地域課題への対応

自分の仕事である「相談支援専門員」は定期的に研修を受けます。

これは法定研修で、研修を受けないと相談支援専門員を続けることができません。自分も2年前に3度目の現任研修を受けました。

東京都の相談支援従事者研修では、必ず提示される資料があります。

「私たちが目指す相談支援専門員の姿」という資料で、資料というより「相談支援専門員の倫理綱領」みたいな感じもあります。これは過去に何度もブラッシュアップされ、これまでは「Ver.7」でしたが、今年新たに「 Ver.8」が示されました。

自分が最近現任研修に参加して感じるのは「地域課題」というキーワード。

「利用者のニーズはその地域に住んでいる住人のニーズであり、それは地域のニーズである」という考えから、そのようなニーズを地域課題と捉え、自立支援協議会などを地域課題解決のためのツールとして活用していくことを、東京都における相談支援専門員の姿としています。

こんなことを話したのは、今日まさに地域課題を感じる出来事が。

それは市役所での相談支援事業所が集まった会議でのこと。今日の会議では相談支援事業所だけでなく市内で障害福祉サービスを提供している事業所も集まっての会議でした。会議では色々と情報交換などを行ったのですが、その中で放課後等デイサービスを提供している事業所から問題提起がされました。

それは放課後等デイサービスを利用するにあたってのこと。

放課後等デイサービスの利用場面は、その名のとおり「放課後」になることがほとんど。放課後となると学校で授業が終わってから利用する形になるけど、その学校から事業所まで行くための「足の確保」に苦心しているとのこと。

放課後等デイサービスの事業所ではそれぞれの方法で運営をしています。

特に送迎という点では確保している事業所があればそうでない事業所も。当然学校帰りの送迎についても学校までお迎えにきてくれる事業所もあるし、その部分は自力でお願いする事業所もあります。

とはいえ、障がいのある子どもに「自力で来て」というのも大変な話。

なので余力のある保護者は保護者自身で対処するケースもありますが、保護者が働いていてそれが難しいこともあり、そういう場合は自治体ごとで行なっている有償支援サービスを使っている家庭もあります。

しかし「有償」なので、使った分だけお金がかかります。

経済的に大変な家庭は、そう何度も有償サービスを使うことも難しい状態です。そこでほとんどの自治体では障害を持った人のサービスとして移動支援事業を行なっています。それを使うという選択肢もあるのですが・・・

この「移動支援」というサービス、通勤や通学のためには利用はできません。

あくまで「自宅↔️目的地」が原則であり、自宅から勤務先や学校に行くために使うことはできません。なので放課後等デイサービスの利用も「学校→事業所」は基本的には認められないとのこと。

ただこの話の肝は「基本的」ということ。

基本的というのはあくまで原則論のことで、移動支援の利用範囲について最終的には自治体の判断に委ねられるとのこと。なので自治体によっては原則を維持しつつ「学校→事業所」の利用を認める自治体もあります。しかしながらうちの自治体はそれが認められていないのが現状。

そんな話が事業所からあり、そういう事業所の課題があるんだなぁ、と思いました。

ところがそんな話題が上がると、実は相談支援事業所も同じような悩みを持っていたことが判明。特に子どものサービス等利用計画（正確には障害児支援利用計画）を立てている相談支援専門員さんからは「有償（サービス）が使えなくなった時、とても悩む」という話も。別の事業所の方からは「子育ての支援なのに、障害があることで誰しも平等に受けられるサービスが受けられないのは、悩ましい問題。」とも話されていました。

いや、まさにこれこそ「地域課題」ですよね。

1つの課題から他の人も同じような課題を抱えていることがわかるのは、まさにそこに住民ニーズがあり、現状として住民ニーズが満たされていない状態。明らかになった以上は、やはりその問題に対処していかなければいけません。当然この話を聞いた市からは「検討します」とのこと。

正直こういったことって、自分1人だけではなかなか見つけにくいです。

特に自分の場合、職場に相談支援専門員が自分しかいない「1人職場」なので、自分が感じたことが果たして多くの人が抱えるニーズなのか判断できないことが多いです。でもこうやって多くの人の中で話題が上がることで「あ、これは地域ニーズだ」と明らかになる場があるのはとても大きなことだと思います。

奇しくも、同じ市内の相談支援事業所の方と市の会議と別にした、相談支援事業所だけの会合の場を作ろうしていたところ。

そのような場でも今回のような話はもしかしたら出てくるかもしれません。うちの自治体は今まで相談支援事業所の数が少なく横のつながりが弱かったところ。でも少しずつ社会資源も整ってきているので、横のつながりを強化していきたい。そんな中で多くの地域課題が見つかれば、きっと相談支援専門員としての活動も活発になっていくかもしれません。

稼げないには、理由もある

本職は相談支援事業所の相談支援専門員である自分。

一方で就労継続支援B型事業所に併設されている事業所であるため、B型の仕事もやっている自分。つい先日も施設内でまとめられた資料をもとに、東京都へ令和4年度の平均工賃額を届け出ました。

以前にも話しましたが、就労継続支援B型の報酬は、月額平均工賃で決定。

一言で言えば、月額平均工賃が高い事業所には高い報酬が設定されている一方で、月額平均工賃が低い事業所は低い報酬が設定されています。一番高い報酬と一番低い報酬の差額、単純計算で1日あたり1360円。20人が通所している想定のもと1ヶ月で計算すると約57万円。人件費で2人分ぐらいの金額ですね。

もちろん稼ぐことが悪いとは思いません。

稼げればそれだけ利用者も収入があるので良いことです。ただ現実問題として稼ぐことが難しい人がいるのも事実です。じゃその人は仕事をしないのか・・・というとそういう訳ではなく、能力に応じて作業や仕事をするのだと思います。

都道府県も就労継続支援B型の月額平均工賃に関する情報を公開しています。

東京都の令和3年度就労継続支援B型の月額平均工賃は15,563円でした。一番高い事業所は99,705円、一番低い事業所は1,578円でした。同じ就労継続支援B型でも、これだけの違いがあります。東京都が公表しているのは、ここまで。

ここから先は、公表された情報をもとに、自分が分析して分かったこと。

東京都全体の月額平均工賃は15,563円でしたが、障害種別に見ると身体障害（以降、身体）の方だけを対象にした施設の月額平均工賃は14,047円、知的障害（以降、知的）の方だけを対象にした施設の月額平均工賃は18,426円、精神障害（以降、精神）の方だけを対象にした施設の月額平均工賃は10,822円、障害種別を問わない・あるいは複数の障害種別（以降、複合）を対象にした施設の月額平均工賃は15,388円でした。

もう少し踏み込むと、こんなこともわかりました。

「月額平均工賃1万円」をラインに見た場合、東京都内にある全894施設のうち、月額平均工賃1万円に満たない事業所の数は304施設で、全体の34％の施設が月額平均工賃1万円に満たない事業所でした。

これを障害種別ごとに見ると、知的の方を対象にした施設で月額平均工賃1万円に満たない施設は265施設のうち47施設で、その割合は18％でした。また複合の施設で1万円に満たない施設は343施設のち107施設で、その割合は31％でした。

一方身体の方を対象にした施設で1万円に満たない施設は30施設のうち14施設で、その割合は47％。母数が少ないのでなかなか比較が難しいですが、精神の方を対象にした施設で1万円に満たない施設は256施設のうち136施設で、その割合は53％。半数以上の施設は平均工賃が1万円に達していません。

こんな分析をしている自分の施設も、平均工賃は1万円に達していません。

うちの施設は精神の方を対象にしている施設なので、上記の中では「53％」の中に入っている施設です。ただこうやって分析をしてみると、平均工賃が単純に全部の事業所の平均を出せば現状がわかる・・・というわけではなさそうな感じです。特に知的の方だけを対象にした施設では1万円に満たない割合が18％なのに対し、精神の方だけを対象にした施設ではその割合が53％まで膨らむのは、やはり障害種別による違いがあるのかな、とも感じます。

ここでも何度となく話していますが、うちの施設では生活支援を必要とする人もいます。

病院への受診同行をする人もいれば、行政機関での手続きに付き添うケースもあります。また日常生活の面でもいわゆる「生活指導」的なことを必要とする人もいれば、現状が「就労支援」と言える人でなくても支援の網の目からこぼれないようにするために受け入れている人もいます。

こんなごちゃ混ぜの状態では、なかなか1万円の平均工賃を超えるのは大変です。

もちろん平均工賃を上げる努力は怠っておらず、できるだけ誰でも作業に参加できるように作業種を用意したり、内容や工程を分解して取り組みやすくすることもしています。しかしそのような仕事や作業が必ずしも単価の高い仕事になることはなく、むしろ単価の低い仕事になります。で、工賃は作業に携わった人全員に支払わなければいけないので、たとえその月の工賃がどんなに低くても支払う必要があります。その結果、工賃が2万円・3万円の人がいれば、200円・300円の人もいます。なので相対的に月額の平均工賃は下がってしまいます。

うちの施設の利用者さんで、稼げる人はそれなり稼ぐことができます。

でもそうでない人は、ちょっとの作業参加でちょっとだけ工賃をもらう人もいます。ただそういう人であっても「やりたいと思えば、何かすることができる」ことを目的に運営をしているので、現状としては平均工賃を意識することなく少しでもその機会を作ることを重視しています。

悪い言い方をしたら、「週5日しっかり仕事できる人だけ」を集めることも高い平均工賃を生み出す方法になるでしょう。ただ現実問題として、障害などのさまざまな事情でそれが困難な人もいます。うちの施設も割り切った考えになり「仕事ができる人だけ来て」にすれば平均工賃1万円も超えられるかもしれません。

でもそれって、本当に正しいのでしょうか。

仕事をしてお金を稼ぐことは大事、それは最初に言った通りです。でもどんなに障害や病気が重くても、その機会を確保することも大事なことだと思います。現状の就労継続支援B型に対する報酬構造はそういうものではなく、どれだけ稼いだだけが評価の基準になっています。

もちろんそれに対応する社会資源があれば、それに越したことはありません。

しかしそのような資源がないのなら、どこかがその機能を果たすことも必要でしょう。でも現状としてそのような地域課題に対して行政の手当はほとんどありません。なのでほぼ手弁当でやっているのが現状で、評価されない現状が長く続いている状態です。

そういえば以前働いていた施設で、こんなことがありました。

計画相談支援が本格的に開始になる時、うちの事業所は人員配置などの事情で計画相談支援の事業はやらない方向で考えていました。そんな時に市の係長がやってきて、計画相談支援事業をやってほしいとお願いがありました。ただその時に合わせて「お金は出せない」とも言われました。

金は出せないけど、事業はやって欲しいからお願いします。

いやいや・・・うちも慈善事業じゃないし、人員体制もキツキツの状態でやっているのは市もわかっているはずなのに、なんて虫のいいことを言いやがって・・・なんて思いました。結局その時は市からの委託事業も受けている事情もあり最終的にはお願いを受けたのですが、まぁ無茶なことを言っていましたね。

話はそれてしまいましたが、平均工賃に至れないには理由があります。

稼げるものなら稼ぎたい、それはどこの事業所も同じでその方が収入がもらえますから。でも現実の問題に対処するために動いている事業所も多く、そのために低い報酬に甘んじなければいけないところも多いと思います。そんな時に行政からの支援があれば、仮に報酬は低くても地域課題に対処していくための支援は続けられるのではないかと思います。

あくまでこれは、就労継続支援B型という視点での話。

他の事業にはまたその事業なりの難しさや地域課題も存在してと思います。ただやはり声を大にして言いたいのは、稼ぐことができないのにはそれなりの理由がある。だから平均工賃だけで全てを決めないでほしいですね。

資源を繋げる

今まで相談支援の仕事を3カ所でやってきました。

これまで2カ所の事業所では計画書やモニタリングをただただこなしていくということが多かったですが、今の職場ではサービスに繋げる仕事が多くなっています。

単に「サービスに繋げる」と言っても色々あります。

障害福祉サービスに繋げていくこともあれば、そうではないものもあります。その中の1つに、訪問看護に繋げることがあります。

訪問看護は障害福祉サービスではなく、医療資源。

自分が必要だから導入できる・・・というものではなく、主治医の指示があって初めて導入できるもの。精神障害の方を対象にしているうちの事業所ではすでに訪問看護を使っている人も多く、事業所によっては毎月自分のところに訪問看護の報告書を送ってくださるところもあります。

実際の導入については、こちらかの依頼と相手からの依頼の2ケース。

こちらからの依頼は、訪問看護を導入した方がいいと思うケースについてご本人と相談し、ご本人が了解したら主治医に連絡し訪問看護導入の可否を確認。導入が認められたら訪問看護事業所を探して、導入に向けて動いていきます。

一方主治医の方から訪問看護の導入を打診され導入するケースも。

その場合も一度主治医に状況を確認してから事業所を探し、導入に向けて動き出します。

今日の話は、先生から訪問看護の導入を打診されたケース。

ご本人のお母様から相談を受け、訪問看護の導入に向けて動いているものです。

導入のきっかけは、お母様が主治医に相談したこと。

以前からご本人の対応に苦慮されていたお母様。ご本人がご自宅で不穏になることも多く、不穏になると大声を出したりお母様に粗暴な行為をすることも。そういう時は頓服をご本人に飲ませ落ち着かせるとのこと。

ある日その頓服薬がなくなったため、ご本人が受診する際にお母様がご本人に頓服薬をもらってくるよう話すと、ご本人は拒否。お母様が何を言っても動かなかったため、お母様が主治医に事情を説明したところ、主治医からは訪問看護を導入することを勧められ、そこにご様子確認のために自分が電話したところお母様から相談を受け、導入に向け動き出すことに。

自分も兼ねてより粗暴な様子があることは知っていました。

一度自分がモニタリング報告書の署名をもらうためにご自宅へ訪問した際、ご本人の思い通りではなかったためか、自分と面談するためにお母様がご本人を呼びに言ったところ「うるさいなぁ！」と大声で叫ぶ状態。思わず「お母さん、無理しないでいいです」と声をかけるものの、なおもお母様がご本人を説得。その後ご本人とお会いしたけど、その時のご本人はさっきのことが何事もなかったかのように「どうも、こんにちは」と笑顔で登場。

こんな感じで、外向けの顔と身内への顔はだいぶ違うご本人。

自分からもご家族に一度訪問看護の利用を案内したけど、その時は「うちはいいから・・・」なんて話だったけど、やはり主治医からの言葉は大きいのか、お母様からは「どうやって使えばいいの？」と相談されました。

もちろん導入に向けて動きますが、その前に一度主治医に連絡して確認。

主治医からも「訪問看護はあった方がいいね」とのこと。しかしそれ以上に主治医からは「家の近くの病院の方がいいだろう」ということ。主治医としては、自宅から1時間半以上もかけて遠いクリニックまで通院するより、何かあった時にすぐ行ける地元の病院の方が、これから地域で生活していくためには必要だろう、とのこと。

いや、まさに主治医のおっしゃる通りなんです。

自宅から1時間半以上かけて、何市もまたがって通院している現状。これがご自身だけで通院しているのであればともかく、通院するきっかけを作ってもらっている状態。高齢のお母様が不自由な体で車を運転し駅まで送る状態。帰りはご自身だけで戻ってくるけど、送らないと病院に行けない様子。

ちなみにうちのB型への通所も、お迎えをしている状態。

本来は送迎なんてやってないけど、お母様の状況を考えた際にこのままにすることはできないとの判断から、特別に実施。今まで送迎をしなかった時は、年に１回通所する程度。ほとんど「引きこもり」状態なので、家から出るために月２回送迎をしています。で、自宅に帰るのは1人で帰る。病院同様、外に出れば自分では帰れる様子。

ただ「自分で出れない」ところがあるので、その状態にもかかわらず遠くのクリニックまで通院する意味を主治医も考えているのだと思います。それであれば、住み慣れた地域にある病院に通院した方が負担も少なく、お母様がいなくなった後も継続した医療を受けられると考えている様子です。

さらに主治医からは「この方は重度だからね」とのこと。

いや、ホントそうだと思います。送迎がないとうちに年１回ぐらいしか通所できないんですから。本来であれば就労継続支援B型の対象ではないです。しかしそれに代わる資源がうちの自治体にあるのか・・・と言われると、ない。ないのにサービスから切り離すのは結果的に孤立を生む可能性があるので、そのような判断からもうちへの通所を細々と続けています。

その証拠に、主治医が転院を考えるもう1つに、地域のデイケア利用も視野に入れてます。

今のクリニックは通院だけで、デイケアなどの機能はありません。しかし地元に近いところであれば通院もでき、日中活動のデイケアもある。そこに通うことが望ましいと考えている様子。デイケアのことも一度ご家族に話をしたのですが、その時は「うちの子にはまだ早い」と話されたご家族。いや、早いのではなく今使うべきものと思いましたが、そこは一歩ひきました。

ただ今回主治医にこのような考えを確認できたのは、良かったです。

これを機にご本人やご家族に主治医からも話してもらえると、少しだけ事が動くかもしれない。幸いにも主治医は話のわかる人で、自分の考えも理解していただけたので主治医との協力体制はとれそうな感じ。状況によってはご本人・ご家族と共に受診同行をしてもいいと思っています。

今社会資源としてこのご家庭に繋がっているのは、自分たちだけ。

だからいろんな資源を組み込んで支援者を増やし、さまざまな角度から助言など働きかけていくことでご家族・・・いや、お母様の介護負担を軽減しながらご本人の生活を支えていく必要があります。とてもじゃないけど、自分たちだけでこのケースを動かしていくのは、無理な話。これを機にネットワークを広げていきたいです。

７回目のGrenn Heart Project

今年もヴェルディさんのお誘いで、参加してきました。

ここでは５回目の登場になる、Green Heart  Projectです。もう内容に関しては今更書く必要もないと思うのですが・・・改めて。

Green Heart Projectは2020年から東京ヴェルディが実施している活動。

目的は「障害者の社会参加」で、ヴェルディのホームゲーム活動を通じて社会との関わりを作っていくのが目的です。

活動の軸になるのは、スポーツ教室と就労体験。

スポーツ教室はヴェルディがホームタウンで積極的に展開している「障害者スポーツ教室」の拡大版。ヴェルディのホームタウンでは定期的に障害者を対象にしたスポーツ教室を開催しており、その活動がいわばウォーミングアップ。その後の就労体験ではスタッフの一員としてホームゲームの運営をお手伝いしていくものです。

施設の中で完結してしまうと、なかなか外に視線を向けられない利用者さん。

ヴェルディのGreen Heart Projectは、施設の外に目を向けさせてもらえる大変貴重な機会です。なので、利用者さんには積極的に参加を働きかけています。

それに実際に行けば、ピッチサイドからこんなのが見れるんです。

これ、実はリリース前に見ていました。

今日から掲出だったみたいですが、なかなかピッチサイドに立って見ることはできません。そんな体験も利用者さんにしてもらいたいんです。

今回は就労体験のことを中心に。

今まで利用者さんにはスポーツエリアのお手伝いを体験してもらっていたのですが、今日は販売ブースの体験を用意してもらいました。実際には今まで販売していなかった、Green Heart ProjectのTシャツを今日だけ一般向けに販売をして、少しでも「お金を稼ぐ」ことの実体験をしてもらう、のが今回のテーマでした。

確かに、Green  HeartのTシャツは参加者だけのものでした。

しかし就労体験だから、実際に自分たちで販売をするのは良いことだと思います。値段はユニフォームに比べれば安い1500円。正直これでは儲けにならないみたいですが、でもやることが大事。なので、自分も一緒にメンバーさんと販売しました。

もちろん、販売だけではなく売り込みも。

ヴェルディのスタッフの方と一緒に無理を承知で、今日のビジターであるベガルタ仙台のサポーターさんにも売りつけに行っちゃいました。ベガルタのサポーターの皆さん、大変恐縮しました。売り込みしかしませんでしたが、実はそんな活動で売り込みをしていました。でも中にはそこまで事情を話さなかったにも関わらず買ってくれたベガルタサポーターの方もいました。本当にありがとうございます。

あと、貴婦人のヴェルディサポーターにも買っていただきました。

着物姿で、帯の後ろには「VERDY」の文字をあしらっており、いやぁ感心。そんな貴婦人をみんなで囲ってしまい、買っていただいた状態。その上、身につけてくださるとのことで・・・本当恐縮です。この方が身につけている間に就労体験の活動が終了してしまったので、個人的にご挨拶もして、今回の販売と活動の趣旨を説明。すると貴婦人も「感心あるのよ。名刺ある？」と言われ「いやぁ・・・自分、ヴェルディの人間ではないのですが・・・」と話したのですが「いいの、あなたので」とのことだったので、自分の職場の名刺を渡しました。うーん、これで良いのかなぁ・・・

ただ、個人的にはこの活動を伝えられたのは、良かったかなと思います。

多分、サポーターの方の中にはこの活動が何なのか知らない方も多いと思います。でもヴェルディがホームタウンでこれだけの活動をしているのは、本当に誇っていいことだと思います。今回のGreen Heart Projectは７回目の開催。もっと続いてほしい活動だけど、ここまで続けてもらえるのは本当に嬉しいこと。だからこそ、多くの人にこの活動を知ってほしいのです。それはヴェルディのサポーターだけでなく、他のクラブのサポーターにも。

そして、この方も今回来ていただきました。

ハイ、北澤さんです。今回もありがとうございます。

北澤さんがこの活動に参加するのは、３回目とのこと。自分たちは７回目なので・・・まだまだですね。北澤さん、これからもよろしくお願いします！

あ、試合のことですが・・・触れるのは、やめましょう。

それにしても、ホームゲームでのGreen Heart  Projectは今回で５回目だけど、戦績は5戦1勝3敗1分け。うーん、自分たちが来ない方がいいのかなぁ・・・とちょっと感じてしまいます。

【追記】

今回も「Green Heart Project」の様子が公開されていました。今回は・・・あれ、なぜか俺もずいぶん映っているなぁ。そんなに目立たなくてもいいんだけど・・・(笑)

減薬第２弾

今日は精神科の受診日。

ここ最近は落ち着いているので、月１回の受診です。時間も短時間で、近況を報告している感じ。じっくりと相談事をすることもあまりありません。

そして先生から「じゃそろそろ、減薬しましょう！」の話。

前回の受診の時も「少し落ち着いたら、また減薬しましょう」と予告をされていたので、いよいよそれを実行に移したわけです。

「落ち着いたら」という話は、母親の手術があったから。

手術といっても、今回は白内障の手術。両目とも行ったので、先生もそれが終わってから減薬をスタートするつもりでいました。で、先日手術が終わりそのことも先生に報告。今日、減薬スタートとなったわけです。

減薬自体はもうやっており、前回はトリプタノールをなくしました。

そして今回減薬に取り掛かるのは、パキシル。いよいよ、自分の本丸の病気に対してです。

そもそも自分が精神科にかかるきっかけになったのは、パニック障害。

てんかんとの鑑別のために今の病院に行き、そこで「てんかんではなく、パニック発作」と診断。そこから治療で様々な薬を使いながら、パニック障害の治療における標準治療薬のパキシルを使っているわけです。

先生からも「パキシルとワイパックスだと、どっちがいい？」と聞かれました。

自分は結構即答で「パキシルのほうがいいです」と答えていました。やはり不安に襲われたときに効くワイパックスは、まだ残したい。それならパキシルから減らすというのが自分の考えでした。

そんなわけで、今「朝-昼-晩」で飲んでいるうちの「昼」を減らすことに。

朝と晩は飲む量を変えず、昼に関しては今まで飲んでいる量の半分にして減薬を開始。いやぁ、正直怖いです。だって、本丸の薬を減らすのですからね。

今までのトリプタノールは、どちらかというと補助的な薬。

もちろん薬を無くすことには不安だったけど、それでもまだ軸になる薬（パキシル・ワイパック）は飲んでいたので完全になくなるわけではありませんでした。

しかし今回は完全に軸になる薬の減薬。

たしかに体調が落ち着いてきているのは事実で、稀に発作が起きそうになったりすることもあるけど、それでも一番ひどかった時に比べれば今は全然良いほう。以前にも書いたと思うけど、ＱＯＬの向上を考えれば薬をなすしていくのは1つであり、先生としても減薬はＱＯＬの向上につながるものと考えての判断だと思っています。

と言っても、まだ完全になくなるわけでありません。

今回は１日３回飲んでいる中の１回の薬の量を減らすだけのこと。きっとこれを少しずつ段階を踏みながらやっていくと思うので、時間をかけながら無くしていくと思います。トリプタノールの時も時間をかけながら無くしていったので、今回も同じようにやっていくのだと思っています。

まぁ怖い・不安があるのは当然だと思います。

特に何もなければ何も変えなければいいのだし、変えなければ今の状態を維持できると思います。でも服薬しなくても安定した生活を送れるのであれば、やはり飲まないに越したことはない。そこが「ＱＯＬの向上」なんだと思っています。

前にも書いたかもしれませんが、自己判断の減薬は厳禁です。

薬は先生の判断のもとで行い、先生の指示に従って行うものです。素人判断で行うのは大変危険な行為で、場合によっては病状の悪化にもつながります。薬のことはちゃんと先生と相談しながらやっていくことですので、しっかりと先生と相談しながら行って下さい。

「支援」をするってこと

昨日・今日と、ある利用者さんの対応に考えていました。

その利用者さんは直接自分の担当ではありませんが、気になる利用者さんの1人でもあります。

この利用者さんは統合失調症なのですが、ここ最近は幻聴に悩まされている状態。

主治医からも「幻聴が消えることはありません」と言われており、なかなか病状の重い利用者さんであります。それでも何とか頑張ってきたのですがここ最近の様子を見ると、この利用者さんにどこまで求めていくかを考えてしまいます。

うちの施設の作業でカレーショップをやっているのはすでに書いている通り。

自分が入職した時もそれなりにこの利用者さんも頑張っていたけど、当時に比べると集中できる時間が明らかに短くなっています。カレーショップだけでなく、作業全体に対してもご本人自身の取り組みが後退気味になっています。

特に昨日は、ずっと幻聴に苛まれている状態。

作業に入っても常に幻聴相手に声をあげており、時々で職員が声をかけて幻聴の世界から切り離そうとしていました。自分もあえて「〇〇さん、しっかりやるよ！」と声をかけるものの、この日は周りの声がほとんど耳に入らない状態でした。

今日は軽体操のプログラムだったけど、それにも参加せず。

軽体操の参加は個別支援計画にも盛り込まれた内容で、これはご本人も同意して盛り込んだもの。最初はご本人も納得して参加していたけど、徐々に参加への意欲も低下。ここ最近は「行く」「行かない」の綱引き状態。なので「軽体操、やらなくてもいいから、行くだけ行こう。行って何もしなくていいから」と言って誘い出すこともしていました。行けば行ったで参加して「楽しかったです！」と話すのですが・・・そこまでがなかなか難しくなっている状態。

なので、軽体操のある日は前々からご本人に動機づけをすることに。

それでも直前になって「やっぱりやめます」と言うことがほとんど。でも今日は本当に抵抗して、結局参加せずに帰ってしまいました。

この利用者さん、ここには書けないこともたくさんあります。

それだけ色々と事欠かない利用者さんではあるのですが、自分がこの職場に来てご本人を見ているだけでも、退行しているようにも感じています。踏ん張りがきかない、自分の思い通りに進めたくなる、楽な方に流れる・・・今までならできていたようなことが、ちょっと難しくなってきてるようにも感じています。

昨日・今日とこの利用者さんを見て、果たしてどんな支援がいいのか考えています。

今までは作業に頑張って参加する、決められた予定はきちんと参加するなど、比較的規律を重んじた傾向の支援だったように思います。ただここに来て、この支援の方向性が今のこの利用者さんに向いているのか、悩んでいます。

「本人の意思」と言うことを考えれば、その通りにするのも1つです。

プログラムに参加したくなければ参加しない選択もあります。作業に参加したくなければ参加しない選択もあります。うちの施設ではそのような選択を尊重していますが、時として「支援」として意思に反して物事に取り組むことを支えることもあります。それは施設としては当然のことであり、何でも自由にしていたら支援の意味がありませんし、施設の存在意義が問われます。

かといって強く抵抗しているにも関わらず支援を継続するのは、いかに？

あまりに抵抗していると「ここまでやる必要があるのか」とも感じてしまう部分があり、非常に悩ましいです。何もしないのも違うし、本人の好きな意思に任せっきりも違う。何が正しいのか、考えてしまいます。

相手が子どもであればまた違うのかもしれませんが、相手は大人です。

大人相手に何でもかんでも「言われた通りにしろ」と言うのはなんか違うなぁ・・・と思いながら、何もしないのは支援の放棄でもあり・・・どこで釣り合いを取るのかが非常に難しいです。

当然ながら障害者の支援施設なので、障害特性を理解した支援が必要です。

なのである程度の意思決定ができる人であればその意思を尊重するのは当然です。一方意思決定が難しい場合はある程度の道筋を作ることが必要です。しかし意思決定が難しくても「意思がない」ことではないので、選択する権利はあります。

重要なのは、ご本人に何を求めるのか。

病状の難しさがあるが故に支援が必要であれば、ある程度の配慮をした上で本人の意思とは違っても引っ張っていく必要もあると思います。一方で現状として本人に強く求めない内容があれば、その点については寛容に対応していくことも必要だと思います。

間違ってはいけないのが、「本人が嫌がるから、やらない」と言うこと。

仮に本人が嫌であっても、支援をしていく上でどうしても必要不可欠なことであれば、時として意思に反して支援する必要もあると思います。じゃその判断はどうするのか・・・それを考えるのが、ケース会議だと思います。その人の支援に関わる人が、その人が社会で生活していくために必要なことは何かを考え、そのために何をするべきかを考え支援の方向性を決めていくことで、その人の支援内容が決まっていくと思います。

支援をするって、やっぱり難しい。

正直自分でもすぐに正解は出せませんし、何が正解かもわかりません。1人では考えられない・決められないことがあるからチーム支援が必要なのだと思います。同職種で支援することもあれば、他職種を交えての支援もあります。支援がうまく行かないこともありますが、それも含めて支援。支援は試行錯誤の繰り返しです。

恥ずかしいこと以上に

今日の出来事。

とあるグループホームから電話があり、利用希望の相談。以下、簡単なやり取り。

自分：はい、〇〇（うちの施設名）です。

相手：すみません、××にあるグループホームの職員ですが・・・（その後、何を言っているか聞き取れない状態。ただうちの施設を利用できるかの相談であることは理解。）で、そちらで職員を募集していますか？

自分：職員・・・ですか？ここで働く人ですか？それとも利用される方ですか？

相手：職員・・・？（何やら考えている様子）

自分：利用者、メンバーの募集ですか？

相手：・・・あ、メンバーです。

自分：そうですか。今在籍者が多くなっているので受け入れは止めている状態ですが、どんな障害ですか？

相手：障害・・・はい・・・（何となく理解できていない状態）

自分：障害種別は精神ですか？

相手：あ、はい・・・（何やら書類をめくっている様子）精神障害と知的障害です。

自分：知的障害があるんですね。程度はどのくらいですか？

相手：程度・・・はい・・・（また考えている様子）

自分：（あまりに答えられない状態に）もしよろしければ、その方のことを詳しくご存知の方からご連絡をいただいた方が良いと思うのですが・・・

相手：私、新人なんですが任されたので。

自分：そうですか。知的の程度はどのくらいですか？

相手：知的の程度・・・（また何か何か調べている様子）

自分：手帳の等級はどのくらいですか？

相手：等級・・・1級です。

自分：1級ですか？1級だと難しいですね。

相手：そうですか、わかりました。

このやり取りを見て、色々と思う方もいると思います。

正直、今まで受付対応をしていて一番稚拙な内容でした。当然ですが、自分がわかって対応をしていた部分もあります。

例えば、一番最後の「1級」という話。

多分、精神の手帳が1級なんだと思います。でもこちらが確認してるのは知的の手帳の等級。東京都の場合、知的障害者の手帳（愛の手帳、制度的には療育手帳）の等級は「〜度」で表しており、1度が最重度で極めて重い状態。逆に一番軽いのが4度。知的の手帳と聞いているにもかかわらず「1級」と答えているので、電話をかけている職員自身が理解していないと判断しました。

こっちが聞いていないのに「新人なんです」って言っていました。

でもそんなことはこちらからしたら「だから、何？」で、新人だろうと関係ないです。紹介したい人のことをわかっている人が問い合わせをするべきです。「任された」と言うのであれば、任されたなりに目的を達成しなければいけませんが、それすらできていません。

で、一番引っ掛かっているのが、最初のあいさつ。

「××にあるグループホーム」と、グループホームのある市区町村こそ伝えたものの、グループホームの名称や自分の名前すら名乗らない状態。その後に「新人」と言ったので、電話をするときのマナーが教育されていないのか常識がないのかと理解しました。こんなやり取りでは、話にならないですよね。

まぁこの人はとても恥ずかしい思いをしたと思います。

いや、本人は自分が恥ずかしいことをしたことすら理解していないでしょう。一瞬説教でもするかと考えましたが、それをすることすら勿体無いと感じてしまいました。恥ずかしい思いをしたことは、きっと後々理解するかもしれません。

ただ、恥ずかしい思い以上に、大きな失敗をしたのも事実です。

今日みたいな電話の仕方を他の施設に対しても行っているのであれば、B型を希望している利用者さんがB型に繋がるのはかなり難しいと思います。理由は簡単、その人のことが何もわからないから。

だって「わからない人」が連絡をしているのですが、わかるはずがありません。

自分もこの電話で理解できたのは、精神と知的の障害を持っているということだけ。それ以上の情報を聞かなかったこともありますが、聞かれてから色々と調べている状態なので、多分電話している本人も利用者さんの基本的なことを理解していないのでしょう。

自分が「詳しくご存知の方から」と言ったのも、情報を得るため。

ちゃんとわかっている人から聞いたほうが利用を希望している人の人物像をイメージし、うちの施設を利用できる可能性があるかを考えることができます。しかし「任されているから」と言って話を続けながら、結局その人のことを何も答えられないのであれば、考える材料がないので何の判断もできません。

このことは、利用者さんの利益を失っとのと同じことです。

もしちゃんと利用者さんのことを理解した上で説明することができていれば、まだ利用について検討の余地があったかもしれません。でもそれができないと俎上にすら上がりません。もっといえば、インテークとしてすら受けられません。少しでも伝えられる情報があれば、さらにその上（施設長）に繋ぐことができます。でも情報がないと繋ぐことができません。

利用者さん本人からの相談なら、また話は違います。

しかし相手は支援者ですから、プロとしてそれなりの準備をしてから相談してほしい。今回の電話では準備できていないことが明白で、基本的な情報ですらすぐに答えられない状態。支援者からの相談であればこれくらいのことを聞かれるのは当然であり、それができないのはアウトです。

もっとも、そんな大事なことを任せた方も問題です。

職員の能力をどのようの判断して任せたのかはわかりませんが、任せる以上は交渉ができるだけの力があるかをわかった上で任せないといけません。「経験することも勉強」と言うのもわかりますが、これはあまりにもお粗末です。だって、利用者さんの利益を害しているのですから。経験させるのは構いませんが、利用者さんの利益を害するようなことはやってはいけません。この結果で一番困るのは、利用者さんなのですから。

それとも・・・悪い言い方だけど、その程度の施設なのかな。

ちゃんとした施設なら、施設名や所属、名前を最初に言うのは当然のこと。それすらできないのは、施設の問題なのかな。個人の問題として片付けるには、どうなんでしょうね。新人だから許されることじゃないと思いますし、ならちゃんと教育することですし。個人と施設、両方の問題かな。

#今年のゴールデンウィークは

コロナにやられました・・・

よって、お出かけどころではありません。

様子がおかしくなってきたのは、先週の水曜日。

朝は熱もなく、仕事もいつも通り。何となく体の動きが重いなぁ・・・くらいに感じながら前回のブログを書いていたけど、自宅に戻ってから何となく変な感じに。熱を測ってみると、３７．２℃。用心と思い早めに就寝。

そして翌日・・・のどが痛い。声が出ない。

熱を測ると、３８．２℃。あ～、これじゃ仕事はアウトだ。施設長に電話し、病院に行くことを連絡。ただかかりつけの病院は休診日であったため、発熱を診てくれる近くの病院を探し、受診することに。

検査はコロナのほか、インフルエンザと溶連菌も検査することに。

しばらくするとレントゲン室に呼ばれ、先生から「コロナ陽性でしたので肺のレントゲンも撮りますね」とさらっと告知。ただの風邪であることを願っていましたが・・・まぁ昨今の状態を考えれば、そんなわけにはいかないですよね。

コロナ陽性確定により、仕事は１週間お休み。

さらに自分の場合は重症化リスク該当者として保健所に届け出が出されることに。ゴールデンウィークはそれなりに仕事もあったので、今回の陽性はかなりの痛手。でも、感染を広めるわけにはいかないので仕方がないです。

その後保健所からも連絡があり、１週間の健康観察が行われることに。

毎日保健所から連絡が来て、その日の体温やSPO2（酸素飽和度）の値の確認を受けました。

そんな風に１週間を過ごし、今日が療養解除。

ただし自主的な行動自粛はしてくださいとのことで、結局ゴールデンウィークは自宅軟禁状態です。もっと言えば、母親にも家庭内感染させてしまいましたので、余計に外に出ることはできません。

ただ・・・２類から５類に変わる前で良かったのか、悪かったのか。

最初の医療費こそはかかったものの、コロナ陽性が確定してからの薬は無料。その後席症状が不安であったためもう一度電話したら、その分の電話診療と追加の薬も無料。これ、ゴールデンウィーク後だったら多分全部自己負担が発生していると思うから、変わる前に感染したのは滑り込みセーフだったのかな。

いや、そんな滑り込みはしたくないです。

確かに重症化することなく軽症で済みましたが、やっぱりコロナには感染したくないですね。

優しい支援

今日はカレーショップの営業日。

営業終了後、現在精神科病院から一時退院をしている利用者さんを入院先に送り届けてきました。利用者さんには「基本的には自分で戻ることが前提ね」と話していましたが、今日の天気など諸々の事情を考慮し送迎することに。

正直今の職場に来て、この施設の支援は優しいなぁ・・・と感じています。

自分自身も送迎した利用者さんに「今度は○○日に迎えに来るね」と言って戻る状態。まぁこれもいわゆる「諸々の事情」っていうやつなんですけど。

施設の支援って色々あると思いますが、ここまで痒い所に手が届く支援はないかな。

施設によっては「就労面以外の支援は一切しません」というところもあると思うし、そういう人から見たらうちの支援は「やりすぎ」とか「甘い」とかいう人もいるかもしれません。

実際のところ、何か突発的なことがあれば送迎対応をするうちの施設。

すでに退所した利用者さんの相談も乗るのがうちの施設。退所した利用者さんが居場所として来ることを認めているうちの施設。行政手続きや生活面の支援が必要であれば支援するのがうちの施設。とにかく、その人にとって必要と判断すればどんなことでも支援するのがうちのやり方です。

相談支援の立場である自分も、結構色んなことをしています。

コロナワクチン接種の同行支援もしましたし、ケータイの契約手続きにも同席しました。買い物の同行もしましたし、住民票や戸籍謄本などを一緒に取りに行く支援もしました。引っ越しの手伝いもしましたし、今の職場ではないですが自宅の漬物樽に大量に溜め込んだ小銭の預入支援もしました。その時は小銭が汚れていたので1枚1枚丁寧に綺麗に拭き取ることも。ホント、色んなことをしています。

まぁ相談支援という立場であれば相談の範疇外をすることもあるでしょう。

でも就労継続支援B型としてここまでやる支援は、あまりないかもしれません。特にここ近年の就労継続支援B型は働いていることを評価する報酬体系になっているので、生活面のことはほとんど重きを置かれていません。

以前にも話したことがありますが、障害者の生活支援って、結構抜けています。

障害福祉サービスの中には「居宅介護」というのがあり、そこで家事の支援や行政などの手続き・病院受診などの支援が提供されますが、当然ながら誰でも使えるものではありません。なので、こう言ったところからこぼれてしまう人が出てくるのも事実です。

また「即応性」という点で劣る部分もあります。

俗にいう「ヘルパーさん」をお願いするためには事前に手配する必要があります。相談支援事業所が仲介する場合もあれば、自分で手配する人もいます。しかし突発的に「支援が欲しい」となった時、なかなかその対応をする事業所はほとんど有りません。「突発的」な内容も支援者から見たら大したことがないこともありますが、当事者としては結構大きな問題なんですよね。

となった時、普段から通所しているところがあれば、そこが支援することも。

うちの施設なんか、まさにその典型です。受診同行なんかもよくある話で、ヘルパーさんとの関係構築が難しいために、普段から関係ができているうちのの職員で行うこともあります。当然ですが、それに対する報酬はありません。事業所によっては「法外のサービス」として有償で実施するところもありますが、生活保護を受給するような人からお金を取るのは、結構忍びないことですよね。

もちろん割り切ってしまえば、それでいいのだと思います。

ただ福祉の専門職である自分たちが完全にドライに割り切ってできるものなのか・・・と考えると、自分はなかなか割り切れない部分があります。ましてや社会福祉士・精神保健福祉士という国家資格を持ちながら困っている人の支援から視線を外すことは・・・ソーシャルワーカーとしてもなかなかできない決断です。

「優柔不断だ」と言われてしまえば、それまでなのですが・・・

これも以前書いたことがありますが、困っている人がいれば支援します。

相談支援なんかはまさにその中核にある存在で、あらゆるサービスを使っても網の目から溢れる人がいれば、そこを何とかしていくのが相談支援の役割です。直接的な支援を行うこともあれば、外部に対して働きかけを行なって資源の構築に向けた動きをすることもあります。

ただ、そういう支援に限って、お金にならないんです。

例え福祉といえども、赤字になるような事業には手が出せません。相談支援事業が進まないのもそこであり、真面目に計画相談支援を行えば赤字になるのは見えていること。だから事業所が増えないし、国も骨抜きの報酬体系を維持することになっていると思います。（もちろんうちの相談支援事業も、単独事業で見たら赤字です。）

就労継続支援B型であれば、就労以外の評価はほぼありません。

基本の報酬は「前年度の月額平均支払工賃額」で決まるので工賃が安い事業所は報酬が低いですし、工賃が高い事業所は報酬が多く入ります。ただそのことと生活支援は決してイコールではないと思います。個人的な肌感覚では、工賃の低い事業所ほど生活支援に力をいれ、工賃の高い事業所ほど作業や仕事に力を入れているのではないかと感じています。

工賃の高さ・低さは障害種別や障害の軽重にもよるので、決して一概には言い切れません。

ただ自分が今まで相談支援専門員として色んな事業所を見てきた中で、その傾向が比較的強いのかなと感じています。でも生活支援は必要なものであり、仕事だけでなく生活面も安定してこその就労であり、就労と生活は車の両輪に当たるものではないかと思います。片輪がなければ安定した走行はできません。車輪が両方あって初めて前に進めるものと思います。

こういった内容については、賛否両論あると思います。

ただ全ての就労支援事業所が就労だけに特化した支援を行なっていては、間違いなく網の目から溢れる人は出てきます。そう言った意味でも、うちみたいな事業所の必要性もあると思います。でも「経営していく」ことも大事なので、そのバランスをどのようにとっていくかも大切だと思います。

国に対して声を大にして言いたいこと。

障害福祉サービスやその従事者の必要性を感じているのであれば、異次元の報酬改定をお願いしたいです！

優先すべくは、何か？

今月の計画相談業務は、とりあえずひと段落。

一方でゴールデンウイーク関係でややバタバタの状態。

そんな中、先週今週ちょっと自分の中で考えているのは、1日レク。

これまでコロナの影響でさまざまなレクレーションが制限されてきた中で、なんとかして利用者さんの楽しみを作ろうと思い、やや突貫ですがありますが連休前に1日レクを企画しました。

突貫といっても、やるかやらないかは意識はしていました。

ただ他の職員からはなかなか声が上がらない状態で、なんとなく痺れを切らせた自分が声を出した形に。

もちろん言い出しっぺである以上、案は考えていました。

そもそも今年度の予算を検討する段階で自分はレクが実施できるよう予算要求はしていました。なのでそれを実施するのも役割だと思っており、いろんな案を考えていました。

その中で最終的に2つの案を利用者さんに提示して意見を募ることに。

ただ・・・自分の中で釈然としない思いがいくつか溢れていました。

1つは、提示内容を変えること。

色々と意見や参加意思を確認していく中で、提示した内容を実施できるかどうか疑問に感じることに。もちろん職員会議で協議した上で出したものだけど、参加する利用者さんの顔ぶれや思いを聞くと、果たしてこのまま実施して良いのかという疑問が出てきていました。

それに付随した2つ目の思いは、職員の温度差。

自分がやる気溢れている・・・というわけじゃないけど、「やる」と決まったらやろうとう考えるのが自分。やる以上は一緒に楽しむことを考えるけど、どうも他の職員の温度差を感じる状態。職員間で協議して実施することを決めたけど「引率します」といってくれる職員がいない。いつも一緒に運営を考えながら仕事をしている同僚は自分と同じ考えなので手を挙げてくれていますが、他の職員からは自主的な手が上がらない状態。もちろん期限のある個々の仕事があるのはわかっているけど、現状をわかっていながら積極的な手が挙がらない現状には、釈然としません。

さらに付随した3つ目は、変わらない現状。

このままの実施は難しい、もしここで職員が手を挙げてくれれば多少は解決するけど、手が挙がらない。じゃ内容の変更を検討しようとすると他の職員からは「決めたことが変わるのは・・・」の声。

うーん、それじゃどうすればいいの？

いや、前提条件が変わってしまうことはよくない。十分にわかっています。

全体で議論して決まったことを変えてしまうので、極論を言えば裁判の判決を覆すくらいのこと。だからそれはできればしたくないけど、総合的に考えたら見直しの必要性も考える。協議して骨子を作ったけど、実施者が負担に感じることを実施するのはどうなのか・・・そんなモヤモヤ感が今週はずっと頭の中にありました。

最終的には、施設長の意見で内容の変更。

ただ自分も、施設長に根回しをしていました。今置かれている現状や肌感覚での職員の反応、利用者さんの声・・・あらゆることを施設長に話しながら、自分も「モヤモヤしています」と本音を打ち明けました。そんな思いを施設長も汲んでくれたのかもしれません。

もちろん内容を変更せずにできるものなら実施したいです。

そこで誰か職員が「私、行きますよ！」って言ってくれればきっと解決したと思うのですが、それはなかったですね。それがなければ、やっぱり変更はやむをえないのかもしれません。

ただ施設長が変更を認めるとは、正直思っていませんでした。

そのことを同僚の職員に話すと「やりやすさを優先してくれたんじゃないですか」とのこと。確かに、実際にイベントを実施するのが携わる現場の職員。利用者さんの意向や思いを尊重したいのは当然だけど、それができなければ意味のないこと。優先すべきことを判断した結果が、これだったのだと思います。

でも今回の目的の変更はありません。変わるのは、手段だけ。

手段を変えて当初の目的を達成するので、その辺は許してもらえるかな。

今の立場、やっぱり難しいなぁ・・・

色んな人の意見を聞きながら、どう釣り合いを取っていくか。中間管理職ではないけど、やっていることはそんなこと。課長だった時のようなストレスこそはないけど、施設運営の難しさを感じます。それを今まで一人で担ってきた施設長、大変だっただろうなぁ。もっと施設長をサポートしないと。