チャリンコ医者の診療録 -10ページ目

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07Jun
- 医者の見かけ
  　20代女性風邪症状の問診をしていると、当院受診前に他の先生の治療を受けていたとのこと。「この前行った所はびっくりしたわ！メチャ年寄りの医者が出て来て、薬もらったけど全然効かんかったし・・・・・・」例によって言葉の悪い若者であった。　60代女性「先生に紹介してもらった××病院へ行ってきました。診てくれた先生はまだ若い先生で頼りなかったわ！」　60代女性「この前紹介してもらった△△病院行ってきました。若い女医さんで頼りなかった　　　わ！」患者さんは「見かけ」でかなり医者を評価している。仕方ないか？
03May
- 「わからない」、「治らない」症状と各科たらい回しの逃避現象
  70代女性　A病院の整形外科に腰部脊柱管狭窄症でお世話になっている。当院には病院指示の注射に週1回通っている。○月○日　「先生、最近フワフワすることが多く心配なんですが、何科に行ったらいいです　　　か？」　A病院は総合病院なので、とりあえず現在通院中の整形外科の先生に同病院内　　の他科を紹介してもらったらいいよと伝えた。○月×日　「整形外科の先生はかかりつけの先生に予約してもらいなさいと言うんです　　　　　が・・・」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　仕方なく、改めて同病院の耳鼻科を紹介予約した。相変わらず院内紹介はしてく　　れず、かかりつけ医がしなければならない。○月△日　「今日、耳鼻科へ行ったんですが、異常ないから脳外科を紹介してもらいなさい　　　と言われました」　仕方なく、改めて同病院の脳外科を紹介予約した。○月□日　「今日、脳外科へ行ったんですが、異常ないから、かかりつけの先生にめまい止　　めを処方してもらいなさいと言われました」一週間後　「先生、薬飲んでも治りません！どうにかして下さい」　私の考えではこのめまいは耳鼻科領域と本人の不安感の相乗によって助長され　ているのではと愚考した。その後も内服剤の効果は少なく、不安感を取り除く説明を何度も繰り返した。一か月後　「先生、何か悪い病気でもあるのでしょうか？治りません！！　もう一回耳鼻科　　　へ行ってみますわ」それから一週間後　「耳鼻科の先生は原因がわからんから、かかりつけの先生に薬出してもらって様　　子みなさいと言うんですよ！」結局、患者さんは約3ヶ月して「治らない」けど、訴えることはしなくなった。私もあえて「どうですか？」と質問しないことにして、「めまい」話は避けた日々が続いている。たかが「フラフラ感」と言っても患者さんは苦しんでいる。各専門医は「異常ない」からと言って、終わりにしてほしくない。それなりの患者さんが納得する説明をしてほしのだが・・・・・。
30Mar
- 医者のランク　　ー勤務医と開業医の格差ー
  世間の認識は「開業医＝楽して儲けようとする医者すなわち商売医」。「勤務医＝過剰労働をさせられている、かわいそうなボランティア医」。○月○日　「先生、お客さん多いなあ。医者も人気商売やもんねえ。先生、人気あるよ！」　「医者は商売人と違うよ！」とマジキレの私。　○月○日　「担当の△△先生は夜中も診に来てくれましたし、いい先生でしたわ。ほんま　　しんどい仕事なんやねえ、病院の先生は」と、紹介先の病院から退院して来た　　患者さん。　「へえ、良かったねえ」とひねくれている紹介元の私。○月○日　「先生、今度の正月休み長いでんなあ。海外旅行でっか？ええなあ」　「ほんんまに体を休めるだけですよ！」と声を荒げる私。数年前の某新聞の記事　「患者さんのアンケートによると開業医は決まった時間に閉じて、その後の時間　　帯は知らん顔しているので困るそうです。特に都会のビル診療所は医師の自　　　宅が別なので困るそうです。・・・・・・・・・」日本の医療の8割は我々開業医が担っていると確信している私には辛いことです。
16Mar
- 腫瘍マーカーの有用性
  最近、血液検査項目も覚えきれないほどの数となっている。その中で「腫瘍マーカー」の実施については、いつもどこまでしようかと迷う。数年前、医者同士で激論になったことがあった。　　　A医師　「患者さんの負担のことも考慮すると、何でもかんでもするのは躊躇　　　　　　　　　　　　するね。まして保険診療で根拠もなしにしまくるのはアカンで」　　　B医師　「けど、そのマーカーをしたおかげで早期にガンが発見され、命の恩　　　　　　　　　　　　人になったことがあるよ」　　　C医師　「患者さんが慢性疾患の定期検査の時に『ついでにガンのも入れて　　　　　　　　　　　　やって下さい』と言うので、ついしてしまうわ」　　　A医師　「そんなに言うのやったら、それだけは実費でもらうべきやろ！保険請　　　　　　　　　　　求したらアカンで」○月○日　　　70歳男性　　　　「先生、風邪ひいてから咳が出るわ。ついでに長いこと血の検査　　　　　してへんから、しとってや！」　　　　　　　　　ほんまは根拠はないが、「CEA」を実施項目に入れた。保険でやるべきではな　　　　いかもしれないと思いつつ。　　　数日後、結果が来た。その数値は　「2880！」　（基準値5以下）　　　某病院に紹介したところ、「進行胃ガン」と診断された。食欲も普通で、何も自　　　覚症状は無かった。今後、「腫瘍マーカー」はどうしようか？
08Feb
- インフルエンザ＆ノロ騒動記
  今シーズンもインフルエンザとノロウイルス騒ぎでクリニックは大騒動毎度のことながら、何でこんなに混乱してしまうのだ　　１．２０代　会社員　男性　　　　　　「上司からインフルエンザかどうか調べてもらえと言われて来ました」　　　　　　「それで、いつからどんな症状ですか？」　　　　　　「いや、元気ですが・・・」　　　　　　「はあ？」　　　　会社の上司はだれかが罹ったら蔓延して大変なので、前もって健診？のよう　　　　　な感覚で受診させるみたいですね。　　２．２０代　コンビニ店員　男性　　　　　　「ノロかどうか調べて下さい」　　　　　　「下痢や嘔吐でもしているんですか？」　　　　　　「今はどうもないですが、仕事がらきちんと調べておこうと思って・・・」　　　　　各地でノロウイルスの集団発生があり、食品関係の人は特に過剰な心配を　　　　　しているようです。最近の受診者の中に微熱ないしは平熱であるが、やたらと上気道炎症状が長引くパターンがある。こちらも半信半疑になり、説得してインフルエンザ検査を受けてもらうことにしている。　　３．３０代　銀行員　女性　　　　　　「のど痛と咳が続いて、微熱もあるんですが、薬お願いします」　　　　　　「最近、平熱に近い人でインフルエンザの人がいるので、検査しても　　　　　　　いいですか？」　　　　　　「えーっ鼻に綿棒入れるやつですか？ワクチンもしてるし、過去に　　　　　　　罹ったこともないですから」と拒否姿勢。　　　　　　何とか説得して検査実施。内心は陰性だったら、どう言い訳しようかなあ　　　　　　とビビりつつ勝負10分ほど待機。恐る恐る反応を見るとＢ型陽性　　　　　　　　　　　　　『ああ、よかった』と安堵する。　　　４．４０代　会社員　男性　　　　　　　「息子が受験なんですよ。インフルエンザだったら大変なので検査　　　　　　　　してくれますか？」　　　　　　　「何か自覚症状はありますか？」　　　　　　　「今は何もないですが・・」　　　　　　まだ様子みたらどうですかと説得したが、結局お父さんの心配解消の　　　　　　ために実施す。もちろん陰性であったが、「良かった」と喜んで帰った　　　　　　受験生のお父さんを見ると、『これも医療の一つかなあ』と自分を納得　　　　　　させた。今シーズンもドラマは継続中である。
23Dec
- 認知症の有無
  当地で開業して14年が過ぎた。患者さんも高齢化し、それに伴う新たな問題が加わるのは仕方ない。最近、特に「認知症」の存在有無を注意深く観察しなければならないことが重要であることを再認識させられた。72才女性Aさん　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月1回きちんと受診し、安心できる患者さんの典型であった。生活療法は毎回しつこく指導し、理解してくれていると思っていた。内服剤の併用で、血糖などの数値も安定。ところが最近数か月の糖尿病のコントロールが急に不良になった。　「薬もきちんと飲んでますよ！そんなに悪いんですか？」とAさん。かなりいろいろな薬を併用しているので、飲みまちがいがないか心配になった。　「今度、家にある薬を全部ここへ持って来てください」とお願いした。数日後、残っている薬を持参してくれた。一つ一つの薬袋から全てを取り出した。そうすると見事に血糖降下剤のみが1ヶ月分以上あるではないか！その後、専門医に紹介したところ、立派な「認知症」と診断された。80才女性Bさん　「今日はこの薬とこの薬はいりません。他はいつも通りください」いつもメモ用紙を見せてくれるBさん。しっかりしていると思っていた。ところが最近調剤薬局から毎回訂正の電話が入るようになった。　「Bさんが先生にいると言ったのに、何で×××（薬剤名）をくれないのと言って　　いますが、どうしましょうか？」と薬剤師。おかしいなあと思いつつ訂正に応じていた。数か月後、息子さんのお嫁さんが来院。　「先生、義母が最近おかしいんですが」と。その後、専門医に紹介したところ、立派な「認知症」と診断された。　
10Nov
- やっぱりレベルが低いと思われている？
  ○月○日　70代の男性を風邪症状と判断しながらフォローしていた。　「先生、痰が切れにくいし咳も止まりまへん。もう薬もろうてから10日になるけど」　「ああそうですか、じゃあ長引いてるので念のためレントゲンを撮っときましょう」　「いいですわ、家内も心配してるし、××病院に行くことにしました。紹介状を書　　　いて下さい」過去にもこの問答は何回も経験しているが、開業医のレントゲンではダメなんですね。いつも抵抗せずに、「ああいいですよ！」と即答する自分が情けない。
29Sep
- テープ剤の誤解
  治療薬の中で湿布剤以外でも貼り薬（テープ剤）は最近種類が多くなっている。○月○日　普段は他の先生に診てもらっているおばあちゃんが風邪症状で受診した。　狭心症などの持病があるとのこと。　「じゃあ、胸を出して下さい」と私が聴診しようとした。そこで見たものは　胸のど真ん中に4～5枚重ねて貼ってある△△テープ（ニトログリセリン剤）であ　　　　　った。一般的な使用方法は1日1枚であり、その後新しいのに貼りかえるのが普　通である。　「重ねて貼ったら、よう効きますわ」と。　このおばあちゃんは今後何枚重ねるつもりなのだろうか？
14Sep
- 院外処方の盲点
  一時期「医薬分業」が推進され、地域差はあるが、経営上からも院内処方から院外処方（患者さんが調剤薬局に薬をもらいに行く）に切り替えた開業医も多い。当院も９割は院外である。最初は患者さんからの不満を聞かされたこともあるが、今では当たり前となり、患者さんからの文句もない。○月○日　２０代の男性　　　「先生、あれから熱も下がらんし、のどもまだ痛いわ。どうして？」　数日前に抗生剤入り点滴をして帰宅した。処方も５日分書いた。以前から医者に対　しての話し方はやや批判的でマイナス口調の患者さんである。　　　「食事も水分もしっかりとって休んでたよね？薬もちゃんと飲んでたよね？」　　　「薬はもらわんかった」　　　「えー、飲んでないの？何で？」　　　「・・・・・・・・・・」　こちらとしては内服と安静でとっくに治っているだろうと思っていた。処方日から５日　も経っているので、処方箋は期限切れ。今回は必ず薬局に寄ってもらうようにと説　得し再発行した。　２０分後に薬局から電話あり。　　　「先生、△と×の薬はいらんそうですが、いいですか？」と薬剤師。　全部ではなく、重要な薬はもらってくれたので、こちらは妥協。この患者さんは再診してくれたので現実がわかったのだが、ひょっとして過去の患者さんの中にも薬をもらいに行ってない人もけっこういるのでは？こればっかりは患者さんの後を追いかけて確かめないとわからない。支払うお金の問題なのか？医者の前ではハイハイと言いながら、本当は最初から薬は飲みたくなかったのか？信用されてなかったのか？たまたまもらいに行くのを後日にしようと思い忘れていたのか？その他・・・・・・・・・・？まあ、気にしたらきりがない院外処方の問題である。　
04Aug
- 若い女性患者の主訴には要注意！
  まだまだ未熟な医者であることを痛感した。○月○日　20代前半の女性　　「最近、吐き気がしたり、胸やけがしたり、胃も痛いんですが」いったん胃薬などを処方し、生活指導もし、経過観察。その後もスッキリしないとのことで、　　「症状が長引いているので、念のため内視鏡を受けてもらえますか？」と説明。こちらの説明に素直に納得してもらい、医者としては対応しやすい患者さんであった。いつもお願いする内視鏡専門医の先生を紹介し、段取りもうまく行った。数日後の返事は「逆流性食道炎」。『やっぱり、そうか』と自己満足。　　「まあ、食事内容に注意しながら薬を継続して下さいね」途中でも「かなり良くなりました」と患者さん。○月○日（約2ヶ月後）　「先生、妊娠5ヶ月です！」とニコニコ　「・・・・・・・・・・・・」独身だし、ストレスもありそうだったし、内視鏡所見も一致したし、・・・・・・・等と心の中で自分をかばおうとしたが。「妊娠」は絶対鑑別診断に入れるべし。何年も前にも反省したことあるのにダメやなあ
07Jul
- 主訴　「しんどい」
  以前、history takingの難しさを述べたが、いつも困るのが、「しんどい」という表現。○月○日　「先生、最近しんどいですわ」　「どこがどうなんですか？」　「とにかく朝からしんどいですわ」　「体全体がだるいんですね？」　「そうなんですよ」単なる肉体疲労なのか、メンタル的に疲れているのか、ある部位がおかしいのかなどを区別しなければならない。特に年配の患者さんは呼吸困難や胸部の不快感をこういう表現でする場合があるので、しつこく具体的な詳しい問診が必要である。隠れた重大な疾患を見逃してはいけない。油断大敵な主訴でもある。
17Jun
- 新幹線客室モラルとクリニック診察室モラル
  先日、久しぶりに新幹線に乗った時のこと。私の乗った車両はたまたま空席が目立ち静かであった。少ない乗客は私も含め、これ幸いとぐっすりと眠りかけていた。しかし、次の駅から一変した。3～4才ぐらいの男の子と両親が乗り込んで来た。活発なというか、うるさいというか、その子が大声でいろいろとお父さんに話しかけはじめた。『まあ仕方ないか、お父さんが静かにさせるだろう』とそのまま我慢し、様子を見ていたが一向に静かにならない。ついに30代ぐらいのイカツイ男性がその親子の席に向かって行った。どう言ったかは聞こえなかったが、お父さんが男の子を抱えて連結部に出て行った。私は内心『注意してくれてありがとう！』と感謝し、心地よい眠りに入ることができた。○月○日（雨、夕方）　20代の女性。診察室に入って来た。でかいトンボめがねのようなサングラスをかけている。目が見えないぐらい濃い色のめがね。問診中もはずさない。私は顔を見ながら話をしているが、『どこに目があるんだ？』と。真剣な診察ができなかった。○月○日　30代の会社員男性。診察中に携帯電話のマナーモードのバイブ音が鳴った。すぐ取った。いったんオフにするかと思ったら、「ハイ、○○です。ああどうも、どうも、お世話になります。ハイ、ハイ・・・・・・・・」と。私は会話が終わるまで、じっと待った。　　
26May
- 連れの死
  ○月○日　「先生、おらんなったらおらんで、寂しいもんでんな」　先日、夫が急変し亡くなったその妻の一言。数年来、老夫婦で通院していた。二人で　受診するたびに、私の前で遠慮なしに夫婦げんかを始めるのが当たり前であった。　これぞ大阪人や？と滑稽に思っていたのだが、やっぱり長年連れ添った夫が亡くなっ　たことは日を追うごとに寂しくさせるものなんですね。表情もいつもと違って気が抜け　た様である。　子供たちも独立し、二人だけの生活だったのが、急に一人になったおばあさん。　「夜になるとほんま寂しいて、かないませんわ」　一時期、眠剤を希望することも多い。　
05May
- 想定外の急死
  最近、1週間にお二人の患者さんの急死を経験した。お二人とも70代で月1～2回ぐらいの頻度で通院していた。慢性疾患であり、病状も安定していたので正直びっくりした。お二人ともすでに死亡された状態を家族が発見。一応警察の検死となった。かかりつけ医として警察から報告を受け、最近の病状の事情聴取を電話で受けた。開業してから数回このような経験をしているが、いつも気持ちが動揺してしまう。先ず、自分の病状把握は間違っていなかったか？予想できることではなかったか？とすぐさまカルテを見る。家族の方が私に不信感を抱いたのでは？とか・・・。ご冥福を祈る前に自己防衛に走る自分が情けない。数日後、家族の方が来院し、「先生にはいろいろお世話になり、ありがとうございました」と涙ぐみながら深々と頭を下げて下さった。自分の本音が恥ずかしかった。
14Apr
- 患者さんはこんなことも具体的に教えてほしいのです
  ○月○日　時々受診する70代のおばあちゃん。てっきり不調で診察を受けに来たと思いきや、　椅子に座ると手提げ袋からどっかでもらった検便容器を出して　「先生、これ、どうやってするんですか？」と。　おそらく、具体的な説明なしに容器を渡され、帰宅してから困ったのだろう。　「ここをこうやって、こうして便をとるんですよ」と具体的に教えてあげた。　「ああ、そうなんや。ありがとうございました」と診察室を出て行った。　診察でもないし、相談事として診察料はもらわなかった。　患者さんみんなが理解しているとは限らないことはけっこうある。　普段から病気の説明も、このような検査のことも具体的に言ってあげないといけま　せんね。　
11Mar
- 「history taking」の難しさ
  最近、改めて「history taking」（問診）の難しさを知る場面が多い。何科であろうが、問診は必須である。救急外来で「物言わぬ人」となった意識障害の患者さんは例外であるが。○月○日　　「今日はどうされましたか？いつからどんな症状ですか？」　「３日前から風邪っぽくて、しんどいです」　季節がらこんな問答が多い。全く具体的な症状がわからない。仕方ないので　「具体的にどこがどうなんですか？」と問い直す。　「のどが痛くて、咳が・・・・・・・」とやっと主訴が判明する。○月○日　　「今日はどうされましたか？」　　「Ａ病院でこんな薬もらってるんですが」と先ず薬を出す患者さん。　　「まあ、薬は後にして、どういう経過か教えてくれませんか？」　　「１０年前に高血圧の薬を飲みだして、その後・・・・・・」○月○日　　「その後、どうですか？」　　「それが先生、聞いてくださいよ！おじいさんが日曜日に家で倒れて　　　救急車呼んで・・・・・・・・」とおばあさん。えらい前置きが長いので　　「うん、それは大変やったねえ。ほんで今日は何でここへ来たの？」と話を　　中断せざるをえない。忙しい時は問診に要する時間が非常に重要である。そうかと言って省くわけにもいかず、何年医者やってもいつも解決しない問題である。　　　　
24Feb
- 『何でこの薬を出してるのだろう？』
  開業してから10年以上になると、常連の患者さんもそれだけの年数通院していることになる。カルテの大昔の記載を見直さないと忘れている内容が多いことに気付く。○月○日　「先生、長いことお世話になりました。今度、引っ越すことになったので紹介状　　　を書いてくれますか？」　「わかりました。来週までに書いときますので取りに来て下さい」　さて、その日の夜からボチボチと書いて行こうと思い、改めてカルテを見直した。　　『ギャオー！何じゃ、この病名は！』　普段の通院中には気付かなかったが、いつのまにか表紙の病名が2ページにもな　っている。そして、もちろんカルテ記載ページも分厚くなっている。ここ数年の定期　　処方も10種類以上になっている！数年前からの処方をどうして出すようになったの　かも忘れている。一生懸命にカルテの1ペ－ジからじっくり見直さないとわからな　　　い。ダラダラと同じ薬が続き、さらに途中でプラスされている薬がある。　『何でこの薬を出してるのだろう？』　長い間、不必要な薬漬けにしていた責任を感じる。　
26Jan
- インフルエンザ診療秘話
  年明けからインフルエンザ患者さんが急増中。そしていろいろなドラマもある。１月某日　「先生、会社の同僚がインフルエンザになったんで、ワクチンしてください」　「はあ？今、すごく流行ってる最中ですし、効くまでも約２週間かかりますよ。ひ　　ょっとして、もううつっているかもですよ」　接種するのは本人さんの自由であるが、普通は前年の１１月頃から年末までに接　種し、流行期に備えるのが普通であるのだが・・・・・。１月某日　「家族がＡ型に罹って治療中なんですが、検査してくれませんか？」　「はあ？熱が出たり、何か症状はありますか？」　「いえ、何もありません」　家族や身近な人がインフルエンザに罹ると、慌てて検査に来る人がいる。毎年経　　験するエピソードである。１月某日　「友人が昨日インフルエンザと言われたけど、自分は罹ってないと思うねん」　２日前から３７度後半から３９度の発熱があり、下がらない患者さん。　「このパターンはインフルエンザの可能性高いと思いますよ。検査しときます　　ね」　と、嫌がる患者さんに自信満々に検査をした。１５分以上粘って陽性反応を待った　　が出ない！　「やっぱり、違うやん！」　と馬鹿にしたように言われた私は絶句した。　
13Jan
- 薬のトラウマ
  ○月○日　「抗生剤はいりません」○月○日　「解熱剤はいりません」その患者さんにとっては副作用によるイヤな想い出があるのだろう。仕方ないことだが病状や病名によっては医者側は処方したい薬がある。ある特定の薬剤名がわかっている場合は　「じゃあ、それとは違う作用の抗生剤にしておきますので、大丈夫ですよ」と言うのだが、この説明でも　「いや、その類は何であれ、出さんで下さい」と頑固に拒否する患者さんもいる。最近は「薬剤情報」なる説明書を渡す薬局が100％であるため、隠しようがない。（当院は院外処方）薬のトラウマは治療の妨げになることもしばしばである。
03Jan
- 患者さんが受診して良かったと満足して帰れる医療を
  我々開業医の役目の議論はこのブログでも何回か取り上げてきた。基本の姿勢はあくまで「体を診させていただいて、少しでも不安や苦痛を取り除き、できるだけ満足感を得ていただき、それに対しての報酬をいただく」ことである。「究極のサービス業」という一般営利主義的言葉には抵抗感がある。数年前にある大先輩の病院経営者でもある先生から言われたことがある。　　「わしらの仕事は、患者さんがここに来て良かったと思えることをしてあげる　　　ことや。例えば、どっか痛いことで受診したのやったら、痛くないようにして　　　　あげたらいいんや。単純なことや」このアドバイスを聞いて以来、常にこのことを意識して診療をするようになった。救急や僻地医療を経験した自分も過去の現場を思い出すと「そうやったなあ」と実感する。極端なことを言えば、手段は選ばず、とにかく目の前の患者さんが一番にしてほしいと思っていることを実行すればいい。痛いのであれば、できるだけ早く無痛にしてあげる。それには日々、知識とテクニックを磨き上げる努力を続けることである。今年も初心を忘れず、有言実行の医者でありたい。