また点滴関連でミスがありました
ミスが続いています…
昨日の朝8:30頃、
点滴終了のアラーム音が鳴り、
私は点滴を見つつナースコール。
〈ブイフェンド〉
いつも流量23mlとか20mlで入る薬。
今回は20って書かれてる。
でもポンプ見ると流量50mlで入ってるよ
投与時間も7:00〜10:00になってるのに今8:30。
間違いなく間違ってる
そこへ点滴繋いだ夜勤看護師さん登場。
看護師さんに伝えると、
自分のしたことに驚き、ちょっと放心してました。
私もまさかと思うベテラン看護師さんでした。
看護師さんには、
『腎臓に負担かかるお薬ですよね？
腎臓への影響がどれくらいか確認してください』
とお願いしました。
そう、今は何よりも腎臓。
先生が来たら色々質問したいため、
思いついたことを書いていきました。
ブイフェンドについてもネットで調べました。
肝臓にも影響があるのと、
［タクロリムス水和物が…］という表記発見。
そうだ。免疫抑制剤（プログラフ）と
相互作用があるんだった
好中球が上がって来てるこの一番大事な時に
発覚から1.5時間ほど経ってから
先生・師長さん・夜勤看護師さんが
謝罪にやって来ました。
色んな影響を薬剤部にも確認していたようです。
『ブイフェンドを3時間で入れるのは
腎臓への負担軽減のためではなく
アレルギー発生リスクを減らすため。
3時間のところその半分で入ったからと言って、
腎臓・肝臓へ負担がかかることはない。
今までもブイフェンドでアレルギー反応は
起きてないし、入れきった今、何も起きて
いないので、アレルギーに関してもたぶん
問題はないだろう。
プログラフについては、相互作用はあるけど
この程度なら大きな変化はないだろう。
今日採血してるから確認する。』
と、こんなお話でした。
（会話の中でもちろん謝罪もありましたよ。）
つまり、目に見えてわかるような実害はなし。
腎臓への影響がなかったこと、
プログラフも大きな影響はたぶんないこと、
これだけで本当にホッとしました
だからと言って、
ミスを容認できるわけではありませんが
実は、今回6月に入院する前に、
病棟で点滴関連の大きなミスが
ちょいちょい起こってるなんてことを、
他のママから聞いていました。
だから私もなるべく気をつけて見るように
していました
検温の後、抗生剤繋いだ後や終わった時なんかに、
流量やフィルターの上・下が正しいかどうかを
何気なくチェックするようにしていました。
（全て看護師さんがいないタイミングです）
だけど、毎回全部の点滴をチェックしてた
わけではなくて。
（特殊な部屋で点滴台もベッドからは見えない位置にある）
今回のようなことが起きると、
毎回チェックしておけば良かったと思わずには
いられません
師長さんとお話したら、
『お母さんが見てなかったからと言って
責任を感じる必要はない。こちらの責任だから
そんな風に思わせてしまうのも申し訳ない。』
と言ってくれたけど、
もし今回のミスで腎機能が落ちてたら、
私は点滴をチェックしなかったことを
激しく後悔してたと思う。
だって自分が見てわかることだから。
だから、今後もし何かあった時、
チェックしててもしてなくても
きっと私はどちらにしろ責任感じるから、
それなら自分の目で確認したいと思う。
チビに対してミスが起きるのを防げれば
何だっていいのです。
親が〈チェックしないといけない〉と思うような
状況自体がおかしいと思うけど、
私が今見て防げるなら、別に構いません。
だって、何かミスが起きて
取り返しのつかない事態になった時、
誰も責任取れないから。
もし腎臓がダメになっても命を落としたとしても、
誰も返してくれないから。
どんなに気をつけても交通事故が起きるように、
やっぱりヒューマンエラーは起きると思う。
たとえゼロにできないとしても、
病院側はミスを限りなくゼロに近づける努力は
もちろん必要だと思うし、
今のこの病棟はもっとミスを減らせると思うけど。
病棟でミスが減るのを待っている間に
次のミスが起きてしまう気もします。
そんなわけで、
昨日、発覚した直後から自己防衛のため
点滴を看護師さんと一緒にチェックさせて
もらうことにしました。
私が寝てない限りは全てです。
看護師さんはやりにくいと思うけど、
私はガン見
させてもらってます。
させてもらってます。看護師さん、皆丁寧に説明してくれるので、
お願いして良かったです。
今回のこと、大きな問題がなくて
本当に救われました
こんな風に怒らず前向きに考えていけるのも
実害がなかったからこそ。
あとはこれ以上何か起きてしまわないように、
しっかり目を光らせていきます