経験則ですし、自分の主観ですが、そんな感じがするので自分は上記に書いたようなことを重要視しています。
脳の知見をそのまま使うのではなく、自分の臨床に重みづけをしてくれる１つのものというスタンスでもいいのかもしれませんね♪
やはり長くなりましたがww最後までお付き合いありがとうございました!!