胸焼け・げっぷ

胸やけ・げっぷの鑑別

上部消化管疾患のよくある症状である。食道粘膜の刺激や運動障害が原因と言われている。

機能性疾患 functional dysplasiaが最も多い。FDには

１LES圧低下(GERDは除く)

２腹腔内圧の上昇；腹腔に何かがある（つまり脂肪や胎児がいる）状態やもともとの臓器の拡張や腫大(食べ過ぎによる胃の過伸展)

がある。

それ以外で大事なことは・・・

１胸痛ではないのか；循環器・呼吸器疾患からくる胸痛をルールアウトすることが大事で、問診(持続時間、圧迫感なのか灼熱感なのか、安静時なのか労作時なのか食事との関係性や時間性)が大事になる。心・呼吸器系身体所見を取り、胸部X線や心電図も考慮していい。

２次にLES圧の低下を考える。GERDが最も代表的である。それ以外には、膠原病(強皮症やMCTDに代表される蠕動低下疾患)、内分泌性(妊娠)、薬物(経口避妊薬(プロゲステロン含有)、Caブロッカー、テオフィリン)、胃切後、食物(コーヒー、チョコ、タバコ、アルコール、カプサイシン)といった原因でも、LES圧は低下する。

３食道裂孔ヘルニア、消化性潰瘍と続く。稀に悪性腫瘍があるので注意！

４GERDはPPIを診断的治療として用いる。GERDは慢性咳嗽の原因にもなるので注意。

悪心・嘔吐

悪心・嘔吐の鑑別→NAVSEA

N:Neuro CNS; 頭蓋内圧亢進（クモ膜下出血、髄膜炎、脳腫瘍）、

巣症状としての嘔気・嘔吐（小脳/脳幹の出血/梗塞/腫瘍）

一次性頭痛
A;Abdominal；・胃腸炎 （ウイルス、黄ブ菌、大腸菌、カンピロバクター、サルモネラ、ビブリオ）、胆石、胆嚢炎、胃十二指腸潰瘍、膵炎、虫垂炎、逆流性食道炎、アカラジア、イレウス、クローン病、※小児は幽門狭窄、胎便イレウスも考慮
V;Vestibular；各種眩暈 （BPPV、前庭神経炎、突発性難聴、メニエル）

S;Somatopsychiatric；自己誘発嘔吐、心因性多飲、うつ病

Sympathic；交感神経系の亢進(かなり非特異的で様々な疾患だけではなく、緊張等も)

E;Electrolytes

Endocrine；糖尿病、甲状腺疾患、副腎不全、女性は妊娠も考慮

A;Addiction;薬物をチェック　ex)ジギタリス中毒、リチウム中毒、テオフィリン中毒、メトホルミンによる乳酸アシドーシス、カルシウム製剤による高カルシウム血症、KCl腸溶剤による小腸潰瘍、麻薬、経口避妊薬、NSAIDs、エリスロマイシン、ステロイド、鉄、鉛、市販薬や健康食品

※CTZ（延髄外側網様体背側部にある）付近にはBBBが存在せず、ホルモン、電解質、薬物だけでなく、全身性毒素(ウイルス性肝炎、リンパ腫、菌血症、マラリア)でも生じる。
放射線治療、化学療法、アルコール・薬物離脱、緑内障でもありうるし、腎疾患、肺炎、腎盂腎炎、PID、敗血症、心疾患（心筋梗塞、心不全）でも見られるため、鑑別の絞り込みにはあまり有用ではない。
※　嘔気と頭痛の前後関係は鑑別に役立たない
※　嘔気と体重減少・食欲不振との前後関係は役立つ
　　　　体重減少・食欲不振先行なら悪性腫瘍の存在が疑われる。
　　　　嘔気だけで体重減少を伴わなければ精神不安の可能性が高い
　　　　自己誘発嘔吐の場合、尿中塩素イオンのほぼ完全な消失あり （フォンタス試験）
　　　嘔気、嘔吐、腹痛の順序関係も参考になる
　　　　嘔気後の嘔吐 （１番多い）、　腹痛後の嘔気・嘔吐 （虫垂炎、急性胃粘膜病変、急性膵

炎、大腸憩室炎）、嘔気なしの嘔吐 （脳圧亢進、逆は真ならず）、嘔吐後の腹痛（食道破裂）、嘔吐後の嘔気残存 （脳疾患）、嘔吐後に嘔気改善 （消化器疾患）

嘔吐後の合併症
　マロリーワイス症候群 （頻回の嘔吐後に発症する）、食道破裂 （ブールハーフェ症候群）、

　低カリウム血症を伴う代謝性アルカローシス、　腎不全

嘔吐と受容体、薬剤の互換性

M1；ムスカリン性。スコポラミン。精神的に吐気がとれない時に用いる。緑内障、前立腺肥大には禁忌。副作用としては口渇、眠気、尿閉、せん妄。

D2;ドパミン。フェノチアジン性(ノバミン)、末梢性(プリンペラン。末梢の消化管に特異的に作用する。)CTZ直接刺激に対して有効。つまり代謝、電解質、薬剤誘発性。副作用としてはパーキンソニズム。

H1；トラベルミン。前庭神経系に関与。副作用としては眠気。

HT3；セロトーン。コントロールがつかない場合のみ。

NK1；化学療法後の遅発性のものに有効。日本未承認。

緊張性は抗不安薬も考慮すること。

意識障害の鑑別

２鑑別

A：Alcohol；急性アルコール中毒、Vit. B1欠乏（Wernike脳症）

I：lnsulin；低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡

U：Uremia；尿毒症

E：Encephalopathy；肝性脳症、高血圧性脳症

：Endocrin；甲状腺クリーゼ、粘液水腫（甲状腺機能低下症）、副甲状腺クリーゼ（機能亢進）副腎クリーゼ（急性副腎不全）

：Electrolytes；Na，K，Ca，Mgの異常

O：Opiate / overdose；薬物中毒

：O2 ＆ CO2；低酸素血症（肺炎，気管支喘息，気胸，心不全，心疾患，肺塞栓，高山病，肺挫傷）CO中毒，CO2ナルコーシス

T：Trauma；脳挫傷，急性硬膜下血腫，急性硬膜外血腫，慢性硬膜下血腫

：Tumor；脳腫瘍

：Temperature;低体温，高体温

I：infection；脳炎，髄膜炎，脳膿瘍、敗血症、呼吸器感染症（肺炎など）

P：Psychogenic；精神疾患

S：Seizure；てんかん

：Stroke；脳梗塞脳出血、くも膜下出血、急性大動脈解離

：Senile；老人の脳循環不全、脱水、感染（肺炎，敗血症）、心不全

：Shock

：Syncope

意識障害の評価

１まずは意識レベルの評価→GCS、JCS

開眼Eye 「E」

4点：自発的に開眼

3点：呼びかけると開眼

2点：痛み刺激で開眼

1点：痛み刺激でも開眼しない

言語Verbal 「V」　→名前、日付、場所を尋ねる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5点：全部言える　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4点：全部言えない　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3点：会話は成立しない ward 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2点：意味のない発声 sound　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1点：発語みられず

運動機能Motor 「M」→とりあえず手を握る。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6点：命令に従って四肢を動かす →チョキが出来る　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5点：痛み刺激に対して手で払いのける　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4点：指への痛み刺激に対して四肢を引っ込める 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3点：痛み刺激に対して緩徐な屈曲運動（除皮質硬直） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2点：痛み刺激に対して緩徐な伸展運動（除脳硬直） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1点：運動みられず

※麻痺の患者は最良の運動で評価する。

※切迫するD→GCS 8以下，クッシング現象，瞳孔不同。切迫するDがあればsecondaryABCDの一番最初で頭部CT 検査を行う。切迫するDがあっても、ABCの管理がまず重要である。

好きなこと

最近気付いたのは、

自分の気持ちに素直になって、自分の道を前に進む

ことが一番幸せです。

僕の場合、医者になって色んなことを知って、それにより人に喜んでもらえる

ことが一番幸せで、それに向かって地道に努力することが一番納得がいく道なんだとようやく分かりました。

かっこつけて逆の道に踏み入れたり、変に弱気になってその道から逃げたり・・・楽がしたいとか、お金がほしいとか、遊びたいとか・・・色んなことをして、色んなことを考えて、でも結局はそんなものはあんまり好きじゃなくて、地道に考えて、真面目に取り組んでいくことが好きなんだなと。

そう自分を認めて、自分を評価した時にすごく楽になって、のびのびともう一度努力できるようになりました。

自然にやり続けてることはどう考えても好きなことみたいです。