A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema
進行肺気腫に対する気管支内弁の無作為化試験
Background Endobronchial valves that allow air to escape from a pulmonary lobe but not enter it can induce a reduction in lobar volume that may thereby improve lung function and exercise tolerance in patients with pulmonary hyperinflation related to advanced emphysema.
背景： 肺葉から空気を流出させるが空気の流入がない気管支内弁は肺葉量を減少させる可能性があり，進行肺気腫に関連する肺高血圧症患者の肺機能と運動耐容能を改善させるかもしれない．
Methods We compared the safety and efficacy of endobronchial-valve therapy in patients with heterogeneous emphysema versus standard medical care. Efficacy end points were percent changes in the forced expiratory volume in 1 second (FEV1) and the 6-minute walk test on intention-to-treat analysis. We assessed safety on the basis of the rate of a composite of six major complications.
方法： 不均一肺気腫患者において，気管支内弁治療の安全性と効能を標準投薬治療と比較した．安全性主要評価項目は，治療の意図による解析における1秒量(FEV1)の％変化と6分間歩行試験とした．安全性は6つの主要合併症の複合発生率を元に評価した．
Results Of 321 enrolled patients, 220 were randomly assigned to receive endobronchial valves (EBV group) and 101 to receive standard medical care (control group). At 6 months, there was an increase of 4.3% in the FEV1 in the EBV group (an increase of 1.0 percentage point in the percent of the predicted value), as compared with a decrease of 2.5% in the control group (a decrease of 0.9 percentage point in the percent of the predicted value). Thus, there was a mean between-group difference of 6.8% in the FEV1 (P=0.005). Roughly similar between-group differences were observed for the 6-minute walk test. At 12 months, the rate of the complications composite was 10.3% in the EBV group versus 4.6% in the control group (P=0.17). At 90 days, in the EBV group, as compared with the control group, there were increased rates of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring hospitalization (7.9% vs. 1.1%, P=0.03) and hemoptysis (6.1% vs. 0%, P=0.01). The rate of pneumonia in the target lobe in the EBV group was 4.2% at 12 months. Greater radiographic evidence of emphysema heterogeneity and fissure completeness was associated with an enhanced response to treatment.
結果： 試験に登録された患者321症例のうち，220例が無作為に気管支内弁治療を受けるように割り当てられ(EBV群)，101症例が標準投薬群(対照群)に割り当てられた．6か月時点において，FEV1は，EBV群で4.3%(予測値の1.0%)増加し，対照群では2.5%(予測値の0.9%)減少した．従って，FEV1の平均群間差は6.8%となった(P値=0.005)．6分間歩行試験においても群間で大まかに同様の差が見られた．12ヶ月時点において，合併症複合発生率はEBV群で10.3%であったのに対し，対照群では4.6%であった(P値=0.17)．90日時点において，EBV群では対照群と比較して，慢性閉塞性肺疾患(COPD)増悪頻度(7.9%に対し1.1%，P値=0.03)と喀血頻度(6.1%に対し0%，P値=0.01)が増加した．EBV群の標的肺葉の肺炎発症率は，12ヶ月時点で4.2%であった．肺気腫の不均一性とフィッシャー(葉間裂)完全性の放射線画像所見が明らかなほど，治療反応性が高まった．
確かに，肺気腫が不均一であれば，悪い部位に弁留置というのは”あり”かもしれません．
ですが一般的に肺気腫は全肺野に渡って瀰漫性に進行するので，
悪い部分にのみ人工弁留置ということ自体，適応症例が少ないんじゃないかな？
Conclusions Endobronchial-valve treatment for advanced heterogeneous emphysema induced modest improvements in lung function, exercise tolerance, and symptoms at the cost of more frequent exacerbations of COPD, pneumonia, and hemoptysis after implantation. (Funded by Pulmonx; ClinicalTrials.gov number, NCT00129584.)
結論： 不均一な肺気腫に対する気管支内弁治療は，肺機能・運動耐用量・症状の中等度改善をもたらしたが，COPD増悪・肺炎・喀血の頻度がより高くなり治療費は増大した．(Pulmonxが出資，臨床試験機構ナンバーNCT00129584)
そういえば，この前の抄読会で「イギリスは医療費の費用対効果を考慮して
新規治療を導入するかどうかを考えるという視線が強い」っていうのを言ってたっけな．
とかいいつつも，この論文はアメリカのグループが主体になって書かれています．
(ドイツとフランスの研究チームも参加しています)
人工物を体内に留置することによる合併症で怖いのが感染症だと思います．
この臨床試験の場合は肺に人工物を留置しているので肺炎がリスクとして挙げられると思います．
唯でさえ肺機能の悪い患者で肺炎が起こると，命取りになりかねないかなぁ．
論文の結果でも，治療効果よりも副作用が多そうですし，
手技的な新規治療法を導入すると，筆者らが言うとおり医療費はかさむばかりですから，
肺気腫を含めたCOPDは内科的に治療するのが無難なのではないでしょうか．