今回は同テーマの第4弾です。
著書『心の病に薬はいらない！』から下記抜粋します。
【G：メジャートランキライザー＋抗不安薬またはムードスタビライザーの場合】
それぞれに直接的な阻害作用はあまりありません。とはいえ同じ代謝酵素の薬剤であれば、分解が遅くなるので注意する必要があります。逆にムードスタビライザーや抗てんかん薬の一部には誘導作用といって、分解を促進するものがあるので注意しましょう。ここではそのすべてを説明するのは困難なので、オーソドックスなメジャートランキライザー＋抗不安薬の処方について考えます。
まずどちらを抜いていくべきかを考えますが、これは薬物作用も大事ですが、ここでも最初に精神科にかかったときにどのような症状だったかを思い出してもらう必要があります。
最初の症状が神経症的な症状だった場合は、早めにメジャートランキライザーをやめ、抗不安薬が残るようにしましょう。逆に最初から幻覚や錯乱など強い症状があったのなら、メジャートランキライザーがぎりぎりまで残るようにしなから、ベンゾ系の単剤化を目指します。
また交互に減らすのか、片方を一気に減らすのか、ということを疑問に思う方が多いようですが、できれば交互に減らしながらのほうがいいと思います。ただ必ずどちらかは残るので、前述したわけです。
ここではこれまで出したジプレキサとリスパダール以外のメジャートランキライザーとして、セロクエル、抗不安薬はデパス以外のものとしてソラナックスを例に挙げて説明したいと思います。
〈セロクエル300㎎＋ソラナックス1・2㎎の場合〉
最初はセロクエルを抜いていきます。減らす量が多いと感じれば25㎎ずつなどに調節していき、まずは1日50㎎ずつ100㎎を目指します。
150㎎になったところでセロクエルからソラナックスにうつり、減薬していきます。
この下げ幅で禁断症状が強い場合は、当事者と相談して量を調節していきます。
それからまたセロクエルに戻ります。私流では100㎎を目安にして戻りますが、この方法が絶対ではありません。またFのパターンにもあるように、元々の症状が精神病的だったか神経症的だったかで方針を変えます。
神経症的ならセロクエルを優先的に減らし、ソラナックスを残していきます。ソラナックスのみとなれば単剤の減薬と同じ要領で進めてもらえれば結構です。
精神病的なら慎重に相互を減らしていきます。当事者の感覚も参考にして交互に減らしていきながらベンゾ系の単剤を目指します。ここでスピードを緩めてもかまいません。セロクエル87・5㎎＋ソラナックス0・6㎎で2週間から4週間などとし、同時くらいに両方がゼロになるように目指します。
【H：抗うつ薬＋抗不安薬の場合】
メジャートランキライザー＋抗うつ薬の項でも説明したように、抗うつ薬は多くの向精神薬代謝を阻害します。これは抗不安薬も例外ではありません。ただ危険性や後遺症という点においては、メジャートランキライザー＋抗うつ薬よりはましです。もちろん個人差はありますが、抗うつ薬＋抗不安薬の組み合わせは、禁断症状は強くても会話が成り立たないなどの症状は少なく、自覚や認識は保たれながら禁断症状が出現してくる薬です（もちろん抗うつ薬が多いときは成り立ちませんが）。
だからしっかりと勉強し認識を強固にすれば、この処方は必ずやめることができます。これはメジャートランキライザーとの大きな違いと言えるかもしれません。
ここではジェイゾロフトとレキソタンを例にとって説明していきたいと思います。
〈ジェイゾロフト100㎎＋レキソタン6㎎の場合〉
ここでも相互作用を呈しやすいのは抗うつ薬です。
ジェイゾロフトもパキシルやルボックス（またはデブロメール）ほどではありませんが、相互作用で他の薬の代謝を阻害します。そのため、私流ではジェイゾロフトから減らしてゼロを目指します。ずっとジェイゾロフトばかり減らす必要はありません。当事者の様子や禁断症状の具合に応じて、レキソタンを一時減らしてもかまいません。その原則にしたがって、まずレキソタンの単剤化を目指します。
ジェイゾロフトゼロを目指せそうならそうしてもかまいませんし、一度レキソタンにうつってもかまいません。個人的にはずっと一つの薬を減らすより、交互に進んだほうが成功率が高い印象があります。
繰り返しますが、必ずこの量で減らさないといけないわけではありません。当事者の感覚に沿って減薬量と期間を決めます。
以上、抜粋終わり
いかがでしょうか？
減薬は量など個人差があるので、
自分の適量を確認しながら、
急がずにじっくりと進めてください。
焦らないでくださいね。
引用元：うつ病からの脱出ー具体的な減薬・弾薬法のケース 4ー
今回はこのテーマの第3弾です。
著書『心の病に薬はいらない！』から下記抜粋します。
【E‥ロヒプノール2㎎を飲んでいる場合】
ロヒプノールはベンゾ系睡眠薬の中でも強力な部類でありながら、よく処方されている睡眠薬でもあります。分類としては中時間型になりますが、一、二を争う強力さと依存性を持ち合わせています。アメリカでは持ち込みが禁止されているほどです。
睡眠薬にもベンゾ系に共通した禁断症状や後遺症はありますが、それでも睡眠薬であることを考慮すれば、やはり唯一と言っていいくらい強力な禁断症状が不眠です。
これは医学的にも反跳性不眠という言葉を使います。よって不眠とどう向き合うかが睡眠薬を抜くうえでは重要になります。また睡眠薬は減薬していくうえで最後に残りやすい薬です。その意味でも睡眠薬をどうやって抜いていくか、考察することは重要です。
やり方は大きく二つに分かれます。一つはオーソドックスなやり方ですが、2㎎で2 週間、その後1・5㎎で2週間、その後は1㎎→0・5㎎、そしてゼロと進む方法です。強い禁断症状がなければこれを早めてもかまいません。
問題はなかなかやめられないときです。この場合、より細かく分割して減らしていくことになります。
たとえば「やすり」などで何十分の一というレベルで少しずつ削っていきます。このほうが最も主である禁断症状の不眠は出にくいのですが、時間がかかるのか難点です。それぞれの利点と欠点を考えたうえで選択してください。
これは睡眠薬だけに言えることではありませんが、本当に薬を抜きたいのであれば、「不眠になるのは嫌」と考えながら減薬することはやめるべきです。「抜いているんだから眠れなくて当たり前」という感覚でいましょう。
向精神薬はそもそもが麻薬などと変わりなく、それを抜くことには多大なリスクが生じることをここでも思い出しましょう。
②多剤の場合
【F‥メジャートランキライザー＋抗うつ薬の場合】
この組み合わせは非常にひどい処方ですが、精神医学の世界では横行しています。素人が考えても、テンションアップ糸とテンションダウン系の薬を同時に出すなど理解に苦しみませんか？
それだけでなく、この組み合わせには代謝酵素の問題が関係してきます。 いわゆるCYPと呼ばれる薬物代謝酵素の問題です。CYPについてこの本で書くのは無理があるので、詳細は専門書に譲るよりありませんが、要するに薬をたくさん飲むと分解されにくくなったり、ある薬が別の薬の代謝を邪魔したり、分解してしまったりするのです。
これの何が問題かというと、特に阻害（邪魔）するような組み合わせの場合、分解されないので、薬物の濃度が飲んでいる量の何倍にもなってしまうことがありうるのです。そしてそのような組み合わせで最も悪評高いと言われているのか、通称「ジプデプ処方」、つまりジプレギザとデブロメール（またはルボックス）です。またパキシルとリスパダールの組み合わせも危険と言われています。
抗うつ薬の多く、特にSSRIは他の向精神薬の代謝を阻害します。最も阻害するのがデブロメール（またはルボックス）で、もう一つがパキシルです。しかし他のSSRIや抗うつ薬にも阻害作用があります。これらを考慮して減薬の作戦を立てねばなりません。次はいわゆるジプデプ処方を例に出して検討します。ここでも減らし方に絶対はありません。
<ジプレキサ10㎎＋デブロメール100㎎の場合>
まず処方薬を飲んでいる患者さんの最初の症状に着目します。最初に精神科にかかったときの症状です。
これが神経症的な症状（不安や強迫観念やうつや不眠など）であるなら、ジプレギサとデブロメールはある程度協調性をもたせながら抜いていきます（a）。しかし最初の症状が精神疾患的症状（幻覚や疾患錯乱状態など）であったなら、ジプレキサを少し残すように抜いていきます（b）。ここでジプレキサを残す理由は、この薬が悪い薬であっても、無理やり精神病的症状を鎮静させる作用があるからです。もちろんやめることを目標に行っていきますが、最初に出た症状が出る可能性を考慮して抜いていきます。
bの場合、ジプレキサ5㎎程度のときには、デブロメールはなくなっているでしょう。 逆にでaあれば、ジプレギザが2㎎とか1㎎のレベルくらいまで、デブロメールが残っているように調整して抜きます。これは必ずこのとおりでなければいけないわけではありません。ハイテンションになるのか怖い病歴であれば、優先してデブロメールを先に抜いてしまうこともあります。あくまでも原則的な私流であることをご理解ください。
また経過はいかなるものであれ、デブロメールは相互作用に重要な影響を与えますので、できるかぎり先に抜くのは共通します。そして相互作用がない状態に達してから、単剤の抜き方にあるように、ジプレキサを抜いていく、これが基本的なやり方になります。
以上、抜粋終わり
参考になっているでしょうか？
次回も続きます。
引用元：うつ病からの脱出ー具体的な減薬・弾薬法のケース 3ー
今回は同テーマの第2弾です。
著書『心の病に薬はいらない！』から下記抜粋します。
【B：リスパダール6㎎（CP換算600）を飲んでいる場合】
リスパダールには類似品としてインヴェガという薬がありますが、インヴェガの場合はリスパダールに置換してから減らしていくことが肝要です。この場合も過鎮静であるか否かにより速度が少し異なります。 過鎮静であれば6㎎→5㎎→4㎎というように比較的急速に、2週間から4週間単位で減らしてください。過鎮静でないのなら6㎎→5・5㎎→5㎎→4・5㎎というふうに4㎎まで進めます。飲む前の症状や現在の安定度と鑑みながら、減らす量を変更することも当然ありえます。
4㎎より先は0・5㎎ずつ減らしたほうが無難です。これでも強い禁断症状が出てしまう場合は、もっと小刻みに減量することもあります。
次に目指すのはCP200であるリスパダール2㎎です。ここまで到達できたら、そこから先はさらに小刻みに進んだほうがよいでしょう。ジプレキサ細粒と同様、リスパダール細粒などを使って、0・1㎎～0・25㎎程度ずつ減らしていきます。錠剤しか使えないなら0・25㎎ずつ調節するしかないでしょう。期間はこれまでと同様です。
【C‥パキシル40㎎を飲んでいる場合】
パキシルはSSRIの中では最も悪名高き抗うつ薬だと思われます。と同時に、かなり抜きづらい薬でもあります。パキシルを出されていること自体が、「精神科から抜け出せなくしよう」という意図だと読み取ってもいいでしょう。パキシルは飲むと事件や自傷、他害を起こす困った薬ですが、動かしたとき減らしたときにもそれらを起こします。
これは他の薬にも言えることですが、パキシルやジプレキサは特にそういうことが多いと頭に叩き込んでください。パキシルの薬理機序（薬物が生体に何らかの効果を及ぼす仕組み、メカニズムなど）はここでは詳しく説明しませんが、量が多いほど2次曲線のように副作用や有害事象をもたらす構造をしています。つまりこれを抜くときの知識で考えれば、最初の多いとさほど少なめに抜くことが求められるということです。
たとえばパキシル40㎎の場合、最初に10㎎減らそうと思ってもなかなかうまくいきません。もちろん個人の希望にもよりますので絶対ではありませんが。ただ最高量でも5 ㎎、慎重にいきたいなら2・5㎎ずつ減らしてください。まずは20㎎を目指すのは他の薬と同じ要領です。
20㎎になった場合、そのまま2・5㎎～5㎎ずつ減らすか、より小刻みにいくかはいまだ正解はわかりません。パキシルには細粒がありませんので、より小刻みでいく場合 は1㎎くらいを基本として、2週間から4週間ごとに減らしてください。
ただ私の場合は、減ってきたときはそのペースを維持するように努力しています。これはメジャートランキライザーであるジプレギサやリスパダールとは大きく異なります。
これは薬剤の質によるものです。
パキシルの特殊な代謝にも関係はしますが、抗うつ薬は多いときほどハイテンションになったり自我が崩壊しやすいのです。これはメジャートランキライザーが多いときは過鎮静でロボットのようになり、減ってきたときに過鎮静が解け暴発するのとは少し違います。
基本コンセプトとして、パキシルは最初の減らし方や量の多いときに注意してください。逆にメジャートランキライザーは少なくなってきたときが要注意です。
【D‥デパス1・5㎎を飲んでいる場合】
デパスは私が感じているかぎり、最も依存しやすく、麻薬に近いベンゾ系というイメージです。
知識もなく依存しやすい性格の人がこれを使いたすと、まずやめることができません。あっという間に1日量5㎎や6㎎に達する人も少なくありません。短時間作用型なので、薬が切れてくる感覚がとてもわかりやすいベンゾ系でもあります。
デパスを睡眠薬に使うことが精神医学を中心にあるようですが、愚か極まりない話でしかありません。飲むことで途中覚醒が増したりもしますし、酒を大量に飲んで寝るのとレベルは変わらないのです。ヤク中になりたいのが日本人のサガ、その「ヤク」の代名詞がデパスと言えるかもしれません。 さてこのデパスを1日3回朝昼夜0・5㎎錠を1錠ずつ（合計1・5㎎）飲むというオーソドックスな処方が多いでしょう。
ここでの減らし方には2種類の考え方があります。一つはできるだけ血中濃度は保とうと努力する考え方です。もちろん減らせば血中濃度は揺らぐのですが、それでも口内変動を少なくするということです。その場合は、朝0・4㎎→昼0・4㎎→夜0・4㎎という飲み方に変えていきます（a）
いきなり0・3㎎ 減らすのがきつい場合、朝0・5㎎→昼0・4㎎→夜0・5㎎などから始め、すべて0・4㎎に移行すればいいでしょう（b）。この場合、0・4㎎という錠剤はありませんので、ピルカッターなどで自己調節する必要があります。これで 0・1㎎ずつ進め、昼を抜き、次に朝を抜き、最後に夜を抜くという寸法です。
もう一つは夜に移していくというやり方です。デパスで寝ることはダメと書いたばかりですが、寝やすくなることは確かなので、それをぎりぎりまで残しながら減らしていきます。
具体的には、朝0・5㎎→昼0・25㎎→夜0・5㎎を2週間から4週間続けて様子を見て、慣れてきたら朝0・25㎎→昼0・25㎎→夜0・5㎎に移行します（c）。
この先は分かれ道で昼の0・25㎎をやめるか、晩の0・5㎎を0・25㎎にするかですが、前述のとおり平坦化するなら夜を0・25㎎にします。夜に移していく方法を選ぶなら晩の0・5㎎は残したままで、朝と昼を削ってゼロを目指してください。この方法は当然昼間は不安が強くなります。ただし夜は寝やすいです。どちらを選ぶかば医師と相談しながら自分で決めることが肝要です。
以上、抜粋終わり
第2弾参考になったでしょうか？
明日もまだ続きます。
お付き合いください。
引用元：うつ病からの脱出ー具体的な減薬・弾薬法のケース 2ー
