生殖医療相談士＠京野アートクリニックのブログ -4ページ目

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22Mar
- がん治療後のサバイバーの方の不妊治療と妊孕性温存後の治療
  保険適用と助成金に新たな展開が見られています。まず、がん治療後の不妊治療については、不妊症の診断がつけば、当然保険適用としてカバーされます。これは非常にありがたいことですよね。また、妊孕性温存後のその凍結物を使った治療については、新たに助成制度が拡充される動きがあります。これは自治体によって助成金額や中身が異なりますが、東京都は更新費用にも助成をするなど、かなり思い切ったサポートをしてくださっています。全国の自治体がこれを参考にしてくれることを切に願うのみです。がんでもママパパに。ついに行政の方々が動いてくださっていることにすごい感動しています。
21Mar
- 軟部肉腫の治療後に当院で不妊治療を行った患者さんの妊娠・出産報告
  昨日から開催されているAYAがんの医療と支援のあり方研究会という学会に参加し、軟部肉腫の治療後に当院で不妊治療を行った患者さんの妊娠・出産報告という内容で発表をいたしました。症例報告なので、個人情報を伏せた概要部分だけ、ここでは記載したいと思います。今回の患者様は27歳の時に、大腿部の軟部腫瘍が発覚していました。腫瘍の中でも、骨、軟骨、内臓を除いた脂肪、筋肉、血管、神経、関節、リンパ管などのやわらかい組織にできた腫瘍を、まとめて軟部腫瘍といいます。このように多くの場所にできる可能性があって、実際には30-40種類にも別れますので、「希少がん」とされます。多くの場合は、手足に発症することが多いと言われています。今回は大腿部です。軟部腫瘍の基本的な治療はその腫瘍を取り除く、外科的な治療です。一般的な「手術」のイメージですね。それに加えて、抗がん剤を用いた全身治療を行うことで、最近では高い生存率が実現されています。抗がん剤には多くの種類がありますが、今回の患者さんのケースで言えば、ドキソルビシン（アドリアマイシン）とイフォスファミドというお薬を使用しています。ドキソルビシン (アドリアマイシン)は、がん細胞のDNAに入り込み、その成長を止め、死滅させる作用を持つ薬です。イホスファミドは、がん細胞のＤＮＡに結合し、がん細胞の分裂を止め死滅させる作用を持つ薬です。この2つを組み合わせた治療をアドリアマイシンとイフォスファミドの頭文字をとってAI療法と呼びます。このAI療法には、副作用があることが明記されていて、白血球減少、血小板減少、口内炎など多岐に渡ります。またイフォスファミドは卵巣への毒性が高リスクであることが知られており、アドリアマイシンは中リスクであることが知られています。つまり、女性が持っている卵子に対しての悪影響がある可能性が高いということです。がんサバイバーとして、早い段階で挙児希望のあった患者様でしたので、28歳時に来院されまして、体外受精を希望されました。がん治療後に初めて来院されましたので、前後比較はできませんが、同年代と比べると、若干卵巣予備能力が低い傾向が確認されていました。その後5年間の間に、4回の採卵を行い、7回の胚移植移植の結果、合計3回妊娠し、無事に3児を出産されています。（これは本当すごいこと）抗がん剤による影響は不明なところも多いですが、今回の方で言えば、何より早い段階で医療機関にアクセスいただけたことで、28歳から治療を始められたことが何より大きいと感じます。年齢が高くなれば、妊娠するのが難しくなるだけでなく、流産もしやすくなりますから、1回の出産に至るまでの治療回数も時間も長くなります。もちろん、がん治療開始の前に時間的余裕がある場合には、先に卵子なり受精卵なりを凍結しておく妊孕性温存を実施できると良いかと思いますが、今回の方のように、抗がん剤を使用した後でも妊娠のチャンスがある場合もたくさんあります。なので、将来子供がほしい、って思いがあるのであれば、どんなタイミングでもいいので、早い段階で生殖医療機関を受診してください。パートナーがいる人は、パートナー側のチェックも必須です。不妊原因は男女半々ですから。
- 医療機関ごとの解釈の揺れ
  保険適用に向けて現時点で不明な点は確かにかなりあるので、医療機関ごとにどのように読み解くかっていう解釈の違いが結構出てきますね。保険でやれると思ったらやれなかった、となるとこれはその患者さんにも、医療機関にも大ダメージです。そして、医療機関は社会のものなので簡単に潰れちゃいけません。実際にいろんな患者さんの大切な凍結物もありますからね。当院の場合なら、キャリア両立のための卵子凍結、若年がん患者の方の卵子や精子や受精卵、卵巣。たくさんあります。リスクケアとチャレンジのバランスはどうしてもかなりリスクケアよりに初めはなるのが妥当かなと個人的には思います。早期の治療を考えたい方は、ぜひ早めに相談しておきましょう。未曾有の大混乱がやってきます笑それでも、明るく、前向きに、踊るように対応していきたいなと思います！
20Mar
- はじめての治療開始時の年齢って明記されとる！
  始めの時と表現が変わってますね。かなり重要な変更点。はじめての治療開始時の年齢で適用回数が決定される。そうなると、39歳から40歳になる人とかは急いだ方が良いってことになりますね。助成金と同じシステムを採用したってことですね。現在出てきている制度設計だと、患者さんの通院コストはかなり高い印象です。夫婦一緒に来院しないと治療の開始さえできませんが、仕事をしている男性を引っ張り出してこないといけないというのは、結構女性からするとハードル高い行為だと思います。土日祝日なんかは相当混雑もすると思います。Zoomなどの対策もどれだけ取り入れて良いのかもわからないので、治療を検討しているという方は、できるなら3月中に医療機関へアプローチしておくと良いと思います。
19Mar
- 精液検査後の診察がとても大事です！
  Reproductive urologic consultation in subfertile men: predictors of establishing care and patient perceptions after abnormal semen testing（不妊症男性における生殖泌尿器科受診：精液検査異常後のケア確立の予測因子と患者の認知度）MN Pham et al.Fertil Steril. 2022 Mar;117(3):489-496.アメリカの論文です。この論文で伝えていることは、不妊症の男性が精液検査をした後、いったいどれほどの方が泌尿器科専門医の診察を受けているのか、また、精液検査の結果に対して、どのように男性は認識しているのか、というものです。合計2200人以上の精液検査を実施した患者さんのうち、その後に泌尿器科の診察を受けた患者は20.5%にとどまりました。80%の方は、泌尿器科専門医の診察を受けていないことになりますね。この80%のうちの22.7%は、精液検査の異常な結果を正確に理解していたとのことです（それでもなお泌尿器科専門医の診察を受けてない）ここではいくつか問題があることがわかります。まず男性側の問題ですが、基礎的な生殖知識も無い中で、精液検査の結果を専門家の助言なしでは正確に理解するのは難しいということです。知ったかぶりはいけません。そして、治療の手順もしっかり把握しておくことが必要です。検査を受けたら、必ず専門医のドクターに診てもらうこと（男性ですから安心を）女性の治療負担がはるかに大きい生殖医療において、男性のリテラシーとマナーの向上は必要不可欠です。次に、医者側の問題です。泌尿器科の専門医かつ生殖医療の専門医がいったいどれほどいるのかということ、追加での診察が一体どれほど重要で、それが挙児希望の患者さんの夢を叶えるため、あるいは女性の治療負担を軽減すると根本的に理解している泌尿器科の生殖医療専門医はとても少ないと思います。そして、カウンセリング体制の問題があるんじゃないかなというのが持論です。男女問わず、誰にとっても不妊症であることの受け止めは苦痛を伴います。確かに女性に比べて、男性の治療負担は軽微かもしれませんが、心の負担がそれでも大きなものがあります。論理で諭してわかるものでもないでしょう。男性の悲嘆も受け止められるカウンセリング体制の不足は、男性を治療から遠ざけてしまう可能性があると考えます。保険適用化に伴い、男性も受診が必須となります。その時、どのように対応できるかで、男性の妊活マナーレベルも、医療機関の男性へのサービスレベルも明るみに出ることになると思います。
18Mar
- 令和4年3月以前の凍結物も保険適用可能に
  厚生労働省からQ&Aの回答が出てきました。いくつもの変更点があるように見えますが、大きな点で言えば下記ではないかと思います。・「初めて」の治療計画を立てた日の年齢で回数が決定する・9月30日までに43歳になる方でも1回は保険診療が可能に・9月30にまでに40歳になる方でも、9月30日までに初回の治療計画を立てれば6回まで受けられるようになる・過去の凍結胚も移植に用いることができる（メリットだけではない）という感じでしょうか。保険適用のもとでは、胚移植予定のない採卵を行うことはできません。そのため、保険診療で採卵を行えば、当然その胚を使い切ることを前提としています。患者さんたちの間でも「貯卵（ちょらん）」と言われる行為が保険適用化ではできないのです。過去の凍結胚を保険で使うとなれば、それらを使っている間は採卵ができないということになるかと思います。そして、卵子の年齢は今が一番若いわけですし、過去の凍結胚はもっと若いわけですよね。保険適用での採卵で治療が完了できない場合も考えられ、その後に採卵を行うとなれば、その時の卵子の年齢になりますから、クォリティは下がることも考えておく必要があります。何人のこどもがほしいのかとか、そうした面も含めて具体的な治療計画を立てることが、何より大切になると思います。
17Mar
- 新鮮胚移植？凍結胚移植？
  保険適用化まで残すところ2週間となり、いよいよ佳境という感じですが、頻繁に行われる議論として、新鮮胚移植が良いのか、一度すべて凍結して、別の周期で融解胚移植を行うのが良いのか、というテーマがあります。日本は凍結大国でもあるので、凍結胚移植を行うのが通例ですが、世界的に見ると思いの外、新鮮胚移植を行っていますし、妊娠率も大差がないというのがコンセンサスです。日本では、諸外国に比べると、治療時の女性年齢が高いということもあるので、一概に比較することはどうしても困難です。保険適用となると、患者さんの年齢によっては、時間的な制約が強くなる方がいます。例えば、39歳から治療を始める人、42歳の人なんかは典型的な例といえます。単純に妊娠率がどうか、だけではなく、累計の妊娠率、副作用の発生率、周産期の合併症リスク、費用、妊娠・出産までの期間など多角的に比較する必要があります。今回はイギリスで行われている多施設研究について紹介したいと思います。 Elective freezing of embryos versus fresh embryo transfer in IVF: a multicentre randomized controlled trial in the UK (E-Freeze)Abha Maheshwari et al.Hum Reprod. 2022 Mar 1;37(3):476-487.日本でもよく行われる全胚凍結-凍結融解胚移植は、High-Responderの方にとっては、採卵あたりの妊娠率を高めるというはよく知られているところです。この研究では、女性の年齢が18-42歳の方を対象として、ドナー配偶子を使う方や、PGTを行う方などを除外しています。全胚凍結の後に胚移植を行う方、新鮮胚移植を行う方をそれぞれランダムに割当てて、合計619組のカップルを対象に比較検討しました。胚移植あたりの妊娠率、3回目までの累積妊娠率、健児出産率、卵巣過剰刺激症候群の発生率、周産期の合併症、費用対効果、出産までの期間などを比較しています。その結果として、たしかに卵巣の反応が非常に良い方にとっては、採卵後1回目の胚移植の妊娠率は、全胚凍結-融解胚移植のグループの方が妊娠率が高くなる傾向を認めましたが、その他の指標では有意な差が認められませんでした。OHSS発症率（3.6％対8.1％)出生率（28.3％対34.3％）流産率（14.3％対12.9％）という結果だったとのことです。全胚凍結-融解胚移植では当然、凍結費用、それを保存する費用、融解費用、などの費用も時間も発生していますので、のべつまくなしに適用とするのではなく、より選択的に判断していく必要があると結論づけています。もちろん、この研究だけで何かを結論づけることができるわけではないのですが、新鮮胚移植にも十分な科学的根拠があるということは知っておいていただきたいポイントの1つですね。
16Mar
- 妊婦の新型コロナウィルス感染症罹患のリスクについて
  先日、日本産科婦人科学会より、妊娠中の方への新型コロナウィルスワクチンの努力義務の適用のしらせがありました。努力義務とは何かというと、「接種を受けるよう努めなければならない」ということで、義務とは違うんですが、強く推奨するのでお願いしますね、ということです。こうした努力義務適用になったのにも科学的根拠があります。3/1に報告された日本産科婦人科学会の内容では、全国の施設から合計540人の妊婦の方々の登録がありました。現在は第6波ですが、第5波までのデータです。それによると、全体の感染者の状況とほぼ同じ傾向で増減していることが見て取れます。軽症者が全体の67％で、重症者は全体の1.9％でした。第4波から第5波を比較すると、中等症以上の患者さんがおよそ2倍近く増えていることが報告されています。概ね妊娠20週以降の方に特に多く見られていて、グラフからは中等症以上の方の割合は年代に関係なく、25-29歳でも全体の1/3ほどは中等症以上のようです。主要な症状としては、発熱がダントツ多くて、咳、咽頭痛、鼻汁と中等症以上で呼吸苦が見られます。治療としては、レムデシビルは中等症 I〜II 、中和抗体薬は軽症〜中等症 I に投与され、概ね治療ガイドに沿った治療が妊婦にも行われていました。妊婦の死亡例は登録されていません。274件の分娩状況の解析結果としては、生産が267名（97％）となり、流産が5件、死産1件、人工妊娠中絶が1件となりました。36週未満に感染診断された場合、軽症・中等症Ⅰ：待機して軽快後に施設の基準に応じた分娩方法中等症Ⅱ：警戒後に施設の基準に応じた分娩方法増悪傾向あれば早期に帝王切開による分娩方法（特に26週以降の場合)としています。36週以降に感染診断された場合は、軽症中等症Ⅰでも半数強がCOVID19適応での帝王切開分娩となっています。中等症Ⅱ以上も大半が同様です。出産時の合併症など産科異常発生についても報告されています。中等症 II・重症となっても、周産期合併症の増加を認めませんでしたが、中等症 II・重症では • 切迫流早産は増加し、人工早産の影響もあってか早産も増加しています。妊娠糖尿病も増加が見られています。新生児の感染は軽症2例が確認されたのみで、ともに軽症で合併症なく退院しています。感染後2週間以内の新生児の94％は母児分離となり、59％は人工乳栄養とのことでした。中等症、重症との関連因子として、・診断時の母体年齢　31歳以上で1.17倍・診断時の妊娠週数　22週以降で1.24倍・妊娠前BMI　25以上で1.12倍・診断時BMI　23.2以上で1.20倍、30以上で1.34倍ということです。日常的にこれ以上の対策というのは、果たして何があるのか、ということを思いますが、まずは感染しないことが一番ですし、妊娠を希望している方はご自身とお子さんへのリスクの波及も検討した上で、ワクチン接種を検討するというところでしょうか。第６波もなかなか短期収束とはいかなそうですが、できるだけ感染しないよう心がけていきましょう。
15Mar
- 採卵数の予測のための指標　AMHか？AFCか？
  不妊治療の中で、身体的な負担も大きいと考えられるのが、採卵ではないかと思います。年齢あたりで、一人の妊娠に必要とされる卵子の数というのは、ある程度統計的にわかっているもので、その数を一度で取れれば採卵1回で済みますし、刺激を弱めて少ない個数にすれば、その分採卵回数は多くなっていきます。世界的には調節卵巣刺激(けっこうしっかり刺激する)が標準とされていますが、同じ患者さんを相手にしても、今回は5個しか取れない、その前は12個取れたのに、なんてことが起こりえます。そのため、患者さんにとってだいたい予測できる採卵個数は重要だと思うのですが、この予測を行う上で必要な指標とされているのが、AMHとAFCです。AMH：アンチミュラーリアンホルモン前胞状卵胞と小胞状卵胞から出ているホルモンで、その患者さんに残されている潜在的な卵子の数を予測すると思っていただくと良いと思います。AFC：胞状卵胞数ある程度育ってきている卵子の数を見ています。卵巣刺激を行う時にこれらの指標を用いて予測しますが、どちらを考えるのが良いのかということについては、結論が出ていません。この2つの指標を比較した論文があります。Reliability of AMH and AFC measurements and their correlation: a large multicenter studyJ Assist Reprod Genet. 2022 Mar 3.Philippe Arvis et al.これはフランスで行われた大規模な後ろ向き研究です。フランスの12施設が参加しているもので、15,219人の患者から合計25,854周期の体外受精周期のデータを得て解析しています。この研究では、いくつかのことがわかり、わからないかったこともあります。要約すると、この研究ではAMHの方が再現性が高い傾向があることがわかり、一方でプアレスポンダーの方にとってはいずれも確かな再現性を得るに至っていないとのこと。また、連続して採卵を行うような方にとっては、AFCの方が遥かに高い再現性を示したとあります。この論文でどちらの指標が良いのか、それに決着がついたわけではありません。実際に、同じ患者さんが連続して、同じ刺激法で採卵をしても違う結果になることは、頻繁に起こりうることだと思います。現時点では、これらの数値やホルモンの数値を総合的に見ながら、患者さんの卵胞の発育状況をモニタリングして進めていくのがベストなのではないかと考えられます。
14Mar
- 若年乳がん患者の方へ妊孕性温存を行うことの安全性
  若年の乳癌患者さんが将来の挙児希望を持っている場合、化学療法などの開始前に受精卵、卵子、卵巣組織を取り出して、温存しておく治療をすることは標準的な治療と考えられています。しかし、未だにホルモン受容体陽性乳癌の患者さん（つまり、女性ホルモンを食べて大きくなるタイプの乳癌の方）に、女性ホルモンを一時的に増加させる可能性のある治療を行うために、懐疑的な意見を示す医療者もいます。妊孕性温存は、温存してから利用に至るまでの道のりが長く、なかなか全世界的に共通見解を持つことはできていないのが実情ですが、今回世界各所の研究をまとめたのが、この論文です。研究の要点としては、妊孕性温存を受けた方と受けていない方の生存率を比較しています。診断時に妊孕性温存を受けなかった女性（n = 2386）と比較して、妊孕性温存を受けた女性（n = 1594）は、再発（RR 0.58、95％CI 0.46–0.73）および死亡率（RR 0.54、95％）のリスクが低下していることが確認されました。生存率に対する妊孕性温存の悪影響は観察されませんでした（HR 0.76、95％CI 0.55–1.06）。EFSに関してより良い結果の同様の傾向が、COSを受けたホルモン受容体陽性疾患の女性で観察されました（HR 0.36、95％CI 0.20–0.65）。トリプルネガティブ乳がんなどのケースで行う術前化学療法の前に妊孕性温存を受けた患者でも再発リスクの低下が観察されました（RR 0.22、95％CI 0.06–0.80）。という報告となっています。このことから、再発率、生存率などの予後の悪化に妊孕性温存は関わっておらず、その技術の安全性が確認されているとしています。この論文を見て、まずは胸をなでおろしたというところです。妊孕性温存を早期に行うことは、乳がん治療の開始までの期間短縮と関係があるかもしれませんし、しっかりと温存をしておくことで、腰を据えた乳癌治療ができる（ホルモン療法を完遂する、など）かもしれません。何より、大変な治療を前に希望を持って臨むことができるという心理的な意味合いも含めて、患者さんにも乳癌治療に関わる医療関係者の方々にも知っておいていただきたい内容だと思います。
12Mar
- 中国の調査：性交回数の減少傾向
  とても興味深い論文を見つけたので、紹介させていただきます。この論文は、中国の大規模調査で、過去10年間の性交回数の推移を調べています。中国は今、一人っ子政策以降かつてない速度で少子化傾向に入りつつあり、様々な手段でこれを止めようとしていますが、未だその傾向に大きな変化はないと報道されています。Changes in sexual frequency among 51 150 infertile Chinese couples over the past 10 yearsYanwen Zhu et al.期間：2011年1月から2020年12月対象者数：51,150人の不妊カップル研究スタイル：後ろ向きコホート研究この研究では、月に4回以上の性交をしたかどうかで回答を得て、その比率を比較しています。4回以上の性交をしている方々の割合は62.7％（2011–2013）から55.9％（2014–2015）、52.7％（2016–2020）に減少しており、特に18-39歳の方々でその傾向が顕著であったとのことです。私がこの論文に惹かれた理由は、まずこの4回という数値でした。以前見た調査では、日本はダントツに年間の性交回数が少なく、平均で48回でした。つまり月に4回ということです。実際に不妊治療の方向けのセミナーなどでお話をしていても、この回数を伝えると、半分くらいは結構多くない？って感じのリアクションであったことを今でも思い出します。性交なくして、自然妊娠ができないことは言うまでもありません。性交すればいい、ということを言いたいのではありませんが、明らかに妊娠というイベントに対して、性交回数の減少はネガティブです。もしこれから不妊治療を考えようと思っている人がいて、費用をかけたくなかったり、治療自体に抵抗があるって感じる人がいるなら、まずはできるだけ多くの性交回数を持つ努力をしてください。ちなみに一番多かったのはインドで年間200回以上だったと思います。2日に1回以上ですね。それにしても、なぜ性交回数が減ってしまうのか。それが日本やアジアの文化的なものなのか、それとも社会が発展していく中での課題なのかによっては、少子高齢化という文脈で、不妊治療を語るには負担の軽減ということだけでは抜本的な解決には向かわないのかもしれないなと思ったりもします。以前、友人に言われたことでハッとしたのは、「妊娠を意識してセックスするようになって、一気に回数が減ってしまったし、うまく噛み合わないことが増えてしまった」ということでした。それまでは、目的がなく、単純にカップル間での愛情表現として行っていたことだったんだということでした（ロマンチストですよね、彼）特に若年世代の妊活の方々には、この楽しむ気持ちも忘れないでほしいですし、早い段階での男性の治療参加も必要不可欠です。男性の妊活に向けた意識もぜひ変えてほしいです。『男性に知っていてほしい妊活マナー』今日は、男性に知っていてほしい妊活マナーについて書いてみます。あくまでも一個人の見解です私は昭和後期（末期）の生まれの現在アラフォーなので、古いと言われれ…ameblo.jpそして妊娠したい、と思える人たちが増えていくような試みを社会としてぜひ後押ししてほしいと思います。
11Mar
- 東日本大震災から11年
  東日本大震災から11年が経ちました。東日本大震災により亡くなられた方々のご冥福をお祈り申し上げますとともに、そのご家族や被災された方々に、心よりお悔やみとお見舞いを申し上げます。当院は当時、仙台院のみでしたが、幸いにも患者様への大きな影響を出すことなく、乗り切ることができました。その後、東北に一院だけで行うリスクを強く感じ、東京にも拠点を設けることとなりました。それが今の高輪院です。その後、2016年にHOPEを設立し、2019年に盛岡院を設立、HOPEも2020年に移設しました。特に長期での保管を前提とするHOPEでは、地盤堅固かつ高台の場所に移設した経緯もあります。もちろん、全ての施設に、仙台での経験を生かした最大限の震災・天災の対策をとっています。東日本大震災の後も、多くの災害がありました。日本はどうしても災害とは切っても切り離せない関係にあります。安全で安心な体制は医療機関にとって必須条件です。目に見えない対策ですが、こうした安全対策というものが患者さんに伝わるとよいなと思います。また、どうしても忙しい日常の中で、あれだけのインパクトのあった出来事を忘れてしまうこともあるかもしれませんが、今日はぜひ防災のチェックなどをしてみてはいかがでしょうか。
10Mar
- 治療の考え方が変わってきます
  どうにかこれからの保険制度で、一番患者さんにとって良い結果をもたらす方法を医療機関では考えていると思います。カスタマイズがしづらいとはいえ、そこはやはりプロフェッショナル。与えられた条件でベストを尽くすものですね。今の制度の解釈で、ポイントになるのは、1.年齢の考え方2.凍結の考え方3.凍結の期限ではないかと思います。年齢は助成金と違って、各治療周期ごとに年齢条件を当てはめます。まだここははっきりしてないですが、39歳で3回治療をしたとして、40歳になられた場合、次の治療からは自費になるものと解釈できてしまいます。ここがはっきりしないと計画は立てづらいのですが、はっきりと言えるのは確率論で言えば、初めから一番妊娠率が高まる方法をできるだけ選んだ方がよいということかなと。これまででしたら、ある程度時間的余裕もあったので、人工授精やって、うまくいかなかったら体外受精、それでだめならオプションつけて、って感じでしたが、体外受精の適用となった時点で、冷静に時間との駆け引きをしないといけません。考え方によっては、妊娠までの期間を短くすることにもつながるので良いこととも思います。凍結の考え方は、これまでだったら出来るだけ多く残すということもありましたが、凍結胚がある中で新たに採卵することができるのか、という問題があります。なので、人によっては凍結胚を選りすぐっていく必要もあるかもしれません。凍結の期限は最大で3年。実質的な患者さんの負担は10500円と、これまでからしたら、低下します。この期間も有効に使えたら良いですよね。患者さんの価値観、制度の理解、医療の実際を踏まえて、三方よしの治療計画が立てられますように。
09Mar
- 保険適用の薬価も出てきました
  薬価についてもいよいよ情報が出てきましたね。効用が認められ、保険に収載された薬剤は、全国一律の価格が定められます。A病院でもB病院でも変わらないということですね。不妊治療に使われるお薬はほとんどが適用外使用をしているようなケースも多かったので、自費のものは医療機関によって大変高額なものもありました。実際に、検査代でも医療機関格差はかなりあるんじゃないかと思います。保険で使用される薬価が統一されますので、ほぼ全て患者さんの負担は軽減されるといっても良いと思います。こんなに一気に薬剤が認定されることはすごいというか珍しいことなんじゃないかと思います。主に卵巣刺激で用いる、HMGフェリングゴナールエフレコベルガニレスト内服薬ではルトラールレトロゾールクロミッドなどが出ていますね。ある程度スタンダードな薬剤のみですので、卵巣刺激反応が良くない方にも有効かはわかりませんし、卵巣過剰刺激症候群を抑える薬剤が不足していますので、その点は注意が必要です！
08Mar
- 男性不妊も含めて、全面的に保険適用に対応します
  本日、当院のホームページにも公開をいたしましたが、改めて、京野アートクリニックグループは、保険適用に全面的に対応することを公表いたしました。当院の保険診療に向けた方針について | 不妊治療京野アートクリニック高輪（東京港区品川）不妊治療専門病院の京野アートクリニック高輪（東京・品川）は、不妊治療体外受精無精子症をはじめ女性・男性不妊両方とも診察できる不妊治療専門病院です。婦人科泌尿器科 TESEも可能です。体外受精・顕微授精も可能。ivf-kyono.com（セミナーなどでは毎回お伝えはしておりますが、明記してこなかった部分もありましたので）保険適用制度のデメリットはもちろん百も承知しておりますが、それでもこの経済的なメリットは患者様にとって大きいものがあります。42歳以下の女性の不妊症のみならず、従来どおりの精索静脈瘤手術に加え、無精子症の手術についても対応いたします。自費の治療も残し、自費でしかできないような自由度と最高レベルの医療も追求していきますし、これまで専門的に実施してきた妊孕性温存や社会的な卵子凍結も引き続き継続していきます。(男性不妊は精索静脈瘤でも、対応施設がまちまちでしたので、今後さらに施設間格差が広まるかもしれませんね。今度調べてみようと思います。)改めて、今回の制度を患者さんの立場で費用的な尺度で比較しました。保険適用のもとで、世界標準の調節卵巣刺激を伴う体外受精を行った場合、ざっくりとした試算では、保険での患者さんの負担は15万円程度となるものと思います。おなじ治療を自費で行った場合、3倍から4倍近くはかかることとなります。(従来はそこに助成金がありましたが、無いものを嘆いても戻ってくるわけではありません。)こうなった以上、該当の患者さまたちに向けては、国の設けた回数制限の中で、より確実に安全に妊娠に至るようなサポートをしていこう！と、ルールチェンジを恨まず、前向きに進化をしていこうというスタッフの皆さんの姿勢が本当すごいなと手前味噌ながら感じました。正直、個人的には、この保険制度がいつまで続くのかはわからない部分があると思います。現時点でさえ、かなり厳しい状況になるクリニックも出てくると思いますし、そうなると、うちは保険をやらない、というクリニックも増えると思います。診療報酬改定というのが一定頻度で行われるわけですが、その都度、国の都合で費用を減額されるようなこともありえます。その度そうした「非保険」のクリニックは増えるかも知れません(うちだってそうなのかもしれません)そのため、この制度に現状永続性はないとも思っています。でもそんなことは患者さんには関係のないこと。助成金が始まったときも同じだったのだろうと思いますが、これまで治療をしてこられた方のおかげでこうした制度ができ、制度が出来上がった後に治療をできるという方は、不妊症の方の中ではとても恵まれていると言えるのかもしれませんね。置かれた場所で咲けるよう全力を尽くします。
07Mar
- タイムラプスのポテンシャル　それでも培養士の存在はとても大事
  先進医療の中での目玉的なポジションはやはりタイムラプスの培養だと思います。『タイムラプス型インキュベーターとは』現在では多くの不妊治療施設で導入され、主流となってきているタイムラプスモニタリングシステム。でも、よくよく考えると、何がいいんだっけ、ということが伝わっていな…ameblo.jpそのタイムラプスのすごいところの1つはやはり画像認識のシステムですが、その効果を最大化するために搭載されている1つの機能が、IDAScoreというもので、要約すると、AIを用いた胚の評価システムです。そもそも従来の評価システムは、多くの場合、Gardner分類と言われる分類表に従い、培養士が目で確認をしていました。培養士は国家資格ではなく、また大学で養成されているわけでもありません。大学を卒業し、不妊治療施設に就職してから、OJTで学んでいくものです。当然経験や技術の差はあるわけですね。当然医療機関側はISOであったり、独自の教育プログラムを持ち、再現性を持って、胚評価ができるように培養士をトレーニングするものの、ばらつきを消すことは不可能です。そこで登場しているのが、AIを用いたiDA Score(アイダスコア)と呼ばれるシステムです。個人的には、AIのできることは「平均値の底上げ」だと考えていますので、天才的なスキルや直感には勝てない要素はあります。その反面疲れ知らずの再現性MAXですから、データが集積されれば総合点数はAIが高くなることはご理解いただけると思います。1つ論文を紹介したいと思います。Pregnancy prediction performance of an annotation-free embryo scoring system on the basis of deep learning after single vitrified-warmed blastocyst transfer: a single-center large cohort retrospective studyS Ueno et al.Fertil Steril. 2021 Oct;116(4):1172-1180.標準的な評価システムであるガードナー分類、画像評価を組み込んだKIDScore、AIを組み込んだiDAScore、をそれぞれ比較しています。これによると、現時点では以下のような成績が出てきています。35歳未満の方では、iDAScoreがより精度が高いということが記されています。そして以下に、iDaScoreで良いと判断されたけれど、ガードナー分類では良くない、とかその逆のものも出てきていて、iDAScoreの方がより正確に予想できる可能性も示唆されています。現時点では、例えば同じGardner分類上の評価であったときに、iDAScoreを確認して、よりよい胚はどちらかを見定めるような活用方法がメインかと思いますが、相手はAIですから、人間よりも忘れることがすくなく、いくらでも経験を詰め込むことができます。この今見える少しの差は、時間を減るごとにどんどん大きな差になっていくようにも見えますね。ただし、将棋の藤井聡太名人のように必ず名手はいて、AIや機械が思いつきもしないような創造的な結果をもたらす培養士が必ず存在していると思います。最後は人と人の要素って消しきれないものだと思っています。培養士の重要さは微塵も揺るがないものだと思っています。ぜひ培養士にも声をかけてみてください。
06Mar
- 現在残されている大きな疑問点
  少し整理してみたいと思います。現在残されている不妊治療の保険適用に関する個人的な疑問点は、1.2022年3月31日までの凍結胚や卵子、精子を用いた治療を保険適用としてカウントできるのかどうか2.薬剤の点数3.診療の回数ではないかと思います。1によっては治療計画が大きく変わってしまいますから、患者さんにとっては大きな問題になります。2と3によっては、費用感に加えて、正確な卵巣刺激を行うためにしていたモニター、早発排卵を予防するためにしていたこと、副作用のチェック、などがどこまでできるのかという点につながっていきます。それによって、保険と自費でできることにだいぶ違いが出てきますよね。自治体も助成金を設けて、働く女性や家庭の支援に乗り出しました。妊娠を希望する方々への支援で、そういう世帯の流入が増えると、自治体からすれば労働力な意味でも大きなパワーになるし、お子さんが生まれれば自治体の宝になるわけですから、ここは自治体の魅力づけとしても意味が大きくなっていきますよね。残り1ヶ月を切っているのに、この不透明感。。大変という言葉を通り越して、混乱とか、思考放棄に近い感覚さえ覚えますが、患者さんもたくさんの不安を抱えていると思うので、私たちも挫けずに、しっかり駆け抜けます。まぁ一番力を発揮しないとならないのは、4月以降なんですが
05Mar
- PICSIについて
  先進医療に登録されている治療に、PICSI(ピクシー)というものがあります。PICSIはPhysiological,hyaluronan-selectedintracytoplasmicsperminjectionが正式名称です。ヒアルロン酸は、卵子の成熟に関連する卵丘細胞の主成分です。成熟した精子は頭部にヒアルロン酸を分解する酵素を持っていて、この酵素が反応することによってヒアルロン酸と結合します。逆に、未成熟な精子、DNA損傷が多い異常な精子ではこの酵素を持たず、結合することができません。従来の精子の選別というのは、運動性であったり、形態学的な評価のみで行っているので、実際のところ正常なのか、異常なのかはわからない点もあります。そのため、ヒアルロン酸結合試験(HAB)を行い、DNA損傷が少ない成熟精子のみが持っているヒアルロン酸に結合する能力を利用して、精液中の成熟精子の割合を判定します。その上で、ヒアルロン酸に結合する割合が低い場合、成熟精子の選別に利用できるPICSI Dishという危惧を使って、ヒアルロン酸に付着した精子を顕微授精に用いることで、より受精率や臨床成績が高まることを期待します。論理的には、非常に明快ではありますが、顕微授精を行う場合には1つの卵子に1つの精子があれば良いわけで、射出した精液の中から探すことは可能です。そのため、重度の男性不妊や繰返し、受精成績が悪いというような場合に、このPICSIが検討されるというところでしょうか。精子の質を上げたり、根本から改善するという検査ではなく、選定する確率を高めるという方法なので、例えば精索静脈瘤が原因で、正常な精子が少ないという場合に根治させることを目的としたものではありませんので、ご注意ください。自分たちには何が必要かを患者さんご自身が見極められるように支援したいと思います。論文についても紹介したいと思います。
04Mar
- 3/3に改定されていること　厚労省の資料より
  まだまだわからないことが多いので、変更点のみしか触れられないのですが、3/3のミーティングにて変更点が出てきています。ダイジェストで書いてみます。1.IMSI承認IMSIの詳細は今度別途していきたいと思うのですが、IMSIという追加技術が承認されています。申請したのは、東京の木場公園クリニックとのこと。2.子宮内フローラ振り分けでAに先進医療には2種類あり、厳重な管理が必要なものがB、そうでないものがAとなります。BとAとで実施できる施設要件も異なります。子宮内フローラは京野アートクリニック高輪から提出しており、現時点で振り分けはA、来月に本審査となりますから、4月1日には間に合いません。検査を早期で希望する方は、どうやっても混合にならない3月までが推奨されると思います。3.PGT-Aが先進医療Bにこれに驚かれた関係者の方も多いと思います。1つはやはり先進医療で申請されたという安堵感です。もう1つは、B、というところではないでしょうか。先にも書いたように、Bはより厳格な管理が求められます。もともと、多施設合同研究としてPGTは実施しておりますので、少なくともこの研究に参加できるのはこの研究の参加施設ということにはなりそうですね。あとは、審査がどの程度のスパンで行われ、承認に至るのか。そして、参加施設の要件定義はどうなるのか、ということではないでしょうか。一口にPGTと言っても、実際には、検査解析をする企業は異なります。その分だけ審査を行うのであれば、大変長期間の審査になる可能性もあるものと思います。これは現在PGTを実施されている方々にとっては痛手となるのではないかと思います。(実際には速攻で審査されるかもしれませんけど)4.タクロリムスが先進医療Bに新規で申請Th1/2比異常の方のための治療としてタクロリムスが用いられることがありますが、それが先進医療Bとして申請されました。催奇形性が指摘されるタクロリムスなので、これは当然といえば当然？なのでしょうか。5.ここまで振り分けにも上がってきていない治療は…気になってくる部分としては、やはり不育症関連の部分でしょうか。ベースのものであるとすれば、ビタミンD、同亜鉛検査、慢性子宮内膜炎。それらに加えて、最先端のPRP療法、PFC-FD療法などはどこにも登場していない検査かと思います。このあたりの検査や治療は、実施周期に気をつけて実施をしないといけませんね。残すところ1ヶ月、おそらくどこの医療機関でも最大限頭を巡らせ、患者さんのメリットは当然ですが、その上でどのような治療方針にして、医療機関の存続を図るかを議論されていることと思います。果たして、この選択が吉と出るか、凶と出るのか。それはだいぶ先に振り返らないとわかりません。患者さんとの対話を惜しまず、良い方向を信じて進んでいければと思います。
- SEET法について
  不妊治療の先進医療において、「適」とされているSEET法について紹介しています。保険適用となった医療の特徴としては、実施期間が長く、益が大きいというコンセンサスが得られている点がありますが、先進医療は、その限りではありません。まだまだ「わからない点」が多く、それはメリットもデメリットも含んでいる可能性があるということです。今回は、SEET法について紹介していきます。SEET法とはSEET法とは子宮内膜刺激胚移植法と呼ばれる方法です。胚移植を行う際に、妊娠率を高めるためのオプションの1つと捉えていただくとよいかと思います。胚盤胞が入っていた培養液を子宮内に事前に注入することで、胚盤胞から分泌された因子が働き、子宮内膜を着床しやすい状態にすることができるのではないかと考えられており、これによる妊娠率向上を試みます。対象となる方対象となるのは、体外受精を実施していて反復不成功の方になるものと考えられます。医療機関によって異なるとは思います。スケジュール上記の図にもあるように、体外受精や顕微授精を行った後に、胚盤胞まで培養して、その胚盤胞が入っていた培養液を別途凍結します。そして凍結胚移植のスケジュールとなった際に、排卵日から数えて2-3日目に培養液を子宮内に注入し、5日目に胚移植を実施します。注意点培養液注入による感染リスクが懸念されるため、培養液の保存期間には注意が必要です。概ね1年程度の保存期間と考えられます。SEET法による子宮内膜炎および子宮付属器炎となり、発熱や腹痛により、抗生剤による治療や、場合によっては外科的治療を要する可能性があります。また、それにより凍結胚移植がキャンセルになることがあります。先進医療に現時点では登録がありませんが、PRP療法なども考え方としては、子宮内膜環境の最適化を目論でのものですし、この領域は再生医療のものなどもどんどん入ってきています。SEETの場合は保険適用と併用ができますが、より高度な治療を希望される方にとっては、PRP療法やPFC-FD療法と呼ばれる最先端の治療もあります。限られた時間の中で、最適な治療を選び、早く卒業するというのがベースの発想ではないかと思います。