最近大規模な病院で違う薬を投与した、投薬量を桁を間違えて出した。
別人の手術をした。右肺と左肺を間違えて切除した。
これはアメリカの報告です。
ただアメリカの医療のレベルが低いとかいう事では決して無いと思います。
何故なら、医療過誤は報告されなければカウントされないからです。
日本でも最近は報告が義務つけられて、白い巨塔の中での出来事が表ざたにされるケースが起きてまいり
ました。
医療過誤というと一般的には被害者からの告発により、明るみにでるケースが多いですが、最近は
ジャーナリストによる報告書も多く出てまいりましたし、中には医療機関サイドの暴露本的なものまで
でてきました。
日本でも「ヒヤリハット」の報告の必要性が生じてまいりました。
ただ、大切な事はある特定な個人のの無能力により引き起こされるというよりも、システムの中での
連携プレーの不徹底が問題視されると思います。
たとえば道に例えてみましょう。
平らな道に穴があれば、誰しもすぐに発見して手直しすれば事足り、大なり小なり規模に関わらず
小さなミスは起きては成らない物とは言うものの、日常茶飯にひやりのケースはおこりうるものと
言い換えれます。
しかしもしも、一つ一つの穴が見えないところで繋がっていたとしたら！？
そうです、大変な大惨事になりますよね。
一般的な犯罪や過失は一つ一つの芽を潰していけば事足りるケースがほとんどですが、
この前の航空会社における胴体着陸のケースでもあるように、複数の要因がミクスチャーして発生してい
る物と思います。
あの事例ではまだうら若き青年機長の腕前が前面に報道されていつのまにやら、彼の賞賛ばかりに
着目されて、何度も事故が発生しているという大問題がオブラートに包まれてしまっていると思うのは
いささか私の捉え方がいけないのでしょうか？
ある報告ではこうあります
「アメリカの病院にいれば地球上のどこの病院にいるよりも安全だ。そこの医療従事者は大変よく訓練さ
れており、良心的です。臨床現場から無能な者、アルコール依存症や薬物依存の物、病的にだらしない
者という「腐ったリンゴ」が一夜にして一棄されたとしてもICUや検査室、薬局での過誤はなくならない
だろう、だからこそ医療過誤とは皆が同じ目的意識を持ち取り組まねばならない」と。
医療過誤とは被害のみならず加害者にも大きな負担がのしかかり、訴訟、弁護費用等双方大きな負担が
しいられます。
日本では隠そうという隠蔽工作が先走り、科学的に真正面から物事を取り組もうとするアメリカの
考え方にはむしろ頭が下がる思いです。
どの様に困難な問題があろうとも、まず、初めの一歩を踏み出そうとするアメリカの姿勢に、
大きな共感さえ覚えるのは私だけでしょうか？
医療現場で働く者は何時も緊張感を持ち続け、チームプレーの大切さ、事が起きたら隠さずに報告して
対応策を考える事が大切な事と認識致しました。
http://www.mizutani9620.com 水谷歯科医院