Early Use of
TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding
肝硬変に静脈瘤出血を合併した患者
における早期TIPS使用
Background
Patients with cirrhosis in Child–Pugh class C or those in class B who
have persistent bleeding at endoscopy are at high risk for treatment
failure and a poor prognosis, even if they have undergone rescue
treatment with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).
This study evaluated the earlier use of TIPS in such patients.
背景： Child-Pugh分類CまたはBで内視鏡で持続性出血がある肝硬変患者は，経皮的肝内門脈静脈シャント(TIPS)で救急治療したとしても，治療失敗のリスクが
高く予後が悪い．本研究では，これらの患者においてTIPSをより早期に使用することの評価を行った．
【復習1】肝硬変の重症度分類―Child-Pugh分類―
脳症・腹水・血清ビリルビン・血清アルブミン・プロトロンビン時間
により，
重症度をA～Cに分類する．Aが軽症である．
【復習2】食道・胃静脈瘤の治療(有名どころのみ)
EIS(endoscopic injection sclerotherapy,
内視鏡的硬化療法)
EVL(endoscopic variceral ligation,
内視鏡的静脈瘤結紮術)
門脈側副血行路塞栓術(portal venous collateral
obligation)
TIPS(transjugular intrahepatic
portosystemic shunt, 経皮的肝内門脈静脈シャント術)
【復習3】肝性脳症の薬物治療
①ラクツロース：
二糖類により，腸管浄化を行う
②カナマイシン・
フラジオマイシン等：抗菌薬により，腸管浄化を行う
③分枝鎖アミノ酸：
脳症からの覚醒・慢性肝不全による低栄養の改善を行う
Methods
We randomly assigned, within 24 hours after admission, a total of 63
patients with cirrhosis and acute variceal bleeding who had been treated
with vasoactive drugs plus endoscopic therapy to treatment with a
polytetrafluoroethylene-covered stent within 72 hours after
randomization (early-TIPS group, 32 patients) or continuation of
vasoactive-drug therapy, followed after 3 to 5 days by treatment with
propranolol or nadolol and long-term endoscopic band ligation (EBL),
with insertion of a TIPS if needed as rescue therapy
(pharmacotherapy–EBL group, 31 patients).
方法： 入院後24時間以内の肝硬変に伴う急性静脈瘤出血患者で，血管作動薬と内視鏡治療を受けた患者63人を，2群に無作為に割り付けた．早期TIPS群32例は，無作為割り付け後72時間以内にポリテトラフルオロエチレンコーティングステントによる治療を受けた．薬物療法＋EBL群31例では，血管作動薬治療の持続を行い，3～5日後にプロプラノールかナドロール治療を行い，長期内視鏡的結紮術(EBL)を救命療法としてTIPS挿入も必要に応じて行った．
Results
During a median follow-up of 16 months, rebleeding or failure to control
bleeding occurred in 14 patients in the pharmacotherapy–EBL group as
compared with 1 patient in the early-TIPS group (P=0.001). The 1-year
actuarial probability of remaining free of this composite end point was
50% in the pharmacotherapy–EBL group versus 97% in the early-TIPS group
(P<0.001). Sixteen patients died (12 in the pharmacotherapy–EBL group
and 4 in the early-TIPS group, P=0.01). The 1-year actuarial survival
was 61% in the pharmacotherapy–EBL group versus 86% in the early-TIPS
group (P<0.001). Seven patients in the pharmacotherapy–EBL group
received TIPS as rescue therapy, but four died. The number of days in
the intensive care unit and the percentage of time in the hospital
during follow-up were significantly higher in the pharmacotherapy–EBL
group than in the early-TIPS group. No significant differences were
observed between the two treatment groups with respect to serious
adverse events.
結果： 追跡期間中央値16か月の間に，再出血および出血管理失敗は，薬物療法＋EBL群で14例発生し，対する早期TIPS群では1例発生した(P値=0.001)．この複合評価項目が発生しない1年保健統計確率は，薬物療法＋EBL群で50%であったのに対し，早期TIPS群では96%であった(P値<0.001)．16例が死亡した(薬物療法＋EBL群で12例，早期TIPS群で4例，P値=0.01)．1年保健統計生存率は薬物療法＋EBL群で61%であり，早期TIPS群で86%であった(P値<0.001)．薬物療法＋EBL群の7例がで救命療法としてTIPSを受けたが，4例が死亡した．ICU入院日数と追跡期間中の入院期間パーセントは，薬物療法＋EBL群で早期TIPS群に比べて有意に高かった．重症副作用の発生率については，2つの治療群で有意な違いは認められなかった．
Conclusions
In these patients with cirrhosis who were hospitalized for acute
variceal bleeding and at high risk for treatment failure, the early use
of TIPS was associated with significant reductions in treatment failure
and in mortality. (Current Controlled Trials number, ISRCTN58150114
[controlled-trials.com] .)
結果： 急性静脈瘤出血により入院した治療失敗リスクの高い肝硬変患者において，早期TIPS使用は治療失敗と死亡を有意に減少させる事と関連があった．
(現代対照化臨床試験ナンバーISRCTN58150114)
今日は教授の口頭試問がありました．Child-Pughによる肝硬変の重症度分類は勉強しておいて良かったです．続いて，食道静脈瘤
(esophageal varices, EV)の内視鏡所見をL(location)・F(form)・C(color)・RC(red color
sign)で述べよと諮問されました．なんとタイムリーな話題でしょうか．もちろん，今日このタイミングでこの記事を書いているということは，諮問の時には全く答えられませんでした(笑)でもま，食道静脈瘤について勉強する切っ掛けにはなったと思います．分からない時にどんだけ考えても分かるわけないんだから，「分かりません！」と，無駄に堂々と答えておりました．試験で分からない問題があれば白紙回答で提出するようなタイプの人間なんだろうなぁと，自己分
析した一日でした．
参考文献： 門脈圧亢進症取扱い規約 2004年8月【改訂第2版】
日本門脈圧亢進症学会 編