The Clinical Course of Advanced Dementia 進行痴呆の臨床経過
Background Dementia is a leading cause of death in the United States but is underrecognized as a terminal illness. The clinical course of nursing home residents with advanced dementia has not been well described.
痴呆はアメリカにおける主要な死亡原因であるが、終末期疾患とは認識されていない。在宅介護を受けている進行痴呆患者の臨床経過についてはまだよく分かっていない。
Methods We followed 323 nursing home residents with advanced dementia and their health care proxies for 18 months in 22 nursing homes. Data were collected to characterize the residents' survival, clinical complications, symptoms, and treatments and to determine the proxies' understanding of the residents' prognosis and the clinical complications expected in patients with advanced dementia.
方法： 我々は、在宅介護を受ける進行痴呆患者323人の経過と彼らの健康管理代理者を、22介護施設で18ヶ月間、その経過を追跡した。施設に入居している痴呆患者の生存、臨床上の合併症、症候を特徴づけるために、また、入居者の予後と臨床上の進行痴呆合併症に対する健康管理代理者の理解の程度を決定するために、データを収集した。
Results Over a period of 18 months, 54.8% of the residents died. The probability of pneumonia was 41.1%; a febrile episode, 52.6%; and an eating problem, 85.8%. After adjustment for age, sex, and disease duration, the 6-month mortality rate for residents who had pneumonia was 46.7%; a febrile episode, 44.5%; and an eating problem, 38.6%. Distressing symptoms, including dyspnea (46.0%) and pain (39.1%), were common. In the last 3 months of life, 40.7% of residents underwent at least one burdensome intervention (hospitalization, emergency room visit, parenteral therapy, or tube feeding). Residents whose proxies had an understanding of the poor prognosis and clinical complications expected in advanced dementia were much less likely to have burdensome interventions in the last 3 months of life than were residents whose proxies did not have this understanding (adjusted odds ratio, 0.12; 95% confidence interval, 0.04 to 0.37).
結果： 18か月の間、入居者の54.8%が亡くなった。肺炎の疑いは、41.1%、発熱歴は52.6%、摂食障害は85.8%であった。年生・性別・病気経過で補正すると、6か月死亡率は、肺炎発症患者で46.7%、発熱歴を持つ患者で44.5%、摂食障害患者で38.6%となった。呼吸困難(46%))や疼痛(39.1%)を含む、患者にとって苦痛な兆候は非常によくみられる。死前3か月の間に、40.7%の入居者が、煩わしい医療介入(入院・救急への搬送、非経口療法、経管栄養のいずれか)の少なくとも1つを経験している。入居者の健康管理代理書が予後不良であることや臨床合併症を理解していると、理解していない場合に比べて、入居者は終末期3か月に煩わしい医療介入をずっと受にくい傾向がある。（補正オッズ比0.12、95%信頼区間0.04~0.37）
Conclusions Pneumonia, febrile episodes, and eating problems are frequent complications in patients with advanced dementia, and these complications are associated with high 6-month mortality rates. Distressing symptoms and burdensome interventions are also common among such patients. Patients with health care proxies who have an understanding of the prognosis and clinical course are likely to receive less aggressive care near the end of life.
結論： 肺炎・発熱エピソード・摂食障害は進行痴呆患者に頻発する合併症であり、これらの合併症は6か月における死亡率上昇と関連がある。不快な兆候や煩わしい医療介入は、これらの患者では一般的にみられる。健康予後と臨床系かについて理解している管理代理者のいる患者は、死気が近い場合に、積極的治療を受ける傾向は少ない。
これは、ターミナルケアという発想を持っているか否かで、
無駄な医療行為はせず、穏やかな余生を過ごすという考え方が普及しつつあることの
表れかとおもう。
思うに、どれだけ医療費がかかろうとも助けねばならない人、
つまりは若くて回復の見込みがある人に対しての治療方針と、
どちらかというとターミナルケアで介護を中心に、医療は疼痛コントロール等に留める
という場合とがあるように思う。
死期が近いのが分かっていての積極的治療は本人にとっては苦痛であろう。
しかし家族としては可能な限り長く生きて欲しいから、積極的治療を求めたがる。
そして医療者は、何も処置せずに、患者を死なせたのではないかという思いに苛まれる。
この３者で、一番優先すべきは、患者の意思だと私は思うが、他二者の思いもまた捨てきれない。
上記の論文の様に、理解した上での割り切りというのもまた、
患者重視の医療において、考え方として重要であるのかもしれない。