突然ですが、貴方や貴女はヒューマンエラー、と聞かれると、何か高度な間違いとかお感じでしょうか？？
確かに、世の中にはそのような事例も多いですね。
例えば、過去には東証で株の取引にて、「誤入力」しただけで株価が乱高下した、という事例もありましたね。
これもヒューマンエラーの実例です。
それでも、製造業の経験が長い筆者だからこそ、はっきりと言える事があります。
ヒューマンエラーは誰でも何処でも起きうる深刻な問題なのです！！
２月３日０９時００分に産経新聞 ＴＨＥ ＳＡＮＫＥＩ ＮＥＷＳにて、有料会員記事にて「羽田衝突事故 なぜ機能しなかった「フェイルセーフ」 千思万考」の題で、１月２日に羽田空港で発生した海保機と日航機との衝突事故について触れ、
『空港への離着陸は管制官の指示で行われる。航空管制の基本は無線交信と目視だ。時代錯誤と思われがちだが、世界標準のシステムであり、日本だけが遅れているわけではない。』
などと、ヒューマンエラーの根絶には程遠い現在の航空管制について警告する旨を報じました。
筆者も、この記事で感じる事は多いですね。
例えば製造現場でも、作業員や情報や指示の伝達者が
①（騒音や雑音などで）人の指示や会話の内容を取り違える
②（性格や人間関係も絡んで）人の話を聞いていないか、聞かない
③（多忙過ぎて）目の前の仕事に夢中で何も見えない、聞かない
事での間違い、つまり、ヒューマンエラーは多いですね。
ですから、読者の貴方や貴女には「馬に念仏」「釈迦に説法」ではないかとは存じますが、筆者は次のような対策を公私共に行っています。
①別の仕事や別の事を考えている最中での指示や話は禁句で、やむを得ない場合は「ちょっと宜しいでしょうか」などの声掛けをする
②相手の性格や思考、言動や周囲との人間関係を日頃から良く観察しておく
③多忙な方に多い、目の前の仕事に夢中で何も見えない、聞かないという方には言付けをお願いしたり、敢えて電話等で連絡をしたりする
ただ、これらのヒューマンエラー対策は、ある意味で企業や職場での「ある程度限定された範囲」では有効でしょうが、航空管制の世界では、これだけでは難しいでしょうね。
過去の航空機事故、特に大事故に繋がった事例を調べれば、幾つかの偶然とも言えるミスや機器等の故障、緊急時の教育訓練やマニュアルの不足等に、見間違い、勘違い、乗員同士の認識の違い、などの様々なヒューマンエラーが重なり、発生した事が多いのです。
これは航空機事故に留まらず、天変地異や異常気象によるものを除けば、他の鉄道事故等の事故や遭難事故等でもそのような事例は多いのです。
例えば、電車に乗っている最中や車を運転している時に、たまたま事故とか渋滞などに引っ掛かって時間が無い、次の面会や出勤時間に遅れると、あせる気持ちを持たれたことはありませんか？？
そのような時に限って、忘れ物をしたり、階段とか通路で躓いたり、などがありますよね。
それも、悪い事などとヒューマンエラーが重なった事例の一つです。
そのように、誰でも何処でもヒューマンエラーが起きうると考えて、日頃から行動をしなければならないのが、人間というものなのです！！
ヒューマンエラーは誰でも何処でも起きうる深刻な問題！！
羽田空港の拡張の歴史
出典：国土交通省 ＨＰ
