国立がん研究センターのセカンドオピニオン
がん研有明、聖路加のセカンドオピニオン
を受け、ＦＥＣの２回追加は諦めがついた
のですが、
せっかく入れていただいた、がんセンターの
セカンドオピニオン、目的を少し進化？
させて、そのまま受けることにしました。
1)治療経過と希望
2)主治医との論争
3)がん研有明、聖路加でセカンドオピニオン
を受けた目的と結果、
4)がんセンターで聞きたいこと
を簡単にまとめ、当日、提示しました。
1)～3)の目的までは、がん研有明、聖路加
でも同じものを提示しました。
庶民には高い料金を払ってのセカオピ
ですから、聞きたいことを効率的に聞く
ために、少し整理して書いていくことを
お勧めします。
【がんセンターで聞きたいこと】
術前療法で、ハーセプチンが効いた感じが
しない。
(少なくとも、ＦＥＣで相当小さくなったのに
pＣＲしなかった)
⇒ハーセプチンの効き方、
効く人にはどのように効くのか？
⇒再発転移リスク低減のため、
ハーセプチンに他剤を追加できないか？
⇒ＨＥＲ２タイプに対する
最新の臨床研究動向
ーーーーー
■問診(乳癌治療までの経過)
先生：
花粉症なので、マスクしたままで、
ごめんなさい。
私：
先生の写真が載っている本で拝見したので
大丈夫です(笑)
先生： 乳癌診断は2014年6月。
私： はい。
先生：しこりに気付いたのはいつ？
私：
その1年くらい前に、はっきり気付いたの
ですが、家庭事情に忙殺されており、
そもそも、乳癌が死に至る病気という
認識が欠如していて、手術で取れば治る
くらいの意識しかなく、深く気にも留めず。
2月か3月頃だったか、ブラジャーに血が
ついていて、おやっと思った時もあった
のですが、放置してしまいました。
先生：(ちょっと呆れながら？)
娘さんが中学受験だったんだ。
私：
それもあり、自分がマネージメントしている
仕事がトラブっていたのもあり。
先生：
なるほど。
私：
一段落して、ふと気付くと、乳首も陥没
しているのも気になり、ネット検索して
ようやく、乳癌かな、と思ったのですが、
まだ危機感は欠如しており、
間抜けなことに、5月末に検診を申込み、
6月に受診しました。
触診してくれた女医さんに、
｢検診に来ている場合じゃない、外来に
行くレベル、すぐに外来に行くように。
皮膚を突き破ったら大変よ。｣と言われて
乳癌だと悟りました。
土曜日に検診を受けたのですが、
その翌月曜日にその病院の外来で、
エコーで診てもらい、乳癌を告知され、
Ｍ病院に紹介状を書いていただきました。
その週の金曜日に初受診、針生検しました。
以降の経過は、別紙にまとめた通りです。
先生：なるほど。
■ＦＥＣ２回追加の是非
1) 状況確認
・６.７cmの腫瘤➡ＦＥＣ➡３cm
➡ドセ／ハーセプチン➡浸潤径1.２cm
・ドセ／ハーセプチンが
効かなかったとは
言えない。
私：腫瘍は２つ残っていて、大きい方が
１.２cm、２つ合わせて腫瘤は３cm弱
と私は認識しています。
・乳管内成分は少ない。
pＣＲは乳管内分成分は問わないので、
pＣＲしても、乳管内成分がたくさん
残っている人もいる。
2) 術前＝術後化学療法の目的
・pＣＲは目的ではなく、
全身の微小転移の根絶が目的。
もともとない可能性もある。
私：腫瘍マーカーの値も超高かったし、
脈管侵襲も高度。
私の場合、あったと見るのが妥当かと。
3) エビデンスの疑問について
・ランダム化比較試験では、患者集団を、
病期やリンパ節転移の有無、種類など、
『偏りのないように』分けて比べるので、
混在していても、結果の信頼性は高い。
(私：
この説明には、やっぱり違和感がある。
種類別の結果が見たい。)
4) 今までのランダム化比較試験の結果
・何もしない ＜ アンスラサイクリン
・アンスラ ＜ アンスラ ＋ タキサン
・術後 ＝ 術前 (ＡＣ４回)
・術前ＡＣ⇒手術、
術前ＡＣ⇒ドセ⇒手術
術前ＡＣ⇒手術⇒ドセ
では、
pＣＲ率はドセが加わった方
がよい。
が、患者集団では、
長期予後は改善しない。
・pＣＲが予後改善に直結しない、
はホットな話題。
(私： ＨＥＲ２タイプでは、直結している
との説が最近でも出ているが。
種類別の結果が知りたい。)
5) 個でのメリットについては、
ひょっとしたらあるかもしれないが、
証明できない。
一定のリスク(副作用)がある。
⇒ お勧めはできない。
■ＡＣ４回と ＦＥＣ６回
・ＣＭＦ６回 ＝ ＡＣ４回
・ＣＭＦ６回 ＜ ＣＥＦ６回 ≧ ＣＥＦ4回
・ＡＣ４回 ＝ ＣＥＦ６回
2014年に効果が変わらないという
結果が出た(サンアントニオ)
■pＣＲしなかった場合に術後に他剤を
追加する、という治療はないのか？
・術前に
アンスラサイクリン／タキサン２回
⇒ PD (進行)は除外
⇒ SD (安定)は
ＡＴ群と
ゼローダ／ビノレルビンで比較…1)
⇒ PR (部分奏効)以上は
ＡＴ４回とＡＴ６回で比較…2)
その後手術
という臨床試験で、
1)も2)もpＣＲ率に差がなかった。
注) アンスラサイクリン・・・ＦＥＣやＡＣ
タキサン・・・ドセやパクリ
・アンスラ／タキサン
⇒ 手術 non pＣＲ
⇒ なし群とゼローダ６ヶ月群で比較
結果待ち。
Ｑ：いつ頃結果が出るのでしょうか？
Ａ：
短期間で優位な差が出るほどの
パワーはなかった。
(先生、本当に残念そうな身振り)
最近、予後が改善されているのもあり、
結果が出るまでに数年はかかるだろう。
・ＡＣ効果あり
⇒タキサン(ドセ)とＡＣ継続群で比較
pＣＲはタキサンの方が良かった。
効果があっても使い続けた方がよいとは
限らない。
癌細胞も画一的でなく、
効く細胞と効かない細胞
がある。
■ハーセプチン、抗ＨＥＲ２分子標的薬
の最新の臨床試験動向
・ＨＥＲＡ試験
ハーセプチン
１年＝２年 ２年群で心毒性ＵＰ
１年 ＞ 半年
・術前
タキサン＋ハーセプチン＋タイケルブ
タキサン＋ハーセプチン
⇒ 手術 ⇒ アンスラサイクリン
手術時の
pＣＲはタイケルブ追加群で
ＵＰ。継続観察中。
・APHINITY試験
アンスラ
／タキサン＋ハーセプチン
vs
／タキサン＋ハーセプチン＋パージェタ
⬇
結果は出ていないが、
製薬会社も賭けに出た
(私: 再発転移患者の臨床試験
CLEOPATRA試験結果が
画期的でしたもんね。)
⬇
・KAITLIN試験
アンスラ
／タキサン＋ハーセプチン＋パージェタ
vs
アンスラ
／カドサイラ＋パージェタ １年
も並行で始めた。
Ｑ：
臨床試験結果が出ないと、
自費でも
パージェタの追加や
カドサイラへの変更
はできないのでしょうか？
A：
長期の副作用が分かって
いない (証明されていない)
ので、できない。
私：とても、とても、残念です。
■私の状況、転移リスクの見立て
・がん研有明、聖路加で話を聞いて、
また今日の私の話で、くよくよしちゃう
かな？
(考える性分と、リスク評価・ヘッジ策検討
といった、長年の職業柄身についちゃった
習性はありますが、｢くよくよ｣という言葉
で表現されると、かなり違和感があるが、
とりあえず、本題に関係ないのでスルー。)
・私だったら、
リンパ節のpＣＲを、
もっとポジティブに
捉えるけどなぁ。
(先生、
化学療法前後のＣＴ画像
を見せながら)
これだけあったのが、
全部消えてpＣＲしている。
Ｑ：
術後の病理検査結果のリンパ節が
４個と異常に少なかったのですが、
リンパ節の組織そのものが、抗がん剤で
なくなることはあるのでしょうか？
Ａ：
センチネルじゃなくて、
郭清してるんだよね？
確かに少ないけど、
抗がん剤でなくなること
はない。
放射線照射もしてるんだよね？
それで局所だけじゃなく、
結果、
転移リスクも減らしている。
(やっぱり、先生も、そう判断しますよね。
あのＣＴ 画像の転移(疑い) リンパ節の
個数と、病理検査の個数から。
普通の反応ですよね、、
と、心の中で思いました)
先生：
Ｍ病院では、ＦＥＣ２回、追加できない
って言ってるの？
私：
病院としてはやらない方針で、
主治医のＴ先生自身も効果があるとは
思っていないし、患者の希望というだけ
では院内を通すことはできない、
外部でコンセンサスが得られるので
あれば、上に上げやすい、というように
言っていました。
それで、セカンドオピニオンを申し込んだ
次第で。
先生：
外科の方が、個別に対応してあげようと
いう先生が多いんだよね。
私：
なるほど、そうかもしれませんね。
セカンドオピニオンでも、腫瘍内科の先生
の方が、キッパリと対応できない、と、
おっしゃってましたね。
どの先生も、
再発転移で、
目の前の腫瘍を何とかする
必要があれば話は別、
と仰っていました。
目に見えない転移リスク軽減
のための術後化学療法では
対応できない、
ということなのですね。
私：
ＦＥＣとドセ／ハーセプチンが逆で、
ＦＥＣの効きが悪かったけれど、
ドセ／ハーセプチンの効きがよかった、
ということであれば、
ハーセプチンをあと14回すれば、
大丈夫かな、と、
ここまで考える必要もなく、
気持ち的に楽だったのですが。
先生：
ドセ／ハーセプチンが効かなかったと、
疑っちゃってるからなぁ。
ドセ／ハーセプチンの効果
も合わせた結果
ということだと思うが。
私：
｢効く｣というのは、どういうレベルで
言われているのでしょう？
先生：
医師が｢効く｣と言う時は、
腫瘍が１／２以上縮小する
時に言う。
私：
やっぱり、ＦＥＣは効いたと思います。
副作用もきつかった分、効いているはずだ
という日本人的発想で、努力した分、
報われて欲しい、という願望も、多少は
入っているかもですが、、。
娘がいなかったら、そもそも抗がん剤は
せずに、成りゆきに任せたと思います。
腫瘍が皮膚を突き破ったら厄介だから、
いずれにしても手術はしたと思いますが。
先生：
皮膚を突き破ると、痛みもあるし、
出血もするから大変だよ。
手術のために術前療法が必要な状況
だったわけだから、
術前療法はしてよかったんじゃない。
(手術が先でも言いと言われてたので、
｢手術のために術前療法が必要な状況｣
も、ちょっと違うのだけど、
本題に関係ないのでスルー。
私が術前療法を選んだ決め手は、
｢抗がん剤の効果が分かる｣、
リンパ節郭清も、
｢転移の状況、抗がん剤の効果が分かる｣
のが第一目的だったのですが)
先生：
で、何がなかったら抗がん剤はしない
って言った？
(先生の最近の研究テーマのようですし、
興味はありそうな雰囲気)
私：
娘がいなかったら。
娘のために、あと５年、
娘が高校を卒業するまでは、
どうしても生きる必要がある
ので…
先生：
そういう人もたくさんいる。
その意気込みがあれば、
大丈夫じゃない？
先生：
理解できていそうだから、テクニカルターム
もだいぶ使って説明しちゃったけど、
大丈夫だった？
私：
はい、大丈夫です。
分かりやすいご説明、
ありがとうございました。
先生：
再発したら、
また相談に乗るから。
(すぐに笑顔で言い直す)
再発せずに、お会いしない
ことを願っていますが(強調)
再発した時には、
また相談に乗るから。
明るい、いい先生でした。
再発転移した場合に、腫瘍内科の
セカンドオピニオンに行ける先を、
聖路加とがんセンターに見い出しました
ーーーーー
先生の言葉 (書籍から引用)
｢いろいろな女性の人生を追体験できるのが
臨床の魅力。研究のヒントは患者さんから
の贈り物です。｣
｢がんになっても、
再発しても、
その人らしくどう生きるか？
それをサポートしていくのが私たち
医療者の仕事であり、チームオンコロジー
(患者さん中心のがんチーム医療)｣
｢くよくよ考えても再発するときはする、
しないときはしない。
どうせ同じ時間を過ごすのであれば、
少しでも前向きに過ごして欲しいです。
病気になったことは変えられないし、
再発の可能性はゼロにはできませんから。｣
｢がんであること、
がんとともに生きること、
それぞれに、納得のしかた、
受け止め方があるのでしょう。｣
よろしければ、ポチっとお願いします。
この記事だけお読みになる方が
誤解をするといけないので
念のため補記します。
全員(ないし、ほとんどの)乳癌患者を
治せる治療は、残念ながら、まだありません。
だから、医学界、医薬界が研究を進めて
下さっていて、
臨床試験の結果が出ると、
それを反映して
標準ガイドラインも進化するし、
新薬は保険診療として認可されます。
▼術前化学療法のパージェタは
欧米から約５年のドラッグラグを経て
術後補助化学療法(こちらはドラッグラグは
約１年、劇的に短縮した)とともに、
昨年、認可されました。
トリネガ向けアテゾリズマブ(テセントリク)
は、手術不能な局所進行(ステージ3B、3C)
も臨床試験対象に含まれ、認可されました。
私の５年前の残念だった思いは
昇華しました。
(私が今から再発転移リスク軽減のために
使えるわけじゃないですが、
同病、同ステージの後輩患者さんたちの
ために、そして医療の進歩が喜ばしく
嬉しく感じています。)
▼pCRしたら予後がよいかどうかは
やはりサブタイプによって異なり
HER2陽性やトリネガでは
pCRすれば予後がよい、
とのメタ解析結果が
2018年12月のサンアントニオで発表され
ています。
(私はサブタイプ別に臨床試験結果や
論文を見ていたから、
やっぱり、そっちの方が当たっていた)
▼さらに、2019年3月のザンクトガレンで
HER2、トリネガは術前化学療法が
より推奨され、
pCRしなかった場合、
HER2陽性の場合はカドサイラ、
トリネガの場合はゼローダの追加が
(患者集団では)予後を改善する
臨床試験結果に基づき、推奨される流れ
になっています。
(2019/11/2 紫字追記)