もともと赤字事業だった居宅介護支援事業所を閉鎖するのは「損切り」という発想。

仁義なき人材確保戦争…法的「防衛策」はあるのか？ - ケアマネジメントオンライン - 介護支援専門員の業務支援サイト（ケアマネジャー、ケアマネ、ケアマネージャー）

（1）私は気持ちを楽に仕事をしている。

人不足が常態化している介護業界では職員の引き抜きは当たり前になっている。酷いのになると会社を経営している私に対して「会社を閉じてウチに来ない？」と誘ってきたやつもいる。我が社でもケアマネやヘルパーを雇っていた時期があり、会社を大きくするために色んな人に声をかけていた事もあった。しかし、結果として今一人で会社を経営している事を考えれば「ご縁が無かった」という事になると思う。

そういう引き抜きというのはあちこちにあったし、人によっては自分から売り込んでくる人もいた。

それで雇ったかというとそうではない。私は一人で会社経営する事を選んだ。人を雇っていた頃はそのマネジメントで気を使ったし、辞められればその穴埋め自体が困難になる。だから私は自分一人で出来る範囲の仕事で行う事にした。結果として大正解だったと思う。人に気を使わないだけでも気持ち的に楽だからだ。

（2）ケアマネという「営業マン」は必ずしも必要では無い時代。

ケアマネという仕事、会社ではハッキリ言えば営業マンの役割でしかなかった。

利用者が介護サービスを使いたい時は、まずケアマネを探す。そしてそのケアマネがサービス事業所を探すという流れが一般的だ。という事は自社にケアマネがいる事によって、そのサービスに呼び込むことが出来る。逆に言えば他社のケアマネからの依頼は期待できなかったのだ。介護保険開始当初は約8割の居宅介護支援事業所は赤字で、他のサービス事業でその赤字を補填していた。赤字事業と分かっていながらも、ケアマネがいないと利用者の確保自体が出来ない状況だったのだ。

だからケアマネの多少のわがままは受けざるを得なかった。その事でイライラしていた経営者は多かっただろうと思う。介護の職員からは「私がいなかったら会社は潰れるんだから」と言ってはばからない奴はどこにでもいたと思う。介護の会社というのはそこまでギリギリのラインで経営を強いられてきた。

それが近年、介護報酬削減により介護事業所の廃止・倒産が相次いだ。ケアマネとしても訪問介護などは受けてくれる事業所を探すのに一苦労という事も多くなった。つまり会社としてもケアマネという「営業マン」は必ずしも必要では無い時代になったのだ。

という事で居宅介護支援事業所を辞めて、他のサービス事業だけで経営していく会社も増えてきた。そんな時、他社へ移るケアマネには担当していた利用者全てを持って行ってもらいたい。そう考えれば辞めるのが一概に悪いとも言い切れない。

（3）発想を変えても良い時期かもしれない。

もはや介護の会社にとってケアマネは必ずしも必要でなくなった。併設サービスを持たない単独の居宅介護支援事業所も増えてきた。以前から言っているように、これから居宅介護支援事業所は自社の売り上げだけでなく、シャドーワークも広がり、研修には事業所も責任を負う事になる。これだけハードルが上がり、居宅自体の収入はほとんど変わらないだろう。もし収入が増えてというなら、それは小規模事業所が無くなって、大規模事業所に統合されただけの話だ。

それにサービス事業所もギリギリの人数でしか回せないから、自社のケアマネがいてもいなくても変わらない状況であろう。それであれば赤字事業のお荷物だったケアマネなどいらない。簡単に言えば「損切り」だ。

そう考えれば、将来的には本当に居宅介護支援事業所は淘汰が続き、会社の数で言えば本当に少なくなるのだろうと思う。いわば戦いに敗れて逃げ延びた先でまとまっているようなものだ。そのまとまりにも安らぎは無い。そうして色々な事を要求され、「質が悪い」と罵倒されながらケアマネは右往左往するのだろう。

だから「ケアマネを引き抜かれた」というのはもしかしたら良いのかもしれないと発想を変えても良い時期かもしれない。

居宅介護支援事業所のこれからについて

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（1）居宅介護支援事業所の閉鎖を検討している所は多い。

私が独立してもう20年以上たつ。最初は訪問介護で始め、単独の居宅介護支援事業所として形を変えて10年以上の年月が経った。振り返ってみれば色々な事があったが、それなりの達成感というモノはある。ケアマネージャーというのは利用者にとって身近な専門家という位置づけだろうが、利用者や家族の要望に応えるべく介護チームを編成し、サービスを実行する事で高齢者の在宅生活を支える事がそれなりに出来た。世の中色々な仕事があるが、福祉の仕事を選んだことに後悔は無い。しかも在宅介護という民間企業が参入できる時代になって、自分の夢でもあった独立ということが出来たのも何かの巡り会わせだろう。

しかしそんな私もこのままで行けば、来年３月で居宅介護事業を閉鎖する事になる。それは管理者要件に主任ケアマネが必要になる事だ。私は資格を取るつもりはないので、閉鎖という選択肢を取るつもりだ。それでもケアマネの仕事は少しなら続けても良いと思っている。従ってパートで働いて少しは件数を持つかもしれない。

それにしても居宅介護支援事業者への要求や期待は恐ろしく高い。

勿論、利用者や家族への対応をないがしろにしてはいけないのはその通りだ。しかしシャドーワークを含めた今のケアマネの在り方は将来性を感じる事は出来ないだろう。私だけでなく、居宅介護支援事業所の閉鎖を検討している所は少なくないはずだ。

（2）「やりがい搾取」に気付いた人。

そもそもケアマネというのは「公平中立」を旨としている。という事は営利法人には最初から向いていないものだ。だから本来であれば併設サービスを認めない単独型でしか運営できないはずだった。フタを開けてみれば介護保険開始当初、居宅介護支援事業所の赤字は8割とも言われていた。会社とすればケアマネは併設の訪問介護などのサービスに呼び込むためのイチ部門でしかなく、その赤字を他の事業で穴埋めしていた。つまり会社にとってケアマネは営業マンである。

そして行政からは地域ケア会議や連絡会への参加が呼び掛けられる。そこで出たものは一応行政側にも要望として伝えられるようだが、それで方針が変わることは無い。要するにガス抜きでしかない。

対利用者となれば困難事例など、面倒な利用者というのは少なからずいる。理由も無く罵倒され、心を痛めたケアマネも多いだろうと思う。そしてそういうモノも含めて、全く答えの無い「ケアマネの質」とやらを大上段に構えられ、下らない研修、ケアプランチェックなども課せられる。しかも研修費用は数万円かかる。そこで神経をすり減らし、やる気をなくす。

更には居宅介護支援事業所の管理者になるには主任ケアマネという資格が必要になる。

こういう利用者・会社・介護チーム・行政・地域など幅広く活躍する事を期待され、しかもほとんどがシャドーワークという。こういう「やりがい搾取」に気付いた人からどんどん離れていくというのが近未来予想だ。

それでも制度を作る側は居宅介護支援事業への攻撃をやめない。

財務省は居宅介護支援事業所の利益率を上げ、次回改定では報酬削減か利用者負担導入をもくろんでいる。厚労省も事業所加算というエサをぶら下げ、小規模事業所を潰しにかかっている。更新研修廃止というエサの代わりに新たな研修システムを作り、それは以前よりも厳しくするという利権を絶対に手放さない連中もいる。自治体や地域包括支援センターは何かとケアマネを「便利屋」に使おうとしている。

ハッキリ言えば営利法人の仕事ではない。それでも会社からは利益を上げるよう指示される。所詮無理な構造の中で何とかもがいてきたにすぎないのだ。

（3）業界を見限る人、愛想をつかす人。

主任ケアマネの話も最初は役所と面接し、役所の推薦が必要だった。その時に「主任ケアマネの推薦は役所に協力する誓約をする人に推薦を出している。居宅介護支援事業所の管理者になりたいからという理由では推薦を出さない」と言っていた。その推薦要件は今は無くなったが、役所とすればそれが本音なのだろうと思う。

だから私は管理者要件が主任ケアマネと発表があってから新規を受け入れていない。経過措置で続けていたが、今は数人しか担当していない。おそらく今年度中に数人はいなくなるだろう。そして辞める時の引継ぎがほんの数人で済むようにしている。「利用者に対する責任は無いのか」と言われる事もあるが、ハッキリ言って関係ない。営利法人の仕事はボランティアではないからだ。

これからは私を含め、業界を見限る人、愛想をつかす人は出て来るだろうと思う。やはり引き際は大事。今の大河ドラマ的に言えば、「金ヶ崎の退き口」というモノだ。

介護サービスの顧客満足度、金銭的価値は。～要介護度による料金変更

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（1）応能負担と受益負担。

高齢者が介護サービスを受けようとする場合、まず認定調査を受ける。身体機能など55項目の他に特別な医療の聞き取りをし第一次判定をコンピューターで行う。それで主治医意見書を合わせた第二次判定で要介護度が決まる。要介護度は自立から要支援が1と2，要介護が1～5までの合計8段階である。そしてそれぞれに「支給限度額」として介護保険で使えるサービス量が決められている。

在宅サービスにおいては訪問介護や訪問看護などは時間で利用料金が決まっているのに対し、デイサービスや施設系は要介護度で料金が決められている。これは要介護度が高くなればその分介護側の手間がかかるという事でもある。（実際はそうとも言い切れないが）。

介護保険が始まる前の措置制度の頃は「応能負担」で徴収されていた。つまり年金額や同居している家族がいれば世帯収入から支払える金額を払ってもらうというものだ。だからどれだけ介護の手間がかかろうが収入の少ない人は安い金額だし、手間がかからない人でも収入が多くあれば多くの金額を払わなければならない不平等というか、利用者側にすれば納得のいかない一つでもあった。

その反省を踏まえ介護保険では「受益負担」、つまり受けたサービス分の料金となった。

（2）介護の適正価格は。

それでこの要介護度、支給限度額の考え方は立場によっても違う。

私は在宅のケアマネなので支給限度額はいわば「持ち点数」みたいなものだ。要介護度による支給限度額範囲内でどのサービスで使うかは、その利用者や家族の意向を踏まえて自由に組み合わせる。だから様々なサービスを組み合わせる人もいれば、一つのサービスしか使わない人もいる。

例えば要介護1の人で週1.2回しかデイサービスしか使っていない人がいるとする。その方の身体が衰えて来て、もっと高い要介護度が出る可能性がある。そういう時にどうするかと言えば、デイサービスを含めて支給限度額を超えるサービスが必要になった時に区分変更（介護度の見直し申請）を行う事になる。

これはデイサービスからすれば「？」と思うかもしれない。段々と介助する事が多くなってくれば料金も高くなって当然だからだ。しかし利用者からすれば「デイサービスしか使って無いから、単位は余っている」となり、特に介護度を見直さなくても対応可能。むしろ介護度を見直して料金が高くなれば、それは利用者にとって不利益にもなる。

こういう事は「適正価格」と考えると首をかしげるものでもあるが、要介護度による価格変更というのが現実的にある以上、記事のように「安く済ませられるなら」という考えは当たり前だろうと思う。

（4）金銭的価値と顧客満足度

要介護度についてはあくまでも調査員の調査と主治医、そして審査会によって決められる。しかし介護度が上がった下がったをケアマネや施設職員のせいにしたり、職員であれば要介護度を操作できると思って無理を言ってくる人がいる。勿論、調査員にも「要介護〇」になるようにしてくれと言ってくる人もそれなりにいる。気持ちは分からないでもないが、職員にそこまでの権限は無い。だから要介護認定に不服がある時は役所に言うように助言している。

それで費用云々というコメントもあるが、お金にうるさい人は1円でも高くなるのが嫌なのだ。お金がないわけでは無い。「払う価値」が無いという事なのだ。それは介護サービス自体への価値判断か、自分や親に対しての気持ちなのかは別としても介護というモノがそれだけの金銭価値があるということ自体が分からないという事だろう。

今は介護というのは家族がするものという時代からサービスを利用する時代への転換期なのだろうと思う。家族が面倒を見るのか、サービスを利用するのかの選択がある中で、介護サービスの立ち位置は難しい。いずれにしても金銭的価値は顧客満足度と関係し、それはまだ研究の余地があるだろうと思う。