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緩和ケア
臨床倫理③
臨床倫理を４ステップで 実践する
ステップー１ 倫理的葛藤に気づく
ポイント 医学的判断だけで解決しない「どうしたら
よいのだろう…」というモヤモヤを感じたら
以下の４つの視点から状況を見つめ直す
❶医学的適応：患者さんの病状、今後の見通し
目標、治療の選択肢など
❷患者さんの意向：患者さんの意思決定能力、
患者さんは何を望んでいる
かなど
❸周囲の状況：ご家族などの意向、患者さん
背景、医療者側の都合など
❹QOL：何が患者さんのQOLをあげる(下げる)
のかなど
・患者さんを取り巻く状況に何らかの対立や
問題(倫理的葛藤)があることに気づいたら
無理に解決しようとせず、周囲に相談して
臨床倫理カンファレンスの開催を検討
します。
・モヤモヤをスルーせず、「倫理的検討が必要
かも」と気づくことが重要です。
ステップー２ 分析する・複数のスタッフ(できれば多職種)で意見を
出し合い、まずはステップ１の４つの視点に
ついて４分割表を用いて情報を整理します。
NG ４分割表を埋めることが目的だと誤解しない
ように！
あくまで情報を整理するための表なので、
埋めながら以下のような点を検討していく。
❶何がわかっているのか：表を埋めながら
情報の共有・確認を行う
❷何がわかっていないのか：埋まらない枠が
あれば、情報収集が必要
❸何が問題なのか：何と何が対立しているのか
など、問題点を整理する
❹何ができるのか：優先度が高いこと、
実行ができそうなことを
判別
ステップー3 対応するポイント 分析する中で気づいた「わかっていない
こと」について、情報収集する、
新たな情報を得るだけで解決する問題も
少なくない
例)認知症の患者さんへの治療に関して、
ご家族の意見が分かれていたが、患者さんの
意向を確認していなかったことに気づいて
改めて患者さんご本人に尋ねると、明確に
意向を述べたのでご家族全員が納得した。
ポイント 意見や立場が対立したとしても、各々が
共有する部分を探ることで、妥協点が
みつかることもある
例)患者さんが標準治療を拒否していたが、
理由をよく聞くと「苦しい思いをしたく
ない」とのことだった。
医療者側も病気の進行によって苦しんで
ほしくないと思っていることを伝え、
適切な緩和ケアを受けながら無理のない範囲
で治療を行う選択肢を提案した。
・対応が難しいと感じた場合は、院内外の
臨床倫理の専門家に相談します。
ステップー4 評価・修正するポイント 行った対応について、多職種で振り返る
機会があるとよいが、結果の良し悪しよりも
ひとまず「倫理的検討のプロセスに問題が
なかったか」を評価して次につなげます。
・倫理的問題に100点の解決策が見つかること
はまれ。
・改善すべき点を挙げることも必要ですが、
部分的にでもよかった部分、解決した部分が
あれば、ポジティブに評価することも重要
です。
・モヤモヤ(倫理的葛藤)を周囲に相談できる
環境づくりも重要です。
参考資料
緩和ケア
即戦力ノート
あなたにもできる、やさしい緩和ケア
著者 鳥崎哲平
次回は、
＂症状緩和 痛み①"
について
※ ご感想、ご意見、ご質問、
ご遠慮なくいただけたらと思います。
手探りでやってますので、ヒントをもらえたら
私も勉強になりありがたいです。