「労災保険」について解説をしている最中ですが、今日はちょっと脱線して「公的医療保険制度」の総集編として記事を掲載したいと思います。「公的医療保険制度」に関しては以前解説させていただきましたが、この記事はその「総集編」となります。かなり長くなると思いますが、実際に保険加入や見直しをする前に「この部分だけは押さえておいてほしい！」というポイントだけを集約した内容となっていますので参考にしていただければと思います。詳細が知りたい場合には過去記事をご参照下さい。
また、この内容は近日中にYouTubeにも掲載しますので、「こんな長いブログなんて、とんでもないけど読んでられんわぁ～」という方は、そちらをご覧いただければと思います。掲載したらまたこのブログでご報告させていただきます。
と、いう事で「生命保険加入や保険の見直しの際に絶対知っておいてほしい公的医療保険制度の知識」と題して解説を始めていきます。
先ずは結論からですが、「民間保険を使ってリスク回避する時は、必ず優先順位を考えて！」という事をお伝えしたいと思っています。「民間保険」は自身のリスクを考える上では必要なものではありますが、何でもかんでも「民間保険」に頼ってしまっては、それこそ保険貧乏になってしまします。冷静に考えてみて下さい。何でもかんでも保険に頼る事をしてしまった場合に得するのは誰でしょうか？そうです「保険会社」や我々「保険代理店」です。民間保険の商品が全てお客様が得をするものだとしたら、そもそも「保険会社」も「保険代理店」も成り立ちません。「保険の掛け過ぎ」は確実に家計を圧迫してしまいます。それをしていいのは「リスクを考えずに基本的にはすべて他者に任せた方がメリットが大きい」と考える事のできる「そこそこのお金持ち」か「タイムパフォーマンスを重視したい企業」のどちらかです。私も含め一般庶民が「お金持ちや小金持ちになりたい！」「老後の生活くらいはそこそこ安定させたい！」と思うならば、「保険の掛け過ぎ」は絶対にやめた方がいいでしょう。
こんな事を言ってしまうと、中には「じゃあ民間保険は一切加入しません！」という人も出てくるかもしれませんが、それまた極端な発想です！「かけ過ぎ」は絶対に良くないですが、「自分が許容できないリスク」に関しては民間保険をかけておかないと、それこそ人生台無しになってしまいます。つまり大切なのは「許容するリスク」と「許容できないリスク」をキッチリと判断して、「許容できないリスク」に関しては、賢く「民間保険」を使ってケアをする！つまり「生活が破綻する恐れがある事からケアしましょう！」という事です。優先順位を決めてリスクをある程度許容し、貯蓄や投資や事業にお金を回して幸せな人生を歩みましょう！
それでは、いくつかのポイントに分けて解説していきます。
①公的医療保険制度の概要
②現在の入院の傾向
③高額療養費について
④高額療養費が使えないもの
⑤傷病手当金について
の５つです。
①公的医療保険制度の概要
それでは最初に「公的医療保険制度」の概要についてです。
「公的医療保険制度」とは「健康保険」や「国民健康保険」等の制度の事を指します。原則「国民皆保険制度」により、日本国民は全員が加入する事になっています。
代表的な給付は「療養の給付」です。「被保険者証」を病院窓口に提示すると自己負担額が3割～1割になります。公的医療保険制度には「療養の給付」の他にも様々な給付がありますが、民間保険加入前に必ず押さえておきたいのは「高額療養費」と「傷病手当金」の２つです。この２つは後から改めて解説しますが、ここで触れておきたいのは「傷病手当金」に関しては、会社勤めの方等が加入する「健康保険等」では給付されますが、自営業者等が加入する「国民健康保険」からは、基本的には給付されないという事です。ここでは「公的医療保健制度」は加入している制度や地域によって給付内容が異なるという事をおさえておいていただければと思います。
②現在の入院の傾向
次に生命保険の加入や見直しを考える時に重要な「現在の入院の傾向」について少し触れてみたいと思います。
ご存じの方も多いと思いますが、病院の入院日数は年々短くなっています。これはある時期から病院の報酬形態に変更があった事や国の方針が大きな原因となっています。最近の平均入院日数は以下のとおりです。
【一般病床の場合】
2002年 22.2日
2008年 18.8日
2014年 16.8日
2017年 16.2日
2020年 16.5日
2021年 16.1日
【療養病床を含む全ての病床の場合】
2002年 37.5日
2008年 33.8日
2014年 29.9日
2017年 28.2日
2020年 28.3日
2021年 27.5日
（厚生労働省「令和3年 病院報告」より抜粋）
年々入院の平均日数が減少している事がお解りいただけると思います。「療養病床」等を除く「一般病棟」では入院日数の平均は約半月となっています。この中には超長期の入院をした人も当然入っていますので、日数が平均値である事を考えれば、1週間以内の短期入院の人がかなり多くいらっしゃるという事が解りますね。別の資料になりますが「生命保険文化センター」が出している「2022（令和4）年度 生活保障に関する調査（速報版）」によると、7日以内の入院が全体の47.3％、14日以内で見ると全体の71.4％、30日以内で見ると全体の89.2％という統計が出ています。
しかし、病気の種類によっては入院が長期化するものもあります。以下に傷病別の平均在院日数の長いものベスト10を記載します。
脳血管疾患 平均77.4日
慢性腎臓病 平均53.4日
高血圧性疾患 平均47.6日
骨折 平均38.5日
白血病 平均33.2日
糖尿病 平均30.6日
肝硬変 平均25.5日
悪性リンパ腫 平均24.5日
胃がん 平均22.3日
気管・気管支・肺のがん 平均21.1日
（厚生労働省「令和2年 患者調査」より抜粋）
（肝硬変はアルコール性のものを除きます）
（退院患者平均在院日数は、2020年9月1日から9月30日に退院した患者の在院日数の平均です）
入院日数が短くなってきているといっても「入院」でしか対応ができない病気も当然あります。「脳血管疾患」は代表的な例です。治療やリハビリに時間がかかるというのもそうですが、「脳梗塞」や「脳内出血」を発症してしまった場合は一度で終わりという訳ではなく、再発の可能性があるからでしょうね。どれだけ早く退院させたいと思っていても、すぐに退院させて再度脳血管疾患が出てしまった場合は早期対応ができるかどうかで明暗が分かれてしまうので、簡単には放り出せないですよね。
逆に昔は「長期入院」のイメージが強かった「がん」の入院日数は短くなってきています。「がん」は現代の病気の中でも治療法が数多くある病気の一つです。年々新しい薬や新しい治療法が開発されています。色んな「がん」治療が増えている中で、最近の「がん治療」は「通院治療」や「日帰り手術」の割合がかなり多くなっており、入院したとしても昔のように入院日数が長くならないというケースが増えてきているようです。
さて、ここでの重要ポイントは2つです。
1つ目「入院日数は年々短くなっている！」です。一般病床の2021年の平均は16.1日です。思った以上に早く退院させられます。特に「がん治療」に関しては「通院治療」や「日帰り手術」がかなり増えてきていますので、入院日数は短くなります。言い方を変えると、最近の傾向では「入院日数は稼げない！」という事になります。
2つ目「とは言っても入院が長期になるものもある！」です。代表的な例としては「脳血管疾患」「慢性腎臓病」「高血圧性疾患」です。これらの病気の場合には入院が長期化する可能性があるという事はおさえておきましょう！特に「脳血管疾患」は入院長期化のリスク大と思っておいて下さい。
③高額療養費について
いかに長期入院が少なくなっているとは言っても、可能性がない訳ではありません。入院が長期に渡り、色んな治療を行ったとすると、医療費が莫大になる恐れがあります。また、「治療」や「手術」の費用自体が高額なものも沢山あります。よく例として挙げられるのが「がん治療」ですが、入院日数自体は短くても治療費が高額だったというのは良く聞く話です。
そんな時に助けてくれるのが「公的医療保険」の給付の１つ「高額療養費」です。「高額療養費」の詳細は過去の記事をご参照いただくとして、どんな制度かを簡単におさらいします。
「高額療養費」とは、１つの病院でかかる治療費はその人の収入に応じて1ヶ月あたりの上限額が定められていて、その上限を超えた金額は「高額療養費」として「公的医療保険」から給付される！という制度です。
具体的な例として、例えば健康保険に加入している月収（正確には標準報酬月額）26万円以下の70歳未満の方であれば、1ヶ月に1つの医療機関で支払う上限額は「57,600円（2024年2月時点）」と決まっています。実際の医療費自己負担額の請求が10万円だったとしても自己負担限度額を超えた42,400円（＝10万円－57,600円）は後から戻ってきます。
注意点としては、「この上限は通院し始めてから1ヶ月ではなく、毎月1日から末日を1ヶ月とする。」という事と、「高額医療費の対象は公的医療保険対象の『保険診療』に限られる。」という事があります。
ここでの重要ポイントも２つです！
1つ目、「1つの医療機関への自己負担額は高額療養費制度で収入によって上限額が決まっている。」という事です。本当に長期の入院になった場合には、「高額療養費の複数回該当」という制度により更に上限額が下がります。上記の例でいくと3か月目までは「57,600円」ですが、4か月目以降は「44,400円」となります。
2つ目、「高額療養費は保険診療に限られる！」という事です。つまり「上限が決まっているから医療費の事は全く考えなくて大丈夫だぜ！ばんざーい！」という事ではなく、保険診療でなければこの制度は適用されないので注意が必要！という事になります。
④高額療養費が使えないもの
それでは、高額療養費の対象外となるものについて少し触れていきたいと思います。
高額療養費は「保険診療」にのみ使える制度でした。つまり「保険診療」以外のもの「保険外診療」には使えないという事になります。「保険外診療」は一般的には「自由診療」呼ばれます。どんなものが自由診療にあたるのかを知っておけば、入院時等に無駄な出費が減らせるかもしれません。ここからは「自由診療」をいくつかの分類に分けて、解説していきたいと思います。
【評価療養】
「評価療養」とは、将来的に「保険診療」にしたいのだけれども、安全性の確認や治験等に時間がかかるので、今のところはまだ「保険診療」にはできない「評価」している段階の治療や薬だと思って下さい。
具体的には「先進医療」「医薬品の治験に係る診療」「医療機器の治験に係る診療」「薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用」「薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用」「適応外の医薬品の使用」「適応外の医療機器の使用」があります。
「適応外の」というのはどういう事かというと、例えば仮にですけど「ヨクキークX」という高価な薬があったとします。「ヨクキークX」は「皮膚がん」に抜群の効果があり、この薬を使った「皮膚がん」の治療は保険診療として認められているとします。ところが、アメリカで「ヨクキークX」が「皮膚がん」だけでなく「肺がん」にも効果がある！として、この薬の「肺がん」への使用を承認したとします。ところが、日本ではまだ「ヨクキークX」の「肺がん」治療への使用はまだ承認されていません。…この段階において日本で「ヨクキークX」を「肺がん」治療に使用すると「適応外」使用となり、同じ薬なのに「公的医療保険」が使えないという訳です。
民間保険で良く名前を耳にする「先進医療」にも同じ事が言えます。「先進医療」の代表例としてよく挙げられるのが「重粒子線治療」です。この治療は当初「先進医療」として全てが「公的医療保険」の対象外でした。ところが徐々に認可が進み、2016年4月から「骨軟部がん（切除非適応の骨軟部腫瘍）」、2018年4月から「前立腺がん」と「頭頸部がん（口腔・咽喉頭の扁平上皮がんを除く）」、2022年4月から「肝細胞がん(長径４㎝以上)」「肝内胆管がん」「膵がん」「大腸がんの骨盤内再発」「子宮がん(頸部腺がん)」について、公的医療保険が適用されました。これらのがんで「重粒子線治療」を受ける場合は「公的医療保険」が使えるので「高額療養費」も使えますが、もし「これらのがん」以外で重粒子線治療を行うと平均で約316万円（厚生労働省「第117回先進医療会議資料」令和4年度実績報告より）が全額実費で払わなければならないという事になります。
【選定療養】
選定療養とは、そもそも将来的にも「保険診療」になる予定はない！という「自由診療」です。「ちょっと贅沢」といったもの等がこの「選定療養」には多く含まれます。
具体的には「特別の療養環境（差額ベッド等）」「歯科の金合金等（いわゆる金歯）」「金属床総義歯」「予約診療」「時間外診療」「大病院の初診」「小児う触の指導管理」「大病院の再診」「180日以上の入院」「制限回数を超える医療行為」等が挙げられます。
これらは1個1個解説しても中々面白そうなのですが、そんな事をしてしまうと時間がいくらあっても足りないので1点だけ！「差額ベッド代」について解説します。
「差額ベッド代」を「個室代」と勘違いしている人はいませんか？当然個室でも「差額ベッド代」は発生しますが、個室でなくても発生するんです。具体的な「差額ベッド代」が適用される病室の要件とは「１病室の病床数が４床以下である事」「１人あたりの病室免面積が6.4㎡以上である事」「病床ごとのプライバシーが確保されている事」「私物の収納設備（ロッカー）などの設置がある事」の４つです。この４つ全てに当てはまった場合には「差額ベッド代」が適用されます。具体的な金額を例示します。
【1日あたりの差額ベッド代平均徴収額】
1人部屋 8,322円
2人部屋 3,101円
3人部屋 2,826円
4人部屋 2,705円
（令和4年7月1日における全国の平均額です。）
（厚生労働省「主な選定療養に係る方向状況」より抜粋）
これが1日あたりの平均金額になります。4人部屋でも差額ベッド代がかかるって知らなかった人もいらっしゃるのではないでしょうか？
ここでも重要ポイントを２つ！
1つ目は「先進医療等の『評価療養』は全額自己負担となる！」です。「いやいや吾輩は『保険診療』しか受けるつもりはないから大丈夫！」と思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、例えばご自身が「がん」に罹患してしまったとして病院から「抗がん剤Aを使えば保険診療扱いなので費用は公的医療保険が使えますが、今までの実績でいくと治る確率は65％です。一方、抗がん剤Bを使えば今までのデータでいくと治る確率が95％になりますが、費用は約500万円で全額自己負担です！」という提案をされたらどう思いますか？もちろん他の選択肢を探すという方法もありますが、2択であれば可能ならＢを選びたいですよね。基本的にはこのような場合には全額自己負担になるという事はおさえておいて下さい。
2つ目は「医療費は高額療養費制度である程度予想できるが、入院時には予想外の出費がかかる場合がある。」という事です。「差額ベッド代」がその代表ですね。他にも「食費」や「衣類代」や「家族の交通費」等がかかってきますが、「食費」に関しては健康でもかかりますし、「衣類代」や「交通費」は何とか調整できるかもしれません。でも「いやいや申し訳ないんですけど、大部屋が全部満床になってますんで、最初だけ2人部屋でいいですか？いやいや、空いたらすぐ大部屋に移動してもらいますんで！」って言われたら断れます？これに関しては「運」の部分もかなり影響するかもしれませんが、「差額ベッド代」は意外と高いって事と、実は4人部屋でも「差額ベッド代」がかかる事があるって事は頭の片隅においていただいても損はないかなって思います。
⑤傷病手当金について
最後に「高額療養費」と並んで「公的医療保険制度」の目玉の１つ「傷病手当金」について解説します。
「傷病手当金」とは言ってみたら公的な「休業補償」の制度です。「病気や怪我」で働けなくなった時には、大まかな概算ですが月収の約3分の2（詳しい金額解説は過去の記事をご参照下さい。）が1年6か月もの間補償されます。これが短いのか長いのかは人によって感覚が異なるかもしれませんが、「公的医療保険」の制度の中から給付されると思えば何となくお得感がありませんか？この給付がある事を知らない人も実際は少ないかもしれません。この給付は健康保険等の「被用者保険」からは給付される事になっていますが、国民健康保険等の「地域保険」からは原則給付されません。つまり会社勤めの方の特権という事になります。
ここでの重要ポイントも２つ！
1つ目は「健康保険等の被用者保険加入者に関しては公的に病気や怪我による収入減を1年6か月補償してくれる。」という事です。自分で何も手配しなくてもとりあえず1年6か月は給付がある！と思っていたら優先順位や必要保障額が変わってきませんか？
2つ目は「傷病手当金は自営業者等の国民健康保険等の地域保険加入者には基本的には給付されない。」という事です。あくまで「基本的には」なので、ご自身が住まれている地域ではどうなのかという事は確認して下さい。つまり自営業者の方々は「休業」に関するリスクが生活にも直結しますし、何なら「事業継続」の問題にも関係してしまうので、比較的優先的に考えなければならないのではないかと思います。ちなみにですが大きな会社に勤めていて、ご自身が加入している公的医療保険の保険者が「組合健保」の場合には、逆に別途独自給付がある場合もありますので、そちらも確認してみて下さい。場合によっては「この会社にいる間は『休業リスク』なんて一切考えなくて大丈夫だぁ～！」となるかもしれません。
さて、最後にポイントだけを列挙しておさらいをします。
先ず大前提として「公的医療保健制度」は加入している制度や地域によって給付内容が異なります。給付の内容等には違いがありますので、一度ご自身でも確認する事をお勧めさせていただきます。
次に最近の傾向として病院での「入院日数は年々短くなっている！」という事がポイントとして挙げられます。言葉は悪いかも知れませんが、保険に沢山加入していたとしても入院日数を稼ぐ事は基本的には難しいという事です。「とは言っても入院が長期になる」事も当然あります。基本的には長くは入院できないけども「脳血管疾患」「慢性腎臓病」「高血圧性疾患」等の特定の疾患の場合には注意が必要です。
しかし公的医療保険制度では、高額療養費制度によって「1つの医療機関への自己負担額は上限額（収入によって金額は違います）が決まって」います。なので保険診療が適用される治療費に関してはある程度費用が読めます。しかし「高額療養費は保険診療に限られる！」という事には注意が必要です。特に「先進医療等の『評価療養』は全額自己負担」となる事はおさえておきましょう。例えば「がん治療」の場合には、入院日数は短かったとしても、高額な薬や高額な治療がたくさんありますので、治療の選択肢を増やす為には何かしらのケアをしておいた方がいいかもしれません。その他にも、もし入院してしまった時には「入院時には予想外の出費がかかる場合がある。」という事は思い出していただければなと思います。「差額ベッド代」等がその代表例です。
最後の大きなポイントは「公的医療保険」では「傷病手当金」という制度があり、「健康保険等の被用者保険加入者に関しては病気や怪我による収入減を1年6か月補償」してくれるという事です。会社勤めの方々に関してはかなり有利な制度だと思います。ただし「傷病手当金は自営業者等の地域保険加入者には基本的には給付されない。」という制度になっていますので自営業者の方に関してはこの部分は慎重に考えていただきたいなと思います。
かなり長くなりましたが以上です！
いかがでしたでしょうか？参考になりましたでしょうか？
最初にも言いましたが、賢く保険を利用する為には「自分が許容できるリスク」に関しては保険に加入しない！という選択肢も出てきます。そのリスクを「自分が許容できるかどうか」について「公的保険制度」の知識も参考にしながら、ご自身の優先順位を考えていただければと思います。
さてさて、明日からはまた「労災保険」の解説に戻りたいと思います。
それではまた！
※今回の記事は2024年2月28日時点での情報です。御覧になるタイミングによっては最新の情報ではありませんので注意して下さい。