今までの講義は、
医科・歯科・栄養学を１人の患者の体に起きる１つの全身医学として捉えて
病理学（→生理学・薬理学）に軸をおいて、
よく起きる順番と
緊急性の高さの順で
疾患の診断と治療法を教えてきた。
その中で、病理・生理・薬理という理（理論→論理）を修得することで、
未知の疾患・全身医学への応用ができ、
１つ１つ暗記に頼らず、問題への対処ができるという
発展性のある講義をしてきた。
別のブログでは論理学も教えているから、正確に論理を使って、正しい医術を行えるようにしておいた。
医学は物量的にアウトだからだ。
医学部だけでなく、看護学校や看護国家試験予備校で教えていたときに思ったことは、看護学生は可愛いから好きだから頼まれたら１年くらい教えたが、大学生や研究者という感じではなく、専門学生という頭脳になっているから理論的に考えることができず、問題解決でミスるし、間違えたことを沢山し出す職種なので、医師がきちんと指導・牽引しないとその看護師の人生がおかしくなるからな。その看護師が死ぬことになるから、その看護師のためにこれでもかというほど地獄の厳しさを教えてやるのだ。その看護師が地獄に行かないためである。
看護師というと生活が不規則で健康に悪いし、ほぼ全員がオムツをしている老人や傷病者の生活の援助をしているが、日々、糞尿や唾液を顔にかけられることが当たり前だとして、危ないことをしているから、そこから正さないといけない。学問的に考えるのではなく、テキパキ動くということを仕事として教えているので、いざ本質的な問題解決のシーンでは間違えるので、俺の講座を受けて、基礎から学問を見つめなおし、病魔の捉え方を変えないといけない。診断があって、治療法の選択があって（ここまでは医師の仕事）、その後に補助・介助（看護師の仕事）というものがあるので、優れた看護師は、診断も治療も理解していないと介助でも間違うことになる。
ChatGPTが書いた分に関しては赤字で示しているが、
俺は、おかしいと思いながらも、YHVHが、ChatGPTが書いた分に関しては、そのまま残しておけと命令するから、そのまま転記したが、
補正とも言われたから、医師として医学者（医学博士）として俺がおかしいと思う所を補正する。
まず、ここのページ
https://ameblo.jp/distribute-7/entry-12839263931.html
の腎細胞ガン。
部位と触痛だけで鑑別しているような問題をChatAIが出していた。
痛みがあるなら、ガンか炎症を疑うというのは、筋なのだが、単調すぎないかと思った。このAI（ChatGPT又はCopilot）の説明は医学じゃないぞ。ハッタリの素人の言い分だぞ。
腎細胞癌の三徴とは、
１．肉眼的血尿
２．腹部腫瘤
３．腰背部痛
ただし、これら３つが揃っているものは、全体の１０％程度にすぎないとされている。
だから、どうなんだろうな？という推理で絞りこんでいくのだが。
そこで、一般問題→臨床問題で確認してみよう。
一般問題は臨床の基礎になる知識問題だ。考えても解ける。司法試験だと条文問題だ。
臨床問題は、実際のトラブルが起きている問題だ。司法試験だと、条文問題を基礎にした事例問題だな。
臨床問題を解くためには、基礎知識として一般問題から勉強していくべきだろうな。
医師国家試験103I24
腎細胞癌で正しいのはどれか。2つ選べ。
ａ 肺転移を起こしやすい。
ｂ VHL遺伝子異常が関係する。
ｃ 腫瘍塞栓が大動脈へ進展する。
ｄ 転移巣の手術摘除は行わない。
ｅ 長期透析症例では腎部分切除術を行う。
解説
１０３というのは１０３回という意味だ。
aは、一番正答率が高く９割くらいの受験生が正解した。
血行性転移を起こし、肺に転移することが多い。
bは、VHL遺伝子とはvon Hippel-Lindau遺伝子のことで癌抑制遺伝子の1つである。腎細胞癌はその多くが淡明細胞癌であるが、淡明細胞癌では、高頻度でVHL遺伝子の変異を認めるという。VHL遺伝子の変異によって、腫瘍増殖因子であるTGFαや腫瘍血管の増殖因子であるPDGFやVEGF関連の遺伝子の転写調節因子の分解が障害される。
だから、暗記勝負でbだったということだが、これは医師としては知っておかないといけない知識。６割くらいの受験生が正解した選択肢だった。
cは、講義した通りだ。静脈だな。寒栓は下大静脈に形成する。
dは、こんなものは×に決まってる。切除しないといけないからな。転移巣は切除する。主病巣も、転移巣も切除する。
遠隔転移がある場合は分子標的薬やIFNなどの薬物療法となるが…摘出と切除の違いは、マージンの取り方だ。マージンとは、癌の場合は、セーフティマージンといって健全に見える組織内にも癌細胞が浸潤している場合があるから、そこまで一塊に取り出すことを切除といって、その組織・器官だけを取り除くのは、摘出という。基本的にはセーフティマージンは１センチくらいかなと思っている。
だが、腎臓なんて小さい所は、あまりえぐれないから、「摘出」が答えになっている。腎臓みたいな小さい器官だと、そう言われることがあるので。
俺は泌尿器科じゃないから、いきなり腎臓で運ばれてきたら、睡眠不足で寝起きで頭がぼけていて、手術前にポイントを確認してないと切除してしまうかもしれないな。俺は大天使ミカエルだから、バイデンみたいに老齢化すると頭がおかしくなることはないと思うが、手術前は確認が必ず大事だ。
eは、そんなの関係なしに全摘しましょう。透析患者というと腎細胞がんが発生しやすいので、選択肢は逆の意味で出題しているね。
臓器を守りたいから部分切除にしたいという意味で書いてある。でも、取らないと逆に死ぬリスクがあるから、そこは全摘するのが、普通の（医師の）考え方だ。だが、普通は根治的全摘出が第１選択であることは変わらないのだが、ＴＮＭ分類で直径４センチ以下のＴ１a（Ｎ０Ｍ０）の場合、部分切除が優先されるから、この場合に選択肢に部分切除とあれば、そちらを優先すべき。
今回は、２つ選べという問題だったから、可能性が高い順に２つ答えにしていけばいいが、
明確にわかる問題ばかりだった。eに関しては、逆の理論を問うているから、ここで意味を逆にとり違えて間違えないことが大切だ。
一般問題だから、こんなレベルでは間違えてはいけない。
答：a,b
94B61（改変）
腎細胞癌の腫瘍随伴症状はどれか。３つ選べ。
a.発熱
b.赤血球増加症
c.尿崩症
d.男性化徴候
e.高カルシウム血症
解説：
３つ選べなので、可能性の高い順に３つランクづけをしていけばいい。
腫瘍随伴症状とは、腫瘍細胞が出すホルモンやサイトカインなどの生理活性物質によって、多彩な症状をきたす症候群のことだ。
a〇 腎細胞癌に限らず、悪性腫瘍では、サイトカインの産生によって、発熱を伴うことがあり、腫瘍熱と呼ぶ。
b〇 悪性腫瘍では貧血を伴うことが多いが、腎細胞がんではエリスロポエチン産生により、赤血球増加症をきたすことがある。
c△ 腫瘍からなPTHrP分泌で高カルシウム血症になり腎性尿崩症になることは、まれにあるので、△だが、頻度として、非常に少ない。一般的ではないので×かなと。３つ選べなら×になる。
d× 関係ない。精巣腫瘍や肺細胞腫瘍なら、腫瘍からのhCG分泌によって女性化徴候をきたすことはある。
e〇 腫瘍から産生されるPTHrPやプロスタグランジンEによって高カルシウム血症になる。
答：abe
臨床問題
112D69
78歳の男性。約1か月前から断続的に生じる肉眼的血尿を主訴に来院した。排尿時痛はない。60歳時に前立腺癌に対して放射線照射を行った。喫煙歴はない。血液所見に異常を認めない。PSA値は0.01ng/mL（基準4.0以下）。
まず行うべき検査はどれか。2つ選べ。
ａ 骨シンチグラフィ
ｂ 腎シンチグラフィ
ｃ 腹部超音波検査
ｄ 膀胱鏡検査
ｅ FDG-PET
解説：
まず行うべき検査だから、
cは当然だ。スクリーニング検査で、まず行ってほしい。
次にd。前立腺がんだから、膀胱内の検査も検査して、出血が確認できる。
105B59～61（３問連続になっている問題）
次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
81歳の男性。発熱と歩行困難とを主訴に救急外来を受診した。
現病歴：5か月前から排尿困難を自覚し、1か月前から腰痛が出現した。1週前から歩行困難となり、食思不振と発熱とを認めた。
既往歴：50歳時から高血圧症のため降圧薬を服用している。
生活歴：喫煙は20本/日を60年間。飲酒は機会飲酒。
現 症：意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍84/分、整。血圧156/84mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。上腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部正中は小児頭大に膨隆している。両側腰背部（肋骨脊柱角）に叩打痛を認める。直腸指診で表面不整で腫大した石様硬の前立腺を触知し、圧痛を認めない。陰嚢と陰茎とに異常を認めない。両下肢の感覚鈍麻と筋力低下とを認め、立つことができない。膝蓋腱反射は消失している。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（－）、沈渣に赤血球10～20/1視野、白血球多数/1視野。血液所見：赤血球257万、Hb 7.8g/dL、Ht 24％、白血球9,200、血小板11万。血液生化学所見：血糖96mg/dL、総蛋白6.1g/dL、アルブミン3.1g/dL、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、尿酸6.4mg/dL、総コレステロール150mg/dL、トリグリセリド68mg/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、直接ビリルビン0.1mg/dL、AST 20U/L、ALT 12U/L、LD 240U/L（基準176～353）、ALP 562U/L（基準115～359）、Na 135mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 107mEq/L。CRP 5.8mg/dL。
主訴の発熱と歩行困難とに関連する変化が起きているのはどれか。2つ選べ。
ａ 肺
ｂ 腎臓
ｃ 腰椎
ｄ 膀胱
ｅ 大腿骨
解説：
実際の医師国家試験ではこういうふうに出るので、長文が読めないとダメなのだが、「論理的に」読まないと情報と整合しないから答えは出ないのだぞ。
問題文から、読み取ってほしいのは、
「発熱」と「腰痛」「腰背部痛」「白血球多数」ということで、これらから、腎盂腎炎を合併していると考えるのだ。
次は、「石様」の「前立腺」「触知」だったということから、前立腺癌だと考える。
「腰痛」は、骨転移だと考える。腰椎に病変が転移したら、こうなる。だから、「下肢の鈍麻」とか、「膝蓋腱反射障害」となるわけで。
では、「歩行困難」とか、「下腹部正中の小児頭大膨隆」は何かというと、下部尿路通過障害。
問題文を読んでいて、これらの情報が、頭の中で、整合しないといけない。
それは、論理的に「病理」を分かっているので、「こうなったら、ああなる。だから、この症例になっているのだ。」という
論理で頭の中で整合がばちっと一致するわけだな。
答：
こうなると答えは、b,cだ。
105B60
診断に有用なのはどれか。3つ選べ。
ａ 膀胱鏡検査
ｂ 腰椎単純MRI
ｃ 血中PSA測定
ｄ 腹部超音波検査
ｅ 静脈性腎盂造影
解説：
３つ選べだから、上から妥当な順に３つ選べという答えなのだ。
大体は、こうなのだ。司法試験も歯科医師国家試験もこうなのだ。
だいたい、完璧には割り切れないけど、上から３つを選ぶ比較問題だ。
まず、bは当然のこと。脊髄の圧迫の存在も確認したい。
dも当然だ。侵襲がないから、当然やってほしい。
cはＰＳＡは前立腺ガンのマーカーだ。覚えておかないといけない。
aは、これもまあまあ、やってもいいのだが、上の3つ比較して答えからは落ちる。
eは、腎機能が悪いという問題文において、造影というと禁忌になりそうだ。尿閉による造影剤の尿への排出不良から描出も不良になるだろうし、やることではない。
ポイントしては、
「前立腺がん」では、直腸診・針生検・エコー・ＣＴ・ＭＲＩが答えになる。このパターンを覚えておけば、問題文からこれらを切っていけば時間の節約になるし、忘れていても、論理的に基礎から考えれば導出できて分かる内容だ。
答：bcd
105B61
対応として適切でないのはどれか。
ａ 導尿
ｂ 輸液
ｃ 抗菌薬投与
ｄ 抗癌化学療法
ｅ 抗男性ホルモン療法
解説
aは、まず尿流を確保する。この症例だと尿道カテーテルを留置するわけで〇だ。
bも〇になるかなと思う。理由としては、「食欲不振」と書いてある。そして、「発熱」もあると。そうなら、〇でいい。「尿路感染」もあるので、導尿による尿流を確保してから輸液になるのだろうなと思うが、導尿前にすると病態を悪化させる可能性があるから注意しないといけない。
cは、もちろん〇だ。腎盂腎炎に対しての治療になっている。
dは、一次治療としては、どうかなという話だ。受験生は、Ⅳ期でもホルモン療法だから化学療法はないと考えて切った人がいた。
eは、進行性前立腺癌の一次治療として適切だ。
他にもたくさん問題はあるが、俺も忙しい医師だから、
ここで、前立腺癌についてまとめる。
腎臓の近位尿細管に由来する上皮性悪性腫瘍であり、組織学的には淡明細胞癌が最も多い。
肉眼的血尿、腰背部痛、腹部腫瘤は、古典的三徴と呼ばれるが、現在では、無症状のうちに健診や他の目的で行われた画像検査で発見されることが多い。
化学療法や放射線療法には抵抗性で、外科的治療以外の根治術は、現在までは確立されていない。
英語だとRCC:renal cell carcinoma
診断時のポイント（問題文から読み取るキーワード）：
好発年齢は、どうでもいい。別にそうじゃなくても、発生するからだ。こんなの覚えてる奴はバカだと思うのだが、
一般問題で肢の１つで出題されるのだ。だから、５０～６０代とか、普通にわかることなのだがな。
男性に多い。女性にできないこともないから、こんな覚え方をしていたらダメだと俺は思うから、こんなことは無視しろよ。
医師国家試験でも、こんなことで問題の正解・不正解が分かれる出し方をされたら間違えることが正解だと俺は思う。
症状は、「無症状」
もしくは、「発熱」「全身倦怠感」「貧血」「体重減少」「肉眼的血尿」「腰背部痛」「腹部腫瘤」などの症状。
だから、これらがキーワードで問題文に書いてあったら、答えにしてほしいというのが、国家試験なのかなと思うが、
無症状もあるし、炎症との鑑別が大事だと思う。１つ選べなら、患者のベネフィットのために癌＞炎症（急性炎症）の順で順位をつけて疑っていくべきだと思う。
「尿路」で「凝結塊」を伴う（104A37）と言われると発想としては、癌か炎症かの鑑別が問われているが、どちらにも
「凝結塊」を伴う肉眼的「血尿」はあるので（尿路癌、尿路結石、感染症が考えられる）、俺は、AIアシスタント（ChatGPT）が出した問題と答えは、おかしいと思った。よくわかっているドクターにとっては振り分けできないから、素人論理（屁理屈）で作られた問題と解答だと思ったので、長々と書いたが、ここでも、あれはおかしいと書いておく。動画では、間違えまくっているChatGPTをボコボコにしてるので。嘘つきまくられたら、真面目な俺はキレるから。
安倍晋三が自然死だと言って教えているAIと喋ったらバカをうつされるぞ。
AIなんて、人間のネットの糞情報と糞人格から作られたものなのだから、本当に知ったかぶりの間違えた情報を並べて、その情報の捉え方、価値観すらも一歩的にうつしていくものだからな。情報のリテラシーとして、完全に信用してはいけない。学者の意見ですら信用できないのだからな。医師国家試験や歯科医師国家試験で４０％もとれないような基本的な内容を問うここまでの簡単な例でボロが出ているなら、１００万以上のボロが出ているのだからハッタリに遊ばれるなよ。ChatGPTは大学３年生が休憩時間にしている「雑談」と同程度の内容だと判定した。先生でもないし、ただのその辺の大学２年生が書いているレベルのレポートなのだ。俺は大学１年生のときでもこいつより遥かに賢かったし間違えたことなんて言わなかった。
血液検査では、ＣＲＰ↑、血沈↑、ＬＤ↑、Ｃａ↑、ＡＬＰ↑などを認める。
超音波検査では、腫瘤を認める。
造影ＣＴ検査では、動脈相で高吸収、実質相や排泄相で低吸収を呈する腎腫瘤を認める→ＲＣＣ（腎細胞癌）と診断する
診断がついたら、ＣＴ、ＭＲＩなどの画像診断を参考にして、病期を決定する。
治療方法を選ぶときのポイント（選択肢から読み取るキーワード）：
１．外科的治療；化学療法や放射線療法に抵抗性であるため、可能な限り、手術で腫瘤摘出を行う。
（１）根治的腎摘除術
必要に応じて、リンパ節郭清、血管内腫瘍寒栓摘除、遠隔転移巣摘除（主に単発転移の場合）などを組み合わせる。
理由…色々な所に転移が多いと転移巣を摘除するのが難しくなってくるので、単発とか少数の場合に、摘除するという解答になっている。
（２）４センチ以下の小さい腫瘤の場合は、腎部分摘切除（開放手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術）を使う。
理由…（１）の根治が当たり前の治療だが、切除とは、２つやり方があって、上で俺が書いたみたいにセーフティマージンを取る場合も切除というし、このように部分的に腎臓を残して腎臓の機能を残存させたい場合、「部分切除」という言葉で使うこともある。
癌細胞は目に見えないから、残すことは恐いことだと思うのだが、機能を残しておいて、再発したら、またそこを取り除けばいいだろうという発想で、保存料法的に、４センチ以下だったらということで、今は根治より優先する基準になっている。
２．薬物療法；手術による腫瘍摘出が「困難な」場合や、遠隔「転移」がある場合に使う。
だから、抵抗性があるために１（全摘/４センチ以下で部分切除が優先なのだが、この２つのキーワードのどちらかを問題文で見たら、２を答えにするというプロセスになる。
（１）サイトカイン療法…ここで覚えるキーワードは、インターフェロンα、インターロイキン-２
（２）分子標的薬…ここで覚えるキーワードは、チロシンキナーゼ阻害薬（スニチニブ、ソラフェニブ、アキシチニブ、パゾパニブ）、mTOR阻害薬（エベロリムス、テムシロリムス）
（３）免疫療法…ここで覚えるキーワードは、免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ、イピリムマブ）
これは、今の時代の薬とか呼び方なので、時代と共に変わるので、俺が執筆していた2024年は、こういう医学だったのだなという
歴史的記録だな。
こういう情報で、113A27の問題も解けるので、膀胱鏡像がどんなふうにうつるのか確認したかったら問題を見ればいい。
俺は、歯科医の免許も持っているから、歯科医の免許は、こちらに掲載しておいた。
https://yhvh-god.seesaa.net/article/503782289.html?1719466211
医科医師の免許は、こちらに掲載しておいた。
https://ameblo.jp/omnipotentonlygodyhwh0/entry-12856597800.html
両方とるのは、簡単だったが、デスクに座る時間が長いからな。
日本の大学だと９０分の講義だったのだ。
それが１日に４つあって、土日が休みでも、月～金まではある。
当たり前のことなのだが、机に座ることもできない人間が多い。
そういう人間は、中卒レベルの学力の乏しさなのだ。
学力が低いということは、論理的に考えられないので、真理を見いだせていない。よって、向かう方向も、感情的・衝動的であり、
愚民として、その集塊が民主主義の主権だのと言ってこの国の政治を腐敗させている。
これを是正するには、教育だが、教育でも是正されない場合は、最後の審判といって、殺滅していくしかないというのが、聖書の理なのだ。
俺は、司法試験は昔の難しい旧司法試験に合格したのだが、
医師国家試験でも問題を難しくする場合、今回のような「合併症」の問題で出題するから、全体的な理解が必要になる。
司法試験も同じで、問題を難しくする年度のときは、１つの問題の事例において色んな条文が適用されている競合の問題を出してくる。
法的な観念が競合している事例のために何の問題かが分からなくなるので、解ける者というのは、１つ１つ丁寧に整理できている者なのだ。
整理して理解できるから、競合しているから、問題で問われているのは、他の条文を省いたこの答えだという理解で解けるのだ。
医師国家試験も色んな病気の合併症の問題が出る。だから、トータルで理解しておかないと診断できない。
診断できないと治療法が答えられないから、まずは正確に診断すること。
診断が正しく論理的にできれば、治療法なんて暗記だけというか暗記ですらなく、病理学の知識で、記憶を想起しやすくなっている。
忘れていても、類例で解けてしまう。同じグループを選べばいいし、例えば、今回みたいに、部分切除を覚えていなくても、
そんな受験生はいないのだが、小さい器官だし２つしかないから、４センチ以下（Ｔ１a）なら保存するだろうという医師国家試験の
当たり前の常識から、部分切除と選べること。
こういう解き方は、もちろん歯科医師国家試験の口腔外科領域の腫瘍（悪性とは限らず）の問題も、この解き方をするから、
医師になった後は、２年の研修も受けずに体力がある内に、すぐ歯学部の３年生から編入して、早く卒業して歯科医師国家試験に合格してから、２年とか１年の臨床研修を受けることがダブルライセンス（ダブルドクターになるため）のポイントなのだ。
だから、日本だと１０年大学に行かないといけない。だが、１０年でダブルドクターになれるなら、少し金を出してなったほうがいい。
医学部に受かったのに、歯科医師になれないことはないからだ。歯科医師国家試験は確かに難しい、私立の医学部受験よりも難しい。
３教科４科目（英語・数学(1a2b3)・理科(物理・化学・生物から2科目選択)の4科目）で偏差値が６０あれば、川崎医大を受験すれば、医学部に入れるから、そこから偏差値７５くらいの歯科医師国家試験に向けて
３年から編入になると思うが、６年生まで猛勉強なのだ。普通の医学部よりも歯科医師国家試験の方が難しいから注意しろ。
医師の勉強ばかりやっていると、真面目に補綴の勉強をしてしまうから、頭がおかしくなるぞ。
顎の運動は、物理学・理工学も入ってくるから、分からない所が多くなってくるだろうが、
国家試験の問題が解けたらいいだけの分野だからな。だいたい、矯正とか補綴とか、向こうが間違ってる理論を唱えていることが多いからな。矯正するときなんて、４・４抜歯したらいいのだから。抜歯せずに、ケチなやり方で、前に傾斜させようとするから、早期接触→咬合性外傷（顎関節症）が起きるわけで、スペースが余分にあってもいいから、もうそこは、新しい疾患を矯正ごときで作るなというのが神の医学理論なのだ。口の中の歯並び（臼歯なんて特に）なんて誰も見ねぇから。口を閉じてるんだし、見ざる・言わざる・聞かざると言って、口は災いのもとなのだ。捜査のときでも法廷でも口は閉じてる（黙秘）方が良いのだ。余計なことを喋るから不利になるのだ。それはキリストが身をもって教えたことだったのだ。福音書にある通りだ。
で、もう１つＣｈａｔＧＰＴがおかしいことを書いていたと思うのは、
俺は寝ながら貼り付け作業だけをしていたから、おかしいと思っても、
ヤーウェが「ＣｈａｔＧＰＴが嘘つきで阿呆だということを世間にしらしめろ。あかせ。」と言うから、
俺は、そのまま貼り付けたのだが、
医師国家試験では、心周期なんて阿呆な問題は出ないからな。
そんな程度で医師になれたら、俺の価値がなくなるわ。
循環器科の問題では、
収縮期か拡張期かという言葉は出るが、
血圧が上がるのは、収縮しているときだよな。
血圧が下がるのは、拡張しているときだよな。
血管の血圧と連動している。
これが、基本だから、
基本事項を
必修問題ですらこんな話は出ないが、
医師国家試験を勉強する前に、
看護師とか歯科医師の国家試験の必須問題をやっていくことも１つの勉強スタイルとしては、アリだと思う。
俺は、看護学校の予備校や専門学校で１年くらい教えていたこともあったが、
過去問は、ちゃんとしている問題が出ていたし、教科書もスタンダードなことが書いてあったぞ。
易しいと言っても、医師＞歯科医師＞看護師＞管理栄養士の順で難易度が違うだけで、
もし、やることが多くなっていいのであれば、この逆の順
管理栄養→看護師→歯科医師→医師の順に必修問題からやっていけば、
基礎力の下積みがちゃんとできるはずだが、解説がちゃんと書いてあればの話だ。
管理栄養士の過去問は、医師が書いているやつがあるから、基礎医学は医師が書いているやつがあったから、
医師が書いているやつで勉強していけば、
行政書士の問題集でも弁護士が書いているやつがあって、
それで勉強していけば、そいつが受験勉強で使った知識が書いてあるわけだから、
俺は行政書士→司法試験の順に段階的に勉強していったから、
基礎力は身につくし、基礎はいつまで大事だ。基礎で解いていかないと大きな致命傷のミスをするぞ。
たとえば、高校生誤診。名古屋日赤で死ぬのだが、
ヤーウェという神は、悪霊だから、誰誰が死ぬという話は、２日前にしてくる。
例えば、「犬夜叉のコウガなんてどうでもいいよな（笑）」という話をしてきたら「２日後に松野太紀が死ぬな」というのが分かる。
例えば、俺は、日本で医師になってからでも２０年以上経つのだ。
俺が医師や歯科医になったときは、臨床研修制度が義務化される前だったから、
どちらも研修は受けていなくて、日本の医師と歯科医師の免許登録をしたから、自分の病院で全科の研修を受けたのだ。
俺は神から習ってきたから、旧文明の人間から習うことなんて何もないし、足でまといにしかならないからだ。
１手のミスの恐さを知らない経験の浅い研修医の場合は、甘く見ている。
急性症状で来た場合は、いつも死ぬリスクと結びつく最悪の事態を想定して対処しないといけないし、
検査というのは、何でもやった方がいい。
十二指腸が上腸間膜動脈と大動脈の間に挟まれ、通過障害を起こしてしまう「上腸間膜症候群（SMA症候群）」によって
脱水が起きた場合、死亡するリスクがあるのだが、
この部位は、通常は、脂肪組織やリンパ組織のクッションによって守られている所なのだが、
急激な体重減少に伴って、上腸間膜動脈周辺の脂肪組織のクッションがなくなると、
前後方から締めつけられることによって、腸閉塞を起こすことがある。上腸間膜動脈の起始部が鋭角であることも要因だ。
成長期に急に身長が伸びたり、体脂肪率が減少すると同様の症状が起こることがある。
心身症と診断されている中高生もいるから、注意が必要だ。
何でこんなレベルの問題も解けないかというと
本当に研修医が阿呆だったのだと思うわ。一般問題から、何回も何回も国家試験で出ている当たり前の問題なのだ。
俺は、勤めだと年収６０００万円くらいなのだが、勤務医していたときは、
最初に病院によって言われることは変わるが、ひどい病院だと「患者がたくさんいるから、投薬（応急処置）だけして患者を回せ」と言われたことがあった。これでは誤診が起きるわな。
コンサルティングをしてきたから、色んな仕事を見てきたが、
たいていの仕事はノルマとして時間制限を設置している。これではだめなのだ。医学を扱う者は、慎重に慎重に、よ～く調べて、
チェック項目をチェックして、きちんと対応しないと患者が死ぬのだ。
そうなると経営なんて言ってられないからな。そんなことで上の人間が頭を下げてニュースになったら、患者が来なくなって経営にならない。
ＳＭＡ症候群とは、腹部大動脈から分岐する上腸間膜動脈の角度が急峻となることにより、十二指腸水平脚が圧迫されて、
通過障害をきたし、腹部や胆汁性嘔吐をきたす疾患だ。
ダイエットをして急にやせた人や、外傷のために長期間背臥位を続けた人にも起きる。特に上部消化管のみにみられる腸閉塞は
これを疑うべきだ。
やせた女性に多く、（食後に）左側臥位や伏臥位で症状が軽減する。
なぜかというと、上腸間膜が腹側にけん引されるためだ。
十二指腸水平部に多い（96A24）。
ここでも、女性に多いと覚えているとミスするから、性差とか年齢は覚えないことだ。国家試験では記憶術を使って入れておけばいいだけだが、ここは間違えても合格はできるから、間違えていい。臨床で本当に重要なことを落とさずにおさえておくことだ。それは年齢や性差を無視することだ。あらゆるケースを想定できないと誤診→死が起きるためだ。
治療法は、軽症状の場合は、保存料法を行う。
頻回の嘔吐で脱水している場合や栄養低下に対しては、経静脈的に「輸液」を行う。
重症例では、十二指腸吻合術や、十二指腸遊離術が行われるが、こんなことは、医師の医学として、当たり前のことだから、考えたら導出できる答えだ。
基本的な外科の理論で、たいてい答えは導出できる。
この問題は、近年だと114F25
96A24
113C30他の疾患（大腸炎）との鑑別診断の問題が出題されている。
じゃあ、問をやってみようか。
114F25
健常人の腹部造影CTの連続スライス（A〜F）を別に示す。急激な体重減少などにより腹部大動脈との間隙に十二指腸が挟まれ、食後の嘔吐や腸閉塞の原因となり得る血管はどれか。
ａ ①
ｂ ②
ｃ ③
ｄ ④
ｅ ⑤
解説：
CTというとスライスで出てくるのだが
解剖学的に連続的に描出されるのだが、
試験問題では、１枚１枚で出てくるから、
どこのスライスのどこが何かを分かっていないといけない。
ポリクリや病院研修だとこういう画像の変化をCTで見ていかないといけないのだが
リーダーシップを発揮できない病院の医師は、最近は自由主義だと言って強く言わないので、学生任せになってしまうから、阿呆な研修医がミスすることになる。
横暴でも無茶ぶりだと非難されても、これが仕事であって人命への重大な責任があるから、その責任のために個人の自由の訴えを退けて教育しないといけない話なのだ。「それができないなら医師を辞めろ！！！！」と９０デシベルくらいの声で何回も何回もしつこく怒鳴るのだ。５～６か月怒鳴るのが研修医への対応なのだ。死者を出したらいけないから部下は厳しくしつけるのだ。
それは、病院の責任もあるから、上が頭を下げることになる。
連続的に追っていくと③が上腸間膜動脈だ。
何を見るかというと
AとBでは、腹部大動脈から②腹腔動脈が分岐しているというのが分かるよな。
下大静脈の腹側に認められる①が門脈だ。
Cの画像では、脾静脈から①門脈に流入することが確認される。
Dは、腹部大動脈から③上腸間膜動脈と④右腎動脈が分岐している様子が確認できる。腹部大動脈から
上腸管膜動脈の次に分岐する内臓動脈は腎動脈だから、④は腎動脈だと分かる。
Eでは、③上腸間膜動脈は、腹部大動脈から、分岐後前下方へ伸び、膵頭部の下をくぐった後に、前方に出て、十二指腸水平脚の
前を越えて下降して、腸間膜に入るという様が分かる。
Fでは、⑤が左腎動脈だと分かる。
だから、スライスを追っていくと、どこがどういう変化かを頭の中で分かっている知識と照合できないとダメなのだ。
よって、正解は③だからCいうことになる。
上腸間膜動脈閉塞症は、血栓、寒栓を原因として発症する腸管・腸間膜虚血症であり、「致死的な」腹部「救急疾患」だ。
確定診断には、まず、腹部造影CTが選択される。これは、いつも注意しておかないといけないのだが、腸管壊死では、
門脈内ガス像を認めることもある。
腸疾患の問題で出題されている。
胃や十二指腸や腹部大動脈のＣＴがあるから、造影ＣＴではどう写っているのか、それぞれに何が起きているのかを観察できる。
読影するポイントは、解剖学的に、これはどの血管なのかとか
十二指腸部の圧迫、そうなると顕著な拡張部もあるわけで94A24の画像がそうなっている。
96A24
解説
画像で十二指腸の圧迫が確認できるからeが答えになる。
昔の医師国家試験だと問題が易しいからな。だが、このレベルすら、研修医には無いなら、試験に受かったら全部忘れている。
それは暗記に頼っているから、物量に隠れたことの重大性が認識できていないからだ。学部生の頃から、重要疾患順にやっていけば、
嘔吐が頻回なら、水分補給（輸液）をしないと死ぬことが分かるし、CTを見て閉塞が確認できれば、消化管からではなく、
経静脈的輸液を選択することが当たり前だから、腸閉塞が恐いのだ。それは外科学習の基礎なので、医学部３年生の知識でミスしているから、こういう重大誤診が２名の研修医で起きている。研修医なんかに診させるなという話だ。５年はやってないと臨床現場に出したらダメだぞ。病院の認識が甘い。
よって、正解はe
イレウスは、本当に恐いので、外科だと要注意で習うものだから、要警戒だ。
右側に書いてある文面は、その通りだが、それほど重要性が高い内容ではないので、左を見て、胃と十二指腸がどこかを確認して、狭窄と拡張が起きていることを確認してほしい。
113C30
72歳の女性。下腹部痛と血便のため救急外来を受診した。本日就寝前に急激な下腹部痛と下痢が出現した。数回の下痢に続いて鮮紅色の血便が出現したため受診した。20年前から糖尿病と高血圧症で自宅近くの診療所に通院している。意識は清明。体温37.2℃。脈拍96/分、整。血圧142/92mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。腹部は平坦で、左下腹部に自発痛と圧痛を認める。筋性防御を認めない。血液所見：赤血球380万、Hb 11.4g/dL、Ht 39％、白血球11,200（桿状核好中球4％、分葉核好中球55％、好酸球2％、単球7％、リンパ球32％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 24U/L、ALT 27U/L、LD 267U/L（基準176～353）、アミラーゼ60U/L（基準37～160）、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸6.6mg/dL、血糖138mg/dL、HbA1c 6.9％（基準4.6～6.2）、Na 141mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 2.1mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 36Torr、PaO2 90Torr、HCO3- 24mEq/L。
最も考えられる疾患はどれか。
ａ 虚血性腸炎
ｂ 薬物性腸炎
ｃ 肛門周囲膿瘍
ｄ 好酸球性胃腸炎
ｅ 上腸間膜動脈閉塞症
解説
まずやはり見るところは、バイタルサインから見ろよ。
SpO2だ。ここは、96％だから、まぁ一応安定しているのかなと。
体温なんかは、どうでもいいが、鑑別で重要になるのは
「急激な下腹部痛」ということなので、aもあるしeもあるしという所。
この選択肢をどう切っていうかというと…↓
dは、食事が原因のアレルギー反応で起こるものだ。好酸球が消化管を刺激して、食後に腹痛や嘔吐、消化吸収が悪いために下痢が起きるという病気だから、今回は違うかなと。
大腸がんも狭窄が強いと下痢になることがあるので、この場合も覚えておかないといけないことがらだ。
ここで、どう選択肢を切っていくかというと
「風部は平たんで、筋性防御を認めない」と書いてあるわけだから、緊急手術の必要はない！だから、eは切られるわけだ。
動脈血ガス分析を見ると代謝アシドーシスではないから、重症ではないことが分かる。
白血球が少し高くＣＲＰが陽性なのだが、これは炎症を認めているということで、これだけで解ける問題が医師国家試験ではない。
虚血性大腸炎というのは、大腸の大小血管領域の血流障害に伴って、大腸粘膜に限局性の虚血性変化が起きる疾患のことだ。
高齢者に多いが、年齢は覚えなくていい。典型症状として、突然の腹痛、それに続く下痢、「下血」というのがある。
多くは左側結腸に生じる。病型は、粘膜から結腸下層までの可逆的な障害にとどまる一過性型が大部分だが、腸管の
狭窄をきたす狭窄型や腸管型の全層性壊死に至る壊疽型もある。壊疽型はNOMIの一部として扱われることもある。
便秘がちの人に好発する。
ポイントは、「突然の左下腹部痛（圧痛を伴う）」それに「続いて下痢・下血」が起きること。
これはなぜかというと、解剖学的に、下行結腸とS状結腸の部位にあたるのだが、この２つの部位は、血管吻合が荒いために、
血流低下をカバーできずに虚血に陥りやすいために、この部位に起こりやすいというだけで、横行結腸にも起きるし、
上行結腸・直腸・回盲部にも起きないわけではないから注意すること。
何で、下行とか横行とかＳ状というのかというと解剖学の図を見れば、そういう形で走行しているから、すぐ分かる。
内視鏡検査で、左側結腸を中心に粘膜浮腫・びらん・粘膜下出血・縦走潰瘍などを区域性に認める。
注腸造影で、母指圧痕像（Thumb printing)、縦走潰瘍などを認める→虚血性大腸炎を考える。
診断には、薬剤性腸炎や感染性腸炎を除外することも重要であり、抗菌薬使用の有無や便培養の結果も参考にする。
治療は、大部分の症例は保存的治療で１～２週間のうちに治癒する。
だから、研修医が診断をミスすると全く逆の対応になるから、患者が死ぬことになる。
１．保存的治療：安静、絶食、補液
必要に応じて、鎮痙薬、鎮痛薬、抗菌薬の投与を行う。
２．外科的治療
（１）狭窄型→バルーン拡張術（急性期を越えてから）
※強度の狭窄や距離が長いときは手術を行うこともある。
（２）壊疽型→穿孔のリスクがあり、緊急手術になる。
問題は111A31で「e保存的治療」で軽快するということが答えになっている。
腸管の血流障害によって粘膜が損傷を受けて出血をきたしやすいから、92F16の問題は、
「e粘膜下出血をきたしやすい」が答えになる。
113C30の場合は、
aが、突然の強い下腹部痛→下痢→血便」となったわけだから、公式通り、虚血性大腸炎という診断になる。
eは、確定診断には、まず腹部造影CTがないとダメなので、問題文を見ると「最も考えられる」疾患が問われているので、
選んだ受験生はaの次に多かったが、これを答えにするのは、学問の理解ミスだ。どうも「考えにくい」からだ。
aがあるなら、「比較して」aを選ぶのが、医師国家試験という難関試験だ。
医師国家試験の偏差値は、９５というデータも出ている。
８６くらいかなと俺は思うが、大学受験生のレベルと一緒にして計算すれば、医師国家試験の合格偏差値は９５以上からということになるので（歯科医師国家試験は偏差値８５以上）、甘く見ている人は注意したほうがいい。司法試験が簡易化した今では何よりも難しい試験だから、ビリギャルでも受かる慶應義塾大学なんて俺から見たら昔の専門学校のままだし、東大に受かったくらいでも医師国家試験に受かるわけではない。多分、偏差値７５からは偏差値が３上がるごとに勉強量は２倍になっていくから、東大の最低偏差値が６５からだとしたら、１０倍以上は絶対に皆勉強しているからな。高校生と医師（大学院博士課程クラスの学会での最新学説）の勉強は全然レベルが違うからな。
心周期に関しては、
セントマリアハートクリニックが、簡単に出している。これが分かりやすいかな。
俺も、ここではないのだが、こういうキリスト教の医療機関で勤務医をしていたのだ。
俺は、日本で３８万人しかいないカトリックの洗礼を受けた公式のカトリック信徒なのだ。
これが偏差値５３くらいの難易度で、１年以上教会に通って勉強していないといけない所、
俺は当日に、司祭に会って１５秒くらいで合格して洗礼を受けたのだ。
それが、どういういきさつかというと
キリスト再臨の預言の箇所の成就のために（マタイ２５）俺は刑事施設にいたのだが、
詳しくは、ここをみるといい。
予告集
https://player.vimeo.com/video/963804697
声優は、井上喜久子（地上界編ガブリエル→天上界編エルランティ）、立花理香（歌、ジェシー）、雨宮天（歌、天照大御神）、花澤香菜（大天使レミエル）、犬塚いちご（地上界編京都弁版天照大御神、天上界編京都弁版エルランティ、ナレーション）、アユミ・フォックス・デン（中国語版レミエル・アメノウズメ・エルランティ）等豪華声優出演（個人視聴用として制作）。
動画解説
この動画も有名になっている。
俺が現れたら、俺の後ろに神がいて、天から光が俺に降りてきて、主任司祭に
「この方を助けなさい。この方が言うとおりに洗礼を行いなさい。この方の罪はゆるされなければならないものだから、この方はここを訪れて洗礼を必要としているためである。だから、あなたはこの方に従うことが大切なのだ。」という神の命令が声で降りてきたのだ。
だから、その初めての霊的体験に司祭が驚いて、いきなりバタバタしながら、黄金色のストラを首にまいて
聖水をとりだして儀式をあげて俺の頭にかけたのだ。
そのとき俺は神から聖霊が全身におりてきて、
完全なる超能力者になったのだ。異能者になったのだ。書いてることが全部人間離れしているのは、人間の言葉ではなく、神の言葉を筆記しているからだ。俺はキリストだが、キリストとは最も清く優秀な一番の預言者なのだ。
他のカトリック信者も俺にバタバタついてきて、俺の試練の修業に邪魔だから、全員振り切って孤独な巡礼の旅に出たのだがな。
講義も１年の期間もすっとばして、いきなり洗礼を受けたのが、主任司祭におりてきた神の言葉ゆえにだったのだ。
注意することは、キリスト教の解説本を誰かが書いているがカトリックの洗礼を受けたことがない奴が書いてることが多いのだ。そんな入門試験にも合格してないバカが書いたそういう本は嘘ばかりが書かれているからな。入門してない門外漢が書いているから月々の寄付も１０％もしたくないとか、イエスが火の中に投げ入れるとか言うはずがないとか福音書そのものを改変しようとしてサタンに書かされている本だから注意して除外していけよ。