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遺体を取り違え解剖、開胸後に気付く…国立循環器病研究センター
読売新聞 2024年6月8日 (土)
国立循環器病研究センター（国循、大阪府吹田市）は７日、遺体を取り違えて病理解剖するミスがあったと発表した。医師が開胸後に気付いて中止し、遺族に謝罪した上で、同意を得て解剖を再開したという。国循は「遺体を傷つけ、遺族に心労をかけたことを心よりおわびする」としている。
発表では、取り違えたのはいずれも７０歳代の男性入院患者。５月下旬、遺族から同意を得ていない遺体で誤って解剖を始めたが、解剖対象の遺体にあるはずの手術痕がなく、ミスに気付いた。当時、２体とも解剖用の遺体安置庫にあったが、医師らが確認を怠ったという。
国循によると、引き取りまでの間、解剖予定のない遺体を解剖用の安置庫に収容することがあるが、運用の周知が不十分だったという。問題を受けて国循はマニュアルを策定し、解剖前後に名前や生年月日を繰り返し確認することにした。
死体解剖保存法は、解剖する場合は遺族の承諾を得る必要があると規定しているが、国循の担当者は「（法に抵触する）可能性はあるが、事後に承諾を得ており遺族にも納得してもらった」と説明した。
また国循は、治験で、有効期限を過ぎた抗凝固薬を５人に誤って処方していたと発表した。健康被害は確認されていないという。
男性遺体取り違えて解剖 仙台の病院、確認不十分
共同通信社 2019年6月4日 (火)
仙台厚生病院（仙台市）は３日、交通事故後に死亡した８０代男性を別の男性の遺体と取り違えて病理解剖するミスがあったと発表した。本人確認が不十分だったとしている。解剖件数が少なく、取り違え防止策を作っていなかった。病院は遺族に謝罪した。
病院によると、８０代男性は昨年１２月に交通事故に遭い入院。今年５月２６日に亡くなり、遺体は解剖室に運ばれた。解剖は２７日に行われる予定だったが、当日になり遺族の意向で中止になった。
ところが、２７日には霊安室に安置されていた別の男性の解剖も予定されていたため、医師らは同日午後、この遺体と取り違えて解剖室に保管されていた８０代男性の解剖を始めてしまった。途中で医療スタッフが、本来解剖するべき遺体が霊安室に残されていることに気付いてミスが判明。遺体に個人を識別する印は無く、解剖には主治医も立ち会ったが、取り違えに気付かなかったという。別の男性も８０代だった。
病院で記者会見した菅原俊一（すがわら・しゅんいち）院長は「患者や遺族の意にそぐわない形で遺体を傷つけ、深くおわびする」と謝罪した。
＜山形検体取り違え訴訟＞県側、争う姿勢「乳房の部分切除は必要で、損害額は過大」
河北新報 2018年9月26日 (水)
山形県立中央病院（山形市）の誤診で不必要な手術で右乳房などを一部摘出されたとして、酒田市の４０代女性が県に慰謝料など約１４８０万円の損害賠償を求めた訴訟の第１回口頭弁論が２５日、山形地裁であった。県側は「乳房の部分切除は必要で、原告主張の損害額は過大だ」と請求棄却を求めた。
訴えによると病院は２０１６年６月、組織検査の検体を８０代女性のものと取り違え、良性の腫瘍だった女性を乳がんと誤診。同８月、右乳房とリンパ節の一部摘出手術を行い、女性は乳房本来の形状と機能を失った上、現在も右腕の痛みなどの後遺症が残っているという。
検体取り違えで乳房切除 ４０代女性、県病院で８０代と
共同通信社 2018年8月29日 (水)
山形県立中央病院（山形市）で、良性腫瘍を検体の取り違えで乳がんと誤診され、乳房を切除されたとして、同県酒田市の４０代の女性が２８日までに、県に約１５００万円の損害賠償を求める訴えを山形地裁に起こした。
訴状によると、女性は２０１６年６月、右の乳房にしこりを感じ、同病院を受診した。乳がんと診断され、同８月に乳房の一部を切除。しかし手術後、病院が同時期に検査をした８０代の女性と検体を取り違えており、実際は良性の腫瘍だったことが判明した。
女性は右肩の痛みが残ったほか、乳房の機能や胸の美しさを失い、精神的苦痛を負ったと主張。県側から慰謝料の提示があったが、金額が折り合わず提訴した。
県病院事業局は「訴状の内容を検討し、裁判で主張を明らかにする」とのコメントを出した。
新生児取り違えで報告書 順天堂医院、厚労省に
共同通信社 2018年4月13日 (金)
順天堂大順天堂医院（東京）で約５０年前に赤ちゃんの取り違えが起きたとされる問題で、加藤勝信厚生労働相は１３日、閣議後の記者会見で、医院から報告があったことを明らかにした上で「内容を精査し、必要があれば、さらに情報収集をしていきたい」と述べた。
加藤厚労相によると、１１日に医院側から関東信越厚生局を通じ、報告があった。医院への指導については「いずれにしても精査した結果だ。関係者もいる話だから、そういうことも踏まえながらやっていく」とした。
医院を運営する学校法人順天堂によると、本人と母親のＤＮＡ鑑定で親子関係がないことが判明し、既に本人に謝罪。一方、取り違えた相手方は保存していた当時のカルテでほぼ特定できたが、現在の平穏な生活を考慮し、伝えないことにしたとしている。
当時、出産後、助産師が沐浴（もくよく）室に連れて行き、赤ちゃんの足裏に母親の名前を記す方法を取っており、この際に取り違えた可能性がある。一部週刊誌で報道されたため、６日にホームページで経緯を公表していた。
脳外科手術で手術部位の左右取り違え
画像所見は確認するも手術準備直前の確認せず
日本医療機能評価機構2017年7月25日 (火)
日本医療機能評価機構は7月18日、脳神経外科手術において手術部位の左右を取り違えた事例が11件報告されているとして、注意を喚起する医療安全情報を発した。いずれの事例も、画像所見は確認したものの、ポジショニングなどを行う前には手術部位を確認していなかったという。事例が発生した医療機関では、手術準備の直前に複数の医療スタッフが画像所見と手術部位を照合するなどの対策を講じているという。
同機構に報告された事例の一つでは、執刀医と助手の医師、外回り看護師で、画像所見を見て手術部位が右側であることを確認したものの、執刀医は患者の顔が右を向いており術野が下になっていることに気づかなかったという。このとき、器械出しの看護師は術側を把握しておらず、執刀直前にも術野が右側であることを誰も確認しなかった。この事例では、硬膜を切開する際に血腫がないことに気づき、取り違えが発覚したという。
別の事例では、右慢性硬膜下血腫の緊急手術において、医師は申し送り書に術側を右側とオーダー。患者が手術室に入室後、画像で手術部位が右側であることを確認したものの、マーキングはしなかったという。その後、医師が右慢性硬膜下血腫の手術を行う旨を声に出したものの、すでに覆布がかかっていたため、看護師は術野が右側であることを確認できなかった。硬膜を切開したところ、血腫がないことに気づき、取り違えがわかったという。
同機構は、事例が発生した医療機関の取り組みとして、ポジショニングなどの手術準備の直前に、医師・看護師など複数の医療スタッフが、画像所見と手術部位の照合を行うほか、執刀直前に手術部位を確認する際には、医師が声に出した手術部位と執刀予定の部位、手術申込書を照合するなどの再発防止策を紹介している。
検体取り違えで胃切除 潰瘍をがんと診断、愛知
共同通信社 2017年6月22日 (木)
愛知県東海市の公立西知多総合病院で、患者２人の検体を取り違え、胃潰瘍の５０代男性を胃がんと診断、手術で胃の３分の２を切除していたことが２２日、分かった。一方、胃がんの８０代男性は胃潰瘍とされて退院、現在は別の病院に入院している。
病院によると、以前から末期の肺がんを患っていて体調不良で入院していた８０代男性と、胃がんの疑いで受診した５０代男性の精密検査を４月中旬に実施した。２人の検体を同じ日に病理診断するためのケースに移し替えたが、その際に取り違えたという。
胃潰瘍と診断された８０代男性は４月下旬に退院。５０代男性は５月下旬に手術を受け、胃を切除された。しかし、切除した胃からがんが見つからなかったため、院内の事故調査委員会が調査し、取り違えが判明した。
病院は既に両患者に経緯を説明し謝罪。５０代男性は現在、通院しながら栄養指導を受けている。
病院は「苦痛を与えた２人におわび申し上げる」とし、複数人によるチェック体制など再発防止策を講じるとしている。
２人の検体取り違え、胃潰瘍をがんと診断し切除
読売新聞 2017年6月22日 (木)
愛知県東海市の公立西知多総合病院は２１日、同県内の男性患者２人の検体を取り違え、胃潰瘍だった男性を悪性胃がんと診断、胃の３分の２を取り除く手術を施す医療事故があったと発表した。
一方、悪性胃がんだった男性は胃潰瘍とされて退院したものの、体調が悪化して再入院するなどしており、病院側は２人に経緯を説明し、謝罪したとしている。
発表によると、同病院は５０歳代と８０歳代の２人の男性に対し４月中旬の同じ日に内視鏡検査を実施し、胃の検体を採取。５０歳代の男性に対し５月下旬、胃がん手術を行った。
ところが、６月上旬、切除した胃の病理組織診断の結果、胃がんでなかったことが判明し男性に説明。胃潰瘍と診断された８０歳代の男性も４月下旬に退院したが、５月中旬にろれつが回らなくなるなど体調を崩して再入院していた。
院内で調査を始め、６月１６日の医療事故調査委員会で、病理組織標本を作製する段階で検体の取り違えがあったと結論付けられた。２人の検体が同じトレーの中に並べられるなどしており、検体をケースに移し替える作業中に取り違えたという。８０歳代の男性は末期がんと診断され、６月中旬に転院した。
記者会見した浅野昌彦・同院長は「極めて遺憾であり、患者さんに心配をかけた。深くおわびする」と謝罪。職員の処分も検討するとしている。
同病院は２０１５年５月開院。同県東海、知多両市でつくる一部事務組合が運営しており、内科や外科など３１診療科があり、病床数は４６８床。
薬取り違え後、子どもが死亡 東大病院
朝日新聞 2017年2月1日 (水)
東京大学病院（東京都文京区）は３１日、入院中の患者に誤った内服薬を注入し、その翌日に患者が死亡したと発表した。誤注入の後、患者は血圧低下などを起こしたが、誤注入と死亡の因果関係について病院は「医学的な判断は困難」としている。遺族側の弁護士によると、亡くなったのは１０歳未満の男児という。
病院によると、患者は多臓器に障害があり、予断を許さない状況だった。２０１５年、鼻から胃に入れた管を通して注入する薬を、看護師がナースステーションで準備し、溶かした薬を入れた注入器具に患者の氏名を記入してケースに入れた。しかし病室に運ぶ際、近くにあった別の患者用のケースを手にした。その注入器具には患者の氏名が記されていなかったが、看護師はベッドサイドで、器具に正しい患者の氏名があるかどうかを確認しないまま薬剤を注入したという。
遺族側弁護士は、誤った薬の中には、抗てんかん薬２種類や抗けいれん薬も含まれ、これらはこの患者に使われる薬ではなく、量も過剰だったとしている。
検体取り違え乳腺切除 山形、女性患者２人
共同通信社 2016年9月20日 (火)
山形県立中央病院（山形市）は１６日、いずれも乳腺腫瘍がある女性患者２人の検体を取り違え、それぞれに乳腺の一部切除手術をするミスがあったと発表した。２人は既に退院し、現時点で健康への影響は確認されていないとしている。
病院によると、患者は県内に住む４０代と８０代の女性。２人は６月、乳房の組織の一部を針で採取する検査を受けた。取り違えに気付かないまま４０代女性は「浸潤性乳がん」、８０代女性は「葉状腫瘍」と診断され、７～８月に乳腺の一部を切除した。
その後、８０代女性から切除した乳腺に診断とは別のタイプの腫瘍が確認され、同じ日に検査を受けた４０代女性の検体と取り違えていたことが判明した。
星光（ほし・ひかる）副院長は記者会見で「本来やるべきでない手術をし、大変なご迷惑をお掛けした。精神的なケアも含め適切に対応したい」と話した。外部の専門家らによる事故調査委員会を設置し、詳しい経緯を調べる。
取り違え 原因特定困難か
読売新聞 情報 2016年2月9日 (火)
◇県がんセンター事故調 検証ほぼ終了
県がんセンター（千葉市中央区）が昨年１２月、乳がん患者の検体を取り違えた医療事故で、院内事故調査委員会は８日、第３回会合を東京都内で開いた。今回で検証をほぼ終え、原因と再発防止策を盛り込んだ報告書を１週間から１０日間をめどに取りまとめるが、調査委は原因の特定は難しいとみている模様だ。
同センターは昨年、３０歳代の早期がん患者と、５０歳代の進行がん患者の検体を取り違え、早急な手術の必要がない３０歳代女性の右乳房を全摘出した。
病院関係者によると、昨年１０月中旬に行った２患者の検体採取から検体をロウ状に固めるまでの過程に取り違えの原因があるとされ、関わった可能性がある院内関係者を、医師や看護師、臨床検査技師ら５、６人に絞り込んだ。
一方、３０歳代患者の手術では、ロウ状の検体の検査結果が出てから手術までの間、乳腺外科や病理検査科などの医師が「複数科カンファレンス」を２回開いたが、取り違えに気づけなかったことも判明した。
県がんセンター：誤切除 「心から申し訳ない」 知事が謝罪 千葉
毎日新聞社 2015年12月29日 (火)
森田健作知事は２８日、県がんセンター（千葉市）が３０代の乳がん女性の乳房を別の女性患者の検査結果と間違って切除した問題について、「女性にとって乳房は命であり、忍びがたい。私の人生どうしてくれるのかという気持ちだと思う。患者、ご家族の皆さんに心から申し訳ないとおわび申し上げます」と謝罪した。同日の定例部課長会議後、記者団の質問に答えた。
センターは、透明性を確保するため、病理医や弁護士らを含む計９人で構成する「院内事故調査委員会」を設置。１月初旬に初会合を開く。
森田知事は「（信頼を失墜させる）こういうことを起こさないようにし、患者さんには真摯（しんし）に対応するように病院局に指示した」と述べた。【岡崎大輔】
◇「隙が事故招く」 仕事納めで訓示
仕事納めのこの日、森田知事は約２００人が参加した今年最後の定例部課長会議で、２０２０年東京五輪・パラリンピック競技の誘致に触れ「県民のため、地道な『根回し』のたまものだ」とあいさつした。
一方で、君津市のトンネルにおけるモルタル崩落事故などを念頭に「ちょっとした隙（すき）や甘えが大きな事故につながる」と気を引き締めるよう呼びかけた。【岡崎大輔】
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医聖ヒポクラテス
「治すのはからだであって、医師ではない」
”光線”で身体を温めれば”自らの内に百人の名医が存分に働いてくれる”のでは
<当方の光線治療器の原理>
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<この原理を進化させているのです>
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