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半年で医療ミス３件 高知医療センター
共同通信社 2020年7月14日 (火)
高知医療センター（高知市）で昨年１０月～今年３月、手術後に体内にガーゼを置き忘れたミスが２件と、手術の対象部位を取り違えるミスが１件あったことが１４日分かった。
センターによると、ガーゼを放置したのは、腹部の手術をした７０代と６０代の男性。７０代の男性は手術の翌日、６０代男性は１週間後に、コンピューター断層撮影装置（ＣＴ）検査で体内に約２０センチ四方のガーゼが残っているのが分かった。再手術で取り除き、いずれも既に退院している。後遺症などはないという。
また男児の左の精巣を左の陰のうに固定する手術で、誤って右の精巣を固定した。１カ月後の超音波検査でミスが判明し、再手術を実施。経過は良好という。センターの広報担当者は「基本的な診療作業の確認を徹底していく」と話している
患者体内にガーゼ置き忘れ 済生会長崎病院、医療ミス
共同通信社 2020年3月26日 (木)
長崎市の済生会長崎病院は２５日、記者会見し、昨年８月に心臓のペースメーカーを埋め込む手術を受けた８０代女性の体内にガーゼ１枚を置き忘れるミスがあったと発表した。今年１月に発覚し、既に取り除いた。女性は現在は退院し、静養しているという。
病院によると、ガーゼは３０センチ四方の正方形で止血に使用した。手術痕が腫れて膿んできたことから、長崎市の別の病院でペースメーカーを取り出す手術を受け、ガーゼが見つかった。病院側は執刀医の過失を認め、女性に謝罪した。
ミスの原因については、使用枚数を数えておらず、エックス線に写らない素材のガーゼを使用していたためと説明した。
衛藤正雄（えとう・まさお）院長は会見で「あってはならないミスを起こした。再発防止のために院内のチェック態勢を強化していく」と話した。
医療事故 体内にガーゼを置き忘れ 済生会長崎病院
長崎新聞 2020年3月23日 (月)
長崎市片淵2丁目の済生会長崎病院は19日、昨年8月に80代の女性にペースメーカーを植え込む手術をした際、体内に止血用のガーゼを置き忘れる医療事故があったと公表した。
ガーゼは年明けに長崎大病院で見つかり、取り出した。女性は2月中旬に同病院を退院しており、現在は静養中という。
済生会長崎病院は事故原因について、目視確認しただけでガーゼを数えておらず、ガーゼの素材もエックス線対応の物ではなかったと説明。再発防止策として、▽手術開始時と終了時にガーゼを必ず数える▽ガーゼをエックス線対応の物に変える▽職員への医療安全教育を徹底する―の3点を挙げている。
事故の詳細については、「25日に記者会見を開いて説明する」としている。
体内に１４年ガーゼ置き忘れ 岡山大病院、手術でミス
共同通信社 2020年2月12日 (水)
岡山大病院（岡山市）で２００５年の手術の際に患者の体内にガーゼを置き忘れ、１４年以上放置するミスがあったことが１２日、分かった。既に摘出し、患者と家族に謝罪した。発覚した時期や経緯、性別などは「患者の意向を尊重して公表しない」としている。
同病院によると、使用したガーゼの枚数が術前と術後で一致せず、エックス線検査をしたが、当時は見つからなかった。その後に置き忘れが分かり、再手術して摘出した。患者の状態は良好で、今後も経過を注視するという。
金沢右（かなざわ・すすむ）病院長は「今回の事態を重く受け止めている。同様の事例が発生しないよう最善の努力を積み重ねていく」とコメントした。再発防止策として、術前や術後にガーゼの枚数を複数人で厳重にチェックすることなどを徹底するとしている。
患者の体に管置き忘れ 秋田大病院、８カ月後摘出
共同通信社2019年7月12日 (金)
秋田大病院（秋田市）は１１日、昨年９月に行った手術で、患者の腹部に医療器具のドレーン（管）を置き忘れるミスがあったと明らかにした。８カ月後の今年５月、ＣＴ検査で発覚した。患者は既に摘出手術を受け、容体に異常なく退院した。
病院によると、昨年９月の手術で担当医が体内から液体を排出する管を入れた。管の先端約２０センチが余分だったため切断すると体内で所在不明となった。医師はいったん管を放置して手術を続け、摘出し忘れたまま腹部を縫合した。術後の経過観察のため行われた８回のエックス線検査で管は写らず、ＣＴ検査で初めて姿が捉えられた。
記者会見した南谷佳弘（みなみや・よしひろ）病院長は「初歩的な過失だ。手術中の確認作業を徹底し、安全講習を行い再発防止と信頼回復に努める」と謝罪した。
エックス線画像を誤認か ワイヤ抜き忘れの病院
共同通信社 2019年4月5日 (金)
大阪府内の病院で抜き忘れたカテーテルのワイヤが心臓を貫通し男性患者が死亡した事故で、カテーテルを入れた「寝屋川生野病院」（大阪府寝屋川市）の担当医が、男性のエックス線画像に写ったワイヤとみられる陰影を別のチューブと誤認した疑いがあることが４日、関係者への取材で分かった。同病院の内部調査で明らかになった。
関係者によると、カテーテル挿入後の２０１７年１１月２５日と同２９日に撮影されたエックス線画像には、頭部付近まで線状の陰影があった。担当医は、脳圧を正常に保つためのチューブと思い込んだが、担当医による親族への聞き取りでは、亡くなった鈴木博（すずき・ひろし）さん＝当時（６９）＝が過去に脳圧を正常に保つ治療を受けたことがあるかどうかは判明しなかった。内部調査では、ワイヤの抜き忘れを疑うべきだったと指摘している。
寝屋川生野病院の担当者は「処置は適切ではなかった。鈴木さんやご家族に対し申し訳ないと考えている」と話した。
一方、ワイヤを抜いた「明生病院」（大阪市都島区）の古川哲也（ふるかわ・てつや）医師らが４日に記者会見し、体内のワイヤは長さが約１メートルあり、カテーテルに埋没した状態で、心臓内で１回転して頭の静脈付近にまで達していたことを明らかにした。
古川医師は「ワイヤはカテーテルが入った段階ですぐに抜くべきものだが体内に放置されていた」と指摘。自らの処置は適切だったとした。
明生病院の楠田武生（くすだ・たけお）院長は「入院中に死亡されたことについて、非常に残念で申し訳なく思う」と謝罪した。
2019-4-4 報道ステーション
ワイヤ抜き忘れ、患者死亡 カテーテル誘導、心臓貫通 大阪の２病院、府警捜査
共同通信社 2019年4月4日 (木)
大阪府寝屋川市の病院で２０１７年１１月、男性入院患者の静脈に挿入したカテーテルを誘導するワイヤを抜き忘れ、転院先の病院でカテーテルを抜く際に体内に放置されたワイヤが心臓を貫通し、男性が死亡していたことが３日、関係者への取材で分かった。府警は業務上過失致死の疑いで捜査している。
関係者によると、男性は寝屋川市の無職鈴木博（すずき・ひろし）さん＝当時（６９）。鈴木さんはパーキンソン病などを患い、介護施設に入所していた１７年１１月２２日、床ずれの治療のため「寝屋川生野病院」を受診。一時呼吸停止に陥り、その後肺炎と診断された。自力で食事することが困難なことから、脚の付け根からカテーテルを挿入し、栄養輸液を摂取することになった。
１８年１月末、大阪市都島区の「明生病院」に転院。ゼリーを口にできるまで回復していたが、２月５日に同病院でカテーテルを抜き取った後、容体が急変し、同日死亡した。
捜査関係者によると、司法解剖の結果、死因はワイヤが心臓を貫通したことにより、心臓の周囲に血液がたまって圧迫される「心タンポナーデ」だった。
寝屋川生野病院は「担当者が不在のためコメントできない」、明生病院は処置について適切だったとした上で「こちらから話すことはない」としている。
親族の女性（４６）は取材に対し「ワイヤを放置した医師らは過失を認めて反省し、二度と同じような事故が起こらないよう再発防止を徹底してほしい」と話した。
女児体内にカテーテル残す 再手術で摘出、兵庫
共同通信社 2019年3月29日 (金)
兵庫県は２８日、県立こども病院（神戸市）で肺炎の手術をした６歳以下の女児の体内にカテーテル（細い管）の先端が残る医療ミスがあったと発表した。再手術で摘出し、体調に問題はないという。
県によると、１月２４日に肺の一部を切除する手術を実施。術後の痛みを和らげるため、麻酔を注入する直径１ミリのカテーテルを肋骨（ろっこつ）付近に挿入し、固定した。
同２８日、差し込んでいたカテーテルを抜いてエックス線検査すると、先端４センチほどが肋骨近くに残っていることが判明。同３０日に再手術した。女児は当初の予定通り２月２日に退院した。
体内で固定するのに使った糸がカテーテルに食い込み、抜き取る際にちぎれたとみられる。県は「大変申し訳ない。より一層、医療安全対策を徹底する」としている。
患者体内に１８年ガーゼ放置 新潟市民病院で医療ミス
共同通信社 2018年11月22日 (木)
新潟市民病院は２１日、２０００年の手術で新潟市の７０代女性の下腹部にガーゼを置き忘れ、今年１１月の手術で取り出すまで約１８年間放置する医療ミスがあったと発表した。ガーゼの放置に伴う違和感や痛みの訴えはなく、手術後の経過は順調という。
病院によると、ガーゼは縦３０センチ、横３０センチほど。腹腔（ふくくう）内に丸まった状態で放置されていた。コンピューター断層撮影装置（ＣＴ）を使った１０月の検査で判明。女性が下腹部の手術を受けたのは００年のみで、その際に置き忘れた可能性が高い。
当時、手術前後でのガーゼの枚数確認が不十分だった恐れがあるとしている。０４年からは手術後のエックス線検査でガーゼが残っていないかどうかを確認しており、病院は「今後、作業の徹底に努める」とした。
医療ミス：「ガーゼ置き忘れ」警鐘 千葉大病院・近藤特任助教、論文で事例紹介 手術時ミス「国は防止マニュアルを」 千葉
毎日新聞社 2018年4月12日 (木)
手術で体内にガーゼを置き忘れる事例が後を絶たない。千葉大医学部付属病院の近藤健特任助教（総合診療）は、置き忘れの具体的な事例を紹介し、警鐘を鳴らす論文を米医学誌に掲載。「手術の前後でガーゼの数を数えるなど、国がマニュアルを作るべきだ」と訴えている。【信田真由美】
医療の質の向上を図るための公益財団法人「日本医療機能評価機構」（東京）の報告書によると、体内にガーゼが残されていたという医療機関からの報告は２０１４年は２８件で、１５年に１６件に減ったものの、１６年は増加して２２件だった。だが、この件数も同機構に報告義務がある大学病院や国立病院のみ。私立、個人病院も含めるとさらに増えるが、件数は把握できていない。
１０年１０月から５年間に同機構に報告があった１２２件を分析すると、置き忘れの期間は手術当日が最も多かったが、２１年以上も６件あった。診療科別では、外科▽心臓血管外科▽産婦人科――の順に多かった。
置き忘れたガーゼに菌が付着していたら合併症を発症する恐れがあり、死亡したケースも報告されている。一方、日本医療安全学会によると、置き忘れ防止のための確認方法などは各医療機関に任されており、共通の手順は定められていない。
近藤特任助教の論文は今年２月、米医学誌「ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン」に掲載された。取り上げたのは、４０代の女性が、６年前と９年前に帝王切開手術を受け、どちらかの手術でガーゼを置き忘れられたとみられる事例。女性は腹部の膨張感を感じて病院を受診し、レントゲンを撮ったところ、二つのガーゼが見つかった。開腹手術でガーゼを取り除くと、膨張感は解消したという。
女性は帝王切開手術を受けた産婦人科の病院に相談に行ったが、病院はミスとは認めなかったという。一般的に、カルテは法定で義務付けられた５年間しか保管されておらず、他に手術を受けていないことを証明することも難しいという。
近藤特任助教は取材に、「身体的負担に加え、経済的負担をかけることになったのは悲劇だ。医療の治療法などは発展しているが、安全面は進んでおらず、現在の医療システムに警鐘を鳴らしたい」と話している。
…………………………………………………………
◇ガーゼを置き忘れた期間
件数
０日（手術当日） ３８
１日（手術翌日） １１
１週間未満 １７
１カ月未満 １４
１年未満 ７
２年未満 ０
２～５年 ５
６～１０年 ３
１１～２０年 ４
２１～３０年 ３
３１～４０年 ２
４１～５０年 １
記載なし・不明 １７
◇置き忘れが多い診療科
件数
外科 ３１
心臓血管外科 １８
産婦人科 １６
麻酔科 ８
形成外科 ７
泌尿器科 ７
婦人科 ７
（いずれも日本医療機能評価機構への２０１０年１０月～１５年９月の報告分から）
体内に４４年間ガーゼ放置 長年腹痛訴え、名大病院
共同通信社 2017年12月20日 (水)
名古屋大病院は２０日、１９７０年の手術で女性の体内にガーゼを取り残し、約４４年間放置するミスがあったと明らかにした。２０１４年に直腸の腫瘍切除手術をして見つけた。女性は長年腹痛を訴えており、病院は腫瘍や腹痛がガーゼと関係していた可能性を認めている。
女性は愛知県内の８０代で、１４年４月、同病院の検査で骨盤内腫瘍と診断された。手術で直腸の一部を切除した際に、腫瘍に布のような物が含まれていた。女性は７０年に不妊症の手術しか受けたことがなく、病院はその際にガーゼなどを置き忘れた可能性が高いと判断した。
病院は手術後、女性に謝罪。賠償金の支払い手続きが終わり、本人の了解が得られたため公表した。
大牟田市立病院：体内から１１年前手術時のガーゼ 福岡
毎日新聞社 2017年6月22日 (木)
大牟田市立病院（野口和典院長）は２０日、市内の４０代女性から１１年前に手術した時のガーゼ１枚が体内で見つかったと発表した。１日の別の手術で見つかって取り出し手術も無事に終了。女性は順調に回復しているという。
市立病院によると発見されたガーゼは、女性が３０代だった２００６年、産婦人科で子宮の全摘出手術をした際に止血用に使われたものではないかとみている。今回、卵巣を摘出する手術をする時に３０センチ四方のガーゼが丸まった状態で見つかった。手術後の確認が不十分だったとみられるという。
発覚後、全ての腹部手術で手術前後でのＸ線撮影を徹底。市立病院で同様の手術をした人には無料検査に応じるという。【井上和也】
〔筑後版〕
帝王切開でガーゼ残し縫合、患者炎症…業務上過失傷害容疑で医師を書類送検
読売新聞 2017年2月8日 (水)
北九州市小倉南区の産婦人科医院で帝王切開手術を受けた女性患者（３４）の体内にガーゼを残し、炎症を起こさせたとして、福岡県警は６日、同医院を運営する医療法人理事長で、手術を担当した男性医師（６４）を業務上過失傷害の疑いで福岡地検小倉支部に書類送検した。
捜査関係者によると、医師は２０１２年４月、女性の緊急帝王切開手術を行った際、女性の体内に約２５センチ四方のガーゼを残したまま縫合し、ガーゼの周辺に炎症を起こさせた疑い。女性は約２週間後に強い腹痛を訴え、別の病院でガーゼを取り出した。医師は容疑を認めているという。
女性は医院側を相手取り、約２２００万円の損害賠償を求める訴訟を福岡地裁小倉支部に起こし、昨年１２月、医院側が慰謝料３５０万円を支払うことで和解が成立した。
ガーゼ放置疑い書類送検へ 北九州の院長、福岡県警
共同通信社 2016年12月20日 (火)
北九州市小倉南区の産婦人科医院で、帝王切開で出産した女性（３４）の体内にガーゼを放置して腹部を炎症させたとして、福岡県警が業務上過失傷害の疑いで、院長の男性（６３）を来年１月にも書類送検する方針を固めたことが１９日、分かった。院長は容疑を認めており、共同通信の取材にも「確認を怠ってガーゼを体内に残してしまい、申し訳ない」と話した。
捜査関係者によると、院長は２０１２年４月、帝王切開手術で次男を出産した女性の体内にガーゼ１枚を放置、再び開腹手術をしなければいけない状態にした疑いが持たれている。
女性は帝王切開手術の約２週間後、腹部の痛みを訴え、搬送された別の病院でガーゼを取り出した。ガーゼは約２５センチ四方で、手術の際に止血に使われたものとみられる。
女性は今年２月、福岡地検小倉支部に告訴状を提出したが、その後取り下げ、あらためて県警に被害届を出した。院長に損害賠償を求める訴訟も福岡地裁小倉支部に起こしている。
県立坂町病院：ガーゼ置き忘れ ２６７万円賠償へ 県議会に関連議案 新潟
毎日新聞社 2016年9月7日 (水)
県は６日、県立坂町病院（村上市）で、手術の際に体内にガーゼを置き忘れ、３７年間放置されていた胎内市に住む元患者の６０代男性に対し、損害賠償として２６７万円を支払う方針を決め、県議会９月定例会に関連議案を提案した。
同病院は、昨年１２月に事故を公表。その後、男性側が新潟簡裁に民事調停を申し立てていた。損害賠償は７月に簡裁が示した調停案に沿ったもので、男性側は同意している。
事故は昨年１１月、男性が別の病院で胃と膵臓（すいぞう）との間にできた腫瘍の切除手術を受けた際、腫瘍の中からガーゼ１枚が見つかり発覚。受診歴を調べたところ、１９７８年７月に坂町病院で受けた十二指腸潰瘍の手術の際、止血用ガーゼを置き忘れていたことが判明した。【米江貴史】
女性患者の腹腔内にヘラ置き忘れ、小腸一部壊死
読売新聞 2016年8月29日 (月)
神奈川県の茅ヶ崎市立病院は２６日、卵巣のう腫の手術を受けた７０歳代の女性患者の腹腔ふくくう内に、手術時に腸を押さえて固定する器具を置き忘れる医療ミスがあったと発表した。
器具は長さ３０センチのステンレス製のヘラで、女性は置き忘れの影響で腸閉塞を起こし、再手術でヘラを取り除いたほか、小腸の壊死えしした部分（約７０センチ）を切除したという。
病院によると、女性は４日に卵巣と卵管、子宮の全摘手術を受けた。１時間４５分ほどの手術で、産婦人科の医師２人、看護師２人が担当した。女性は１週間後に退院したが、２４日に腹痛を訴えて来院。レントゲン撮影で、腹部に「腸圧定ヘラ」（長さ３０センチ、幅４センチ、厚さ３ミリ、重さ１７５グラム）が残されていることが分かった。
女性は現在も入院中。容体は良好だというが、本人や家族は「なぜこのようなことが起きたのか納得できない」と憤っているという。
仙賀裕院長は「あり得ないことが起きてしまい、誠に申し訳ない。職員の意識レベルをさらに高め、事故防止に努めたい」と陳謝した。手術前後などの器具の確認作業の回数を増やすほか、誰が何時に確認したかを記すチェック表を採り入れて改善を図るという。
体内にガーゼ１１年間放置 兵庫・宝塚市立病院
共同通信社 2016年4月8日 (金)
兵庫県宝塚市立病院は７日、１１年前に乳がんの手術をした同市の５０代女性の体内から、止血用ガーゼ１枚（縦約３センチ、横約２センチ）が見つかったと発表した。病院が除去手術し、その後の経過は順調としている。
病院によると、女性は２００５年２月、左乳房を部分切除し、１０年８月まで通院。女性が今年２月に手術で縫った箇所付近が化膿（かのう）していることに気付き、病院が３月に詳しく観察すると、ガーゼが皮下に残っていた。
乳がんの手術は当時、男性医師２人が執刀。手術の際に使用できないことになっている、エックス線に写らないガーゼを止血用として使っており、術後にガーゼの枚数も確認していなかったという。
千葉県がんセンター：手術ガーゼ置き忘れ ６０代女性
毎日新聞社 2016年4月7日 (木)
千葉県がんセンター（千葉市中央区）は６日、県内のがん患者の６０代女性を手術した際に医療用ガーゼを体内から取り忘れるミスがあったと発表した。ガーゼは再手術で摘出しており、女性は命に別条はないという。同センターでは腹腔（ふくくう）鏡手術を受けた患者１１人が相次いで死亡したほか、昨年１２月には執刀医が乳がん患者の検体を取り違え乳房を切除するミスが起きている。
同センターによると女性は腎臓がんと診断され、昨年１２月上旬に腎臓の摘出手術を受けた。手術は成功したが、使用したガーゼ１２枚（各縦３センチ、横１５センチ）のうち１枚を除去し忘れた。術後に枚数を数え間違えたという。
女性は退院から約２カ月後の今年２月、腹痛と吐き気を訴えて再び来院し、腸閉塞（へいそく）が疑われるとして緊急入院。ＣＴ（コンピューター断層撮影装置）で腹部を調べ、ガーゼが丸まった状態で残っていたことが発覚した。同センターは女性に事情を説明し謝罪した。【川名壮志、渡辺暢】
ガーゼ体内に放置 横浜労災病院でミス
神奈川新聞 2016年3月30日 (水)
横浜労災病院（横浜市港北区小机町）は２９日、２０１１年１月に手術した３０代の女性患者の体内に手術用ガーゼを忘れる医療事故があったと発表した。現在のところ、患者の体調に異常は見られないという。
同院によると、子宮に穴が開いた疑いがあるとして緊急開腹手術した際、患者の体内にガーゼを忘れたとみられる。患者は４日目に退院した。
１５年７月に他の病院から「帝王切開手術後のレントゲン写真で体内のガーゼが発見された」と連絡を受け発覚。労災病院でも１１年の手術後のレントゲン写真を確認したところ、ガーゼが残されているのが確認できたという。患者が手術を受けるのは同院が初めてだったことから、同院での医療事故と判断した。
体内に残されたガーゼは１枚と見られるが、大きさなどは不明。同院では、事故当時からガーゼの枚数を手術前・中・後に確認していたというがカルテには記載がなく、執刀医もレントゲン写真を確認した際にガーゼを見落としていた可能性が高いという。
現在、女性の体調に異常が見られないことやガーゼを取り除く再手術にもリスクが伴うことから、半年～１年間経過観察して様子を見るとしている。
医療事故、手術起因５割 届け出までは平均３３日 調査制度、理解進まず
共同通信社 2017年4月6日 (木)
日本医療安全調査機構（東京）は５日、医療事故調査制度開始の２０１５年１０月から昨年１２月までに「患者の予期せぬ死亡で院内調査が必要」として届け出があった４８７件の分析結果を発表した。５割超の２５５件は「手術（分娩（ぶんべん）を含む）」に起因した事案だった。死亡から届け出までの平均日数は３３・１日。２７７日かかった事案もあり、調査が必要かどうかの判断に医療現場が苦慮する状況もうかがえた。<後略>
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