出血傾向＝出血性素因の続き

ここは、

『記憶術の講義』さっきYHVHにこの講義の原案を提出してきたら「もうこれを書いたら今日は何もしなくていいよ（笑）１記事だけで人間の一生分の活動以上の功績だから。」と言われたの…

ameblo.jp

この講義から続いているので、この講義から読んで下さい。

以下、最近の医師国家試験の問題と解説と合格用の講義ばかりです。

さっき教えた通り、「プロトロンビン」＝「PT」はユリアなのだ。「外」にいてケンシロウとは一緒にいないのだ。

「７・３外」まわりであって、７は外因系の凝固因子だが、

２・９・「７」・１０がビタミンKグループ（仲がいいグループ）でアンチワルファリングループだ。

これらが一致しているのはcだからcが答え。

ここは、予備校みたいな解き方をしているがわかりやすいだろ。

前の講義は逆の図になっているけどな。７・３外回りな。

血液凝固は、血漿中の凝固因子と血小板・血管壁成分の相互作用によって引き起こされます。

具体的には、血管壁の破綻により、血管の収縮、血小板の粘着・凝集、ビタミンK依存性凝固因子の活性化、フィブリン形成とその安定化、線溶系活性化、血漿凝固インヒビターによる血液凝固の阻害、プロテインC経路による血液凝固の調節などの多くのステップがあります。したがって、血液凝固系は複雑なシステムです。

血管が破られた場合は、血をかためようとして、１～１３（６番目が欠番）までの１２の凝固因子が発動してきます。

血液が凝固するまでは、凝固カスケードという流れになっています。

これらの因子は、自然科学の慣例からローマ数字で書かれています。

具体的には、このようになっています。

この凝固のカスケードには

１．外因系

２．内因系

３．共通系

の３つのカスケードがあります。

外因系と内因系は、凝固反応の2つの系統を指します。
内因系は血液の異物面との接触により凝固が始まり、必要な因子はすべて“内”（血中）にあるため、内因系と呼ばれます。
外因系は血液が血管外に出て組織液（組織因子）と混じると凝固反応が起こるので、外因系と呼んでいます。

これらの凝固因子は上図で見るように、次々に反応を引き起こして、最後にフィブリン（第Ⅰ因子、フィブリノゲンが変化したもの）の網の膜を作って血小板血栓をおおい固めて、二次止血が終了することになります。

下の絵は看護婦が書いた絵ですが（笑）

看護婦でも１・２が共通系だとわかっているので、

石井君が、４・５・１０は中でも外でもと言っているのに加えて

１・２というのも知っておかないといけません。

こんなのわかりゃ簡単な話ですよ。

次の問題は「ビタミンK欠乏症の血液検査で低値になるのはどれか。」です。

111I8

ビタミンK欠乏症の患者において血液検査で低値となるのはどれか。

ａ FDP

ｂ PT-INR

ｃ PIVKA-II

ｄへパプラスチンテスト

ｅ APTT〈活性化トロンボプラスチン時間〉

これはひっかけ問題です。

２・９・７・１０といわれると

７・３外回りだから

外因系のbを選びそうなところ、

問題文には「低値」とあるので、bは高値になるので、逆なので×にします。

ちょっと簡単かなと思うので、逆かどうかを警戒したほうがいいです。

先にヘパプラスチンを書いたら正解されるので、選択肢dにもってきて、先にbでPTを読ませていた問題です。 II, VII, X凝固因子が低下するため、ヘパプラスチンテスト（HPT）は低値になるので、dが〇です。

ヘパ (Hepa): ヘパは肝臓です。

ヘパプラスチンテスト（Hepaplastin test）は、

ビタミンK拮抗薬（ワーファリン）を投与する際に重要な役割を果たします。

トロンボテスト（TT）とは、血液凝固因子のうち、肝臓でつくられるときにビタミンKを必要とする、第Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子の働きを調べる検査です。

ヘパプラチンテスト（HPT）は、同じく第Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子の働きを調べる検査ですが、こちらのほうが精度の高い結果を得られています。

107A18

欠乏すると血栓傾向が生じるのはどれか。3つ選べ。

ａアンチトロンビン

ｂフィブリノゲン

ｃプロテインC

ｄプロテインS

ｅプロトロンビン

これは、上の表を読んでいると

３つ選べなので

フィブリノゲンbとプロトロンビンeを消したら答えが出るから、

それでこたえられるけど、

aはトロンビンの逆なのだから溶血に働くし

cdって１２因子にないし、プロテインなんて凝固に関係ないし、溶血に働くと覚えておいたらいい。

プロテインCは、PCっていうんだけど、５・８因子を不活性にさせるから、溶血側だし、同じプロテインがついてるdもそのグループだと思えばいい。

こんなん1回じゃ覚えられんかもしれんし、もう1回やろうか。

実際、結構複雑な情報暗記が試されているから、

できなくても５～６回やってできるようになったらいいから。

こんなの知らんでいいし。こっちの医者は。

こういう文字があったなぁというくらいで、後で医療AIに確認したらいいんだから。

112C16

深部静脈血栓症の発症リスクとなるのはどれか。2つ選べ。

ａアンチトロンビン欠乏症

ｂ第XIII因子欠損症

ｃフィブリノゲン欠乏症

ｄプラスミノゲン活性化抑制因子1欠損症

ｅプロテインS欠乏症

これは、計算問題になっているから、計算して、紙に書いていかないとわからないぞ。

問題を真剣に解きたいのだったら、ちゃんとメモを用意して紙に書いていかないとな。試験と同じで。

a　トロンビンは凝固するんでしょ→アンチがついたら溶血するんでしょ→欠乏したら凝固するんでしょ。〇

b　１３因子は凝固因子→欠乏したら溶血。血栓の反対だから×

c　フィブリノゲンは凝固→欠乏したら溶血。血栓の反対だから×

d　プラスミンは溶血（繊維を溶かすよな）→抑制は凝固→欠損だったら溶血。血栓の反対だから×

e　PSはPCと一緒で溶血だったな。→欠乏は凝固。凝固だから血栓ということで〇。

よって、答えは、ae

ちゃんと冷静に紙に書いていけばすぐ正解が出せるのだから

面倒くさがらずに全問正解を目指すのだから、

ちゃんと紙に書いていかないとな。こういううっとうしい問題の出し方をしてくるから。きかれていることは簡単だから。問題文を見て、「アンチ」とか「欠損」とか「欠乏」と書いてあって溶血か凝固（血栓）かどっちかって聞いてたら＋－の計算を何度もやらせてるんだから、ちゃんと紙に書かないとダメだぞ。

108G14

深部静脈血栓症がみられるのはどれか。

ａ再生不良性貧血

ｂ von Willebrand病

ｃ抗リン脂質抗体症候群

ｄ免疫性血小板減少性紫斑病

ｅヘリコバクター・ピロリ感染症

上の講義の内容で

ｃ以外を瞬間で消したら

医科問題も解けるんだけどね。

cは「抗体」というと「自己免疫」の症候群だ。

これもうっとうしいんだけど

「抗」と「抗体」とついているから、計算して出すんだよ。

リン脂質っていうのは、細胞膜の構成要素じゃん。

つまり、これがあるということは「凝固」に働いているから

「リン脂質＝凝固」の代入で考えると

抗リン脂質→溶血

さらに抗リン脂質抗体といわれたら、その逆なので、やっと答えが出たな。凝固だな。凝固＝血栓と簡単に考えていいから、問題文では血栓ができるものはどれかだから、cが〇。

よって、答えはc

これもうっとうしい出し方をしてくるから

出血傾向、血液凝固系は、計算問題だと覚えて、紙に書く習慣を

どの問題でもそうだけど、油断せず、丁寧に丁寧に、ち密に解いていくこと。

決して暗記じゃないんだ。

こんなものな。

解いてから暗記したらいいんだ。

↓のような。そのほうが早いけど、必ず検算できるように理解もしておかないとな。

別の医者（予備校の医者）が書いた答えは、こちらになる。

解答: c

108G14の解説

a　再生不良性貧血では汎血球減少をみる。ゆえに血小板も減少し、血栓は形成しにくくなる。
b　von Willebrand病ではvon Willebrand因子が欠損しており、血小板の粘着が障害される。ゆえに血栓は形成しにくくなる。
c　正しい。抗リン脂質抗体症候群〈APS〉では動脈と静脈双方の血栓傾向をみる。
d　免疫性血小板減少性紫斑病〈ITP〉では、血小板減少をみる。ゆえに血栓は形成しにくくなる。
e　ヘリコバクター・ピロリ〈HP〉感染と深部静脈血栓〈DVT〉とに直接の関係はない。HP感染がITPのリスクとなるが、その場合はdと同じ議論となる。

わかってない丸暗記の答えだったな。QBの医者もこっちの予備校の医者もな。

分かってりゃ、暗記分量なんてずっと減るんだよ。考えて解くんだよ。こんなものは。

そうやってる間に慣れてきて頭に入ってくるから。

どうせ12回はやらないとダメなのだから、それで何度も間違えてきついなと思っている所をノートにまとめて暗記パンみたいに記憶術で片っ端から覚えて本試験に行ってやったらいいわ。すぐ受かるから。

こんなもんな。医師国家試験でもIQ１００でも２～３年挑戦したら受かるからな。

たいしたことやってねぇから。

小学校のかけ算だ。ここでやっていた操作も。

抗リン脂質抗体症候群は免疫系の異常でバンバンバンバン血栓をつくっていくやつだ。

出血傾向ではやってない病気だから、逆だと考えればいいよな。

102G4

血栓傾向がみられないのはどれか。

ａ長期臥床

ｂ大球性貧血

ｃ経口避妊薬服用

ｄ真性赤血球増加症

ｅ抗リン脂質抗体症候群

そうしたら、「血栓が×」がどれかという問題だから

今後はeがすぐ×になるよな。

俺はbだとすぐわかったけど、

とりあえずわかってない前提で解いていくんだ。みんなと同じレベルで解く解き方を見せていく。

aも×だな。血栓の原因だからな。

cも×だな。

そうするとbとdに残って面白い比較を作ったな。

性質がまったく逆の２つの比較だから、

ｄじゃなくてｂだな。

そうやって考えて解けるようになってるな。問題が。

で、試験テクニックじゃなくて、

まともな回答をしていくと

「大」球性というと赤血球が大きいだけで、血栓とは関係ないじゃん。

大きいために正常に機能しないから「貧血」なんだ。

原因としては、慢性肝障害に伴う貧血。

つまり、肝臓での脂質代謝異常により赤血球の膜の構成が変化することで大きな赤血球が見られるようになります。

なぜ、そうなるのかは、

これは、よく勉強したほうがいいが、

肝臓での脂質代謝については以下のようになります。

脂質は、「脂肪酸」と「グリセリン」に分解されて吸収されます。
肝臓では、脂肪酸から「トリグリセライド（中性脂肪）」「コレステロール」「リン脂質」「リポタンパク」といった物質を合成します。

よって、肝臓からリン脂質が正常に作られないから、赤血球の膜の構造に変化が起きて、雑に大きくなってしまい、正常に機能していない→貧血という流れになっているのだ。

前に巨赤芽球性貧血を教えたよな。こっちは「悪性貧血」と呼ばれているもの。これはまた別のもの（別の病態）なのだぞ。

ビタミンB1２と葉酸が足りないために、正常に細胞分裂がされなくて

赤血球になる前の状態である赤芽球が大きくなる状態だ。

ここから赤血球になろうとすると壊れてしまうから、貧血になる。

これには

(1)赤血球産生低下によるもの，

(2)赤血球の崩壊亢進によるもの，

(3)赤血球の喪失亢進によるもの，

(4)これらの二つ以上の機序が重なり合って生ずるもの，の4種類に大別される。

巨赤芽球性貧血とは、正常な血液を作ることができなくなることで起こる貧血です。ビタミンB12と葉酸が欠乏することで起こります。

細胞が増殖するには、DNAの合成を行わなくてはなりません。その際、必要になるのがビタミンB12と葉酸です。ビタミンB12または葉酸が欠乏すると細胞分裂がうまくいかなくなります。

血液は骨髄中で作られていますが、ビタミンB12と葉酸が不足すると、赤血球になる前の未熟な細胞「赤芽球」が大きくなります。大きくなった赤芽球を巨赤芽球といいます。
巨赤芽球からできた赤血球も大きくなりますが、赤血球になる前に壊れてしまうため貧血が起こるのです。

同じように白血球や血小板も未熟な細胞になってしまい壊れやすくなり、すべての血球が少なくなります。これが巨赤芽球性貧血です。

そうしたら、dの真性赤血球増加症（Polycythemia vera）は

対立概念だから、

逆かなと思って覚えたらいい。

骨髄で赤血球、白血球、血小板が異常に増加する血液の病気です。この病態により、血液が粘度が高くなり、血栓症のリスクが増加するとわかって覚えたらいい。

この問題では、

bなんて覚えても何の意味もない。

リウマチについての問題で、リウマチは風邪ではないというのを覚えていくのだったら、リウマチはがんではないとか、リウマチは感染症ではないとか、全部覚えていかないといけないから、

よく考えて、

こくしだったら、これも覚えろとQBに書いてある。

　MCVによる分類は、次の３つです。

　① 80fℓ未満であれば［小球性貧血］
　② 80fℓ以上100 fℓ未満であれば［正球性貧血］
　③ 100fℓ以上であれば［大球性貧血］

大きさで異常を判定したいという考え方だな。

下記は俺とは違う医者が書いた回答。

解答: b

102G4の解説

ａ　長期臥床では全身に血流の鬱滞が起こり、血栓傾向となる。
ｂ　誤り。大球性貧血と血栓傾向とは関係ない。
ｃ　経口避妊薬服用中には凝固能が体内で活性化し、血栓傾向となる。
ｄ　真性赤血球増加症では赤血球と血小板の増加により、血栓傾向となる。
ｅ　抗リン脂質抗体症候群では動脈または静脈の血栓傾向をみる。

もう、丸暗記だな（笑）

阿呆ばっかだな。

大学の教授はできないな。こんな回答だったらな。知らないのが丸わかりだからな。

医学は科学なのだから、わかっているということは「なぜ？」の説明がちゃんと理路正しくできないとダメなのだぞ。

それがわかる学習をしていったら、こんな問題は、初見で全部すぐ解けるんだ。QBなんて暗記して行かなくても、全問解けるんだよ。

次の問題。ちょうど歯科で出てきた問題が、こう解けるようになるとはね。

102E48

21歳の女性。繰り返す腹痛と皮疹とを主訴に来院した。2週前に感冒様症状が出現し、軽快した後から軽度の腹痛を自覚していた。2、3日前から両下腿に隆起性の皮疹を多数認めていた。意識は清明。体温36.6℃。血圧110/66mmHg。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。尿所見：蛋白1＋、糖（－）、潜血1＋。血液所見：赤血球425万、Hb 12.4g/dL、白血球8,300（桿状核好中球1％、分葉核好中球42％、好酸球30％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球18％）、血小板31万。下腿の写真を別に示す。
最も考えられるのはどれか。

ａ Osler病〈遺伝性出血性末梢血管拡張症〉

ｂ単純性紫斑

ｃ血小板無力症

ｄ von Willebrand病

ｅ Schönlein-Henoch紫斑病

こんなものは英語で解けるようにしないとな。

The most likely condition for the 21-year-old woman with recurrent abdominal pain and raised skin rash on both lower legs is "e) Schönlein-Henoch purpura" (Schönlein-Henoch紫斑病). This condition, also known as IgA vasculitis, presents with abdominal pain, skin rash, and joint pain, commonly affecting children and young adults. The symptoms described, including the abdominal pain, skin rash, and the presence of blood and protein in the urine, are consistent with this diagnosis. Schönlein-Henoch purpura is a type of vasculitis that affects small blood vessels and is often preceded by an upper respiratory tract infection, which is consistent with the patient's history of recent flu-like symptoms. The other options such as Osler's disease (a), simple purpura (b), platelet dysfunction (c), and von Willebrand disease (d) are less likely based on the provided information.

ちょっと歯科とは傾向が違うので、こっちはこういう解き方をするのだけど。

eはアレルギーなんだ。IgA血管炎のことをシェーライン・ヘノッホという。

しぇーとか言ってるとイヤミかなと思うが、イヤミがアレルギーで血管炎を起こしているとイメージして覚えればいいな。

IgAはⅢ型のアレルギーで、毛細血管透過性が亢進するので、浮腫・紅斑が生じる。ステロイドも適応になります。

紫斑、関節痛、腎炎、消化器症状を主徴とする細小動脈〜毛細血管炎を主徴とし、紫斑、関節炎、糸球体腎炎などの症状を呈する。小児（4歳から7歳）に多発。皮膚やその他の部位の小動脈へのIgAを含有する免疫複合体の沈着と、その結果生じる補体の活性化によりおこる。

問題では、腹痛、皮膚の発疹、関節痛を呈し、一般的に子供や若年成人に影響を及ぼします。腹痛、皮膚の発疹、尿中の血液とタンパク質の存在など、説明されている症状は、この診断と一致しています。

この問題の解き方としては、こうかなと思う。

感冒様症状の既往： 感冒様症状が2週間前に出現し、その後腹痛や皮疹が現れたことが重要です。この時期の症状変化が異常な免疫反応を示唆します。
下腿の隆起性の皮疹： 両下腿に隆起性の皮疹が認められます。皮膚の症状が特に重要で、これは血管炎による皮膚の出血を反映している可能性があります。
腹部診察： 腹部は平坦で軟らかく、圧痛や抵抗がないことが報告されています。このことは腹部における重大な異常がないことを示唆します。
尿所見： 尿検査で蛋白尿と潜血が認められます。これは腎臓に炎症が生じている可能性を示しています。

これらの手がかりから、感冒様症状の後に皮膚、腹部、関節、腎臓に炎症が生じている可能性が高く、これがSchönlein-Henoch紫斑病を考える手がかりとなります。

覚え方は、俺はアメリカのハーバード大学で医学を習っていたから、

Schönlein-Henoch紫斑病（IgA血管炎）に関する症状を覚える方法は、「SHOE」で覚えりゃいいんだけど

S - Skin (皮膚): 皮疹や紫斑が特徴的です。隆起性で多発し、下肢に出現することがよくあります。

H - Hematuria (血尿): 尿検査で血尿が認められることがあります。腎臓への影響が表れます。

O - Abdominal pain (腹痛): 腹痛が発生することがあります。特に下腹部が影響を受けることがあります。

E - Edema (浮腫): これは皮膚の炎症や腎臓への影響により発生することがあります。

このようなキーワードを使って、「SHOE」などの単語を覚え、それぞれがSchönlein-Henoch紫斑病の特定の症状を示していることをイメージすることで、症候を効果的に覚えることができます。

シェーライン（Henoch-Schönlein）紫斑病は、

皮膚症状：下肢や臀部に盛り上がった紫斑が見られることがあります
関節症状：足関節や膝関節などの大きな関節に疼痛や腫脹が生じることがあります
消化管症状：嘔吐、下痢、腹痛、血便などが現れることがあります
腎症状：尿検査で尿蛋白や尿潜血が指摘されることがあります

これらの症状を覚えることで、シェーライン紫斑病を見分ける手助けになります。

検査所見

皮膚病理検査
紫斑がみられる部位を生検すると、壊死性血管炎の所見があり、蛍光抗体直接法にてIgAの沈着がみられます。
腎病理検査
尿所見異常がある場合は腎生検を行う場合があります。組織学的な変化は多彩ですが、蛍光抗体直接法にて糸球体のメサンギウム領域へのIgAとC3の沈着があります。病理組織学的にはIgA腎症と鑑別することは困難です。
血液検査
特異的な検査項目はありませんが、血清のIgAが上昇している場合があります。また、腎臓の炎症が強い場合、血清総蛋白・アルブミンの低下、血清クレアチニンの上昇がみられる場合があります。先行感染がある場合、A群β溶血性連鎖球菌の抗体である抗ストレプトリシンO抗体、抗ストレプトキナーゼ抗体が上昇していることがあります。腹部症状が出る症例では、血液を固める際に必要な凝固第XIII因子が低下している場合があります。
尿検査
尿蛋白や尿潜血がみられる場合があります。

105I2

Schönlein-Henoch紫斑病の血液検査所見で正しいのはどれか。

ａ出血時間の延長

ｂ血小板数の減少

ｃ第XIII因子の低下

ｄプロトロンビン時間〈PT〉の延長

ｅ活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉の延長

この問題は４６パーセントしか正解してないから、難しいか、特定の領域に焦点をあてたものだった。

悪問中の悪問だし、基礎と関係ないからな。

急性期の腹部症状において、たまにcがみられることがある。

１３因子はフィブリンを活性させるもので、かさぶたみたいなのを加橋結合させる。術後などでも消費性にXIII因子は低下する。急性期の炎症反応で消費して低下するからだ。腎臓でそれが多い。実際創傷治癒には30%程度と比較的高いXIII因子活性が必要とされています。血管が攻撃されているから、凝固系に異常が出ていた。

なんで、そうなのかというと、この疾患は主にIgA免疫複合体が形成され、これが血管の壁に沈着することによって引き起こされる血管炎の形態だから、血管壁で最後に修復を完成させようとかさぶたみたいなのを作ろうとしている第１３因子はどんどん減っていくという状況がおきうるのだ。

ただ、解説を書いている医者が誰もわかってないし、これを知っていないと解けないような問題になっていた。

専門医や教授でも解けない丸暗記的な問題を出したらだめだな。俺ら（こっち）は解くけどな。

皮膚の触れることのできる紫斑、腎炎、腹痛、関節痛がIgA血管炎の4徴です。皮膚症状は初期症状にみられることが多く、約70％の症例でみられます。関節症状は60～80％の症例、消化器症状は60～70％の症例、腎症は報告によりまちまちですが20～60%の症例でみられます。

皮膚症状
触れることのできる紫斑が下腿や殿部にみられます。紫斑は数日以内に増加し、色調と隆起は均一です。掻くなどの外的刺激により盛り上がった紫斑が刺激に沿って線上に配置するケブネル現象（Köbner phenomenon）が出ることがあります。
関節症状
膝関節や足関節など下腿の大きな関節に疼痛がみられることが多いです。関節リウマチと異なり変形を残すことはありません。
消化管症状
腸管壁に存在する血管の炎症に起因する悪心、嘔吐、腹痛、下痢、血便などがみられます。皮膚症状とほぼ同時期に起こり、突然の腹痛（腸管アンギーナ）で病院を受診することもあります。
腎症
検尿で尿潜血や尿蛋白を指摘されることが多いです。皮膚症状出現後1カ月以内が多いと言われています。時に重症な腎炎（急性糸球体腎炎、ネフローゼ症候群）に進行し浮腫を呈する場合もあります。

Henoch-Schönlein purpura（HSP）において、腎炎が発生することがあります。HSPにおける腎炎は、IgA免疫複合体による炎症反応が主な原因です。この腎炎によって、腎臓における炎症や血管の損傷が生じ、それが血尿や蛋白尿などの症状を引き起こすことがあります。急性期に凝固ⅩⅢ因子の低下を認めることがある．

もう時間ないし、今までの解説で解いていけると思う問題は俺の解説を省いて、その辺の医者の解説をはっておくから。

105D27

40歳の女性。動悸と息切れとを主訴に来院した。10日前から月経出血が止まらず、出血量もこれまでより多かった。さらに数日前から階段を昇るときに息切れと動悸とを感じるようになった。脈拍96/分、整。血圧120/78mmHg。皮膚は蒼白で前胸部と下腿とに点状出血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球250万、Hb 7.5g/dL、Ht 24％、網赤血球3％、白血球8,800（骨髄球1％、桿状核好中球9％、分葉核好中球55％、好酸球1％、単球9％、リンパ球25％）、血小板3,000。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（A、B）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。

ａ血栓性血小板減少性紫斑病〈TTP〉

ｂ免疫性血小板減少性紫斑病〈ITP〉

ｃ急性骨髄性白血病

ｄ慢性骨髄性白血病

ｅ再生不良性貧血

俺の解説

この問題は、うっとうしいひっかけ問題なのだ。

出血があって

血小板が減少しているのはわかるな。

しかし、リンパ球は減ってないから、cdeは消せるよな。

aを選ぶ人が結構多かったが、

今回は、「月経」出血しているのだ。

月経のときは、血液から鉄分が排出される。

鉄分がなくなったらヘモグロビンは作れないから

赤血球も減ってくる。

だから、女の子は鉄欠乏性貧血になりやすいだろ。くらくらしてるのだ。問題文には動悸・息切れと書いてある。

だが、白血球は免疫系の担当であって体中に分布しているものであるし、鉄分の量は生成に関係ないから、血液のデータとしては量は変わらない。

ヘモグロビンは鉄がなければ合成できないから月経中に女性はくらくらしている。

月経中には子宮内膜が剥離し、それによって出血が起こります。子宮内膜は月経周期に従って厚くなり、受精卵が着床するための準備をします。もし妊娠が起こらない場合、子宮内膜は剥離し、出血として体外に排出されます。この過程が月経として知られています。子宮内膜症は、子宮内膜が子宮外の他の臓器に存在し、月経周期に従って剥離・出血を繰り返すことで痛みや炎症を引き起こす疾患です。一方、子宮体がんは子宮内膜から発生するがんであり、不正出血などの症状が見られることが特徴です。

だから、ITPは貧血を合併していることがあるので、問題文はITPの症状じゃないんだよな。

生理の症状なのだ。

だから、それを間違えないことと書いてあるのが、問題文の意味だな。動機とか息切れと書いてあるし、出血傾向の症状と違うからな。だから、生理中の変化は無視して答えろということだな。

やっぱり問題を考えて解けるようになるためには

「なぜ、そうなのか？」という「なぜ」の解消に対して

1問1問立ち止まって考えることが大事なのだ。

こんな国家試験の受験生みたいにぱーっとみていって

パーッと答えを丸暗記していくやり方が

応用力ある人材を作れるわけがない。

阿呆が増えているだけだから、

俺の書いている解答が誰にもかけないのでしょ。

はりつけた本の回答を書いている医者が第一線らしいからな。

血液疾患の第一線がこの丸暗記しろというレベルなのだから。

阿呆ですって自分で書いているようなものだよな。

理論的に一本の筋で説明できてないのだから。

問題解決のプロセスや論理的な思考が問題文から導けていない。

正確で素晴らしい理解なんてないもんな。こんな解説に。どこをみてもそうだぞ。結局QBで育ったやつが書いたら同じ馬鹿な解説になっちまうんだ。それを読んだ馬鹿が増えていくだけなんだ。どこかでこの連鎖を終わらせないとな。

血小板が減少しているのはわかるな。

しかし、リンパ球は減ってないから、cdeは消せるよな。

aを選ぶ人が結構多かったが、

今回は、「月経」出血しているのだ。

月経のときは、血液から鉄分が排出される。

鉄分がなくなったらヘモグロビンは作れないから

赤血球も減ってくる。

だから、女の子は鉄欠乏性貧血になりやすいだろ。くらくらしてるのだ。問題文には動悸・息切れと書いてある。

だが、白血球は免疫系の担当であって体中に分布しているものであるし、鉄分の量は白血球の生成に関係ないから、血液のデータとしては量は変わらない。

鉄分は外からとりいれないといけないことから、赤血球のほうが白血球より生成しづらいから、出血によって赤血球の量が減る。

113D62

70歳の男性。下肢の皮疹を主訴に来院した。自宅近くの診療所で3か月前に受けた血液検査で異常はなかった。3日前に両下肢の点状の皮疹に気付き、増加したため受診した。50歳から高血圧症で内服治療中である。市販薬は内服していない。体温36.4℃、脈拍72/分、整。血圧138/82mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上肢の採血部位に紫斑を認める。両下肢に紫斑を多数認める。血液所見：赤血球463万、Hb 13.2g/dL、Ht 40％、白血球6,400（分葉核好中球55％、好酸球1％、好塩基球2％、単球6％、リンパ球36％）、血小板0.8万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン4.5g/dL、AST 32U/L、ALT 25U/L、LD 186U/L（基準176～353）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖86mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 104mEq/L。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本で巨核球を認める。造血細胞に形態異常は認めない。

治療方針の決定に有用な検査はどれか。

ａ尿素呼気試験

ｂ血小板機能検査

ｃ骨髄染色体検査

ｄ薬剤リンパ球刺激試験

ｅ組織適合抗原〈HLA〉検査

俺の解説

ITPっていうのは、誰でもわかるんだ。こっちで学生にとかせたらITPは誰でもわかってたんだ。

そこから次の検査は、非侵襲の尿素呼気検査なんだ。

尿素呼気試験は、主にHelicobacter pylori（ピロリ菌）感染症の診断に使用される検査です。ピロリ菌は胃の粘膜に感染する細菌であり、慢性の胃炎や消化性潰瘍の原因となることがあります。尿素呼気試験は、ピロリ菌感染を非侵襲的に診断するために行われます。

なんでかというと研究段階でいろんなことが言われていて、医師国家試験は、学会の学説が出る試験なのだ。

学会で言われたら、すぐ出る試験なのだ。

いろんなことが言われている中で、

ピロリ菌感染がITP（特発性血小板減少性紫斑病）と関連していると考えられる理由の一つは、ピロリ菌感染が免疫系に影響を与え、自己抗体の生成を促進する可能性があることです。免疫系が誤って血小板を異物と認識し、攻撃することで血小板数が減少すると考えられています。これは多くあると思う。俺は、原因が１つじゃないのがわかっているから、いろいろ紹介するけど、もうこれでいいと思う。「なんで俺は生み出されたんだ？」って免疫細胞は思うのだよな。そうしたら「攻撃するためだ！」ってなるのだよ。

また、ピロリ菌感染によってT細胞やB細胞などの免疫細胞が活性化され、これがITPの発症に関与する可能性が示唆されています。

さらに、ピロリ菌感染によって産生される細胞因子や炎症性物質が免疫系のバランスを崩し、血小板減少を引き起こす可能性も指摘されています。これもあるわな。

だから、結構いろいろな理由があるわけよ。それらの理由がどれもたつがゆえに、学者たちは解明できてないけど、俺は答えを知ってるから書くけど、どれもあって複合的なのだ。

だから、「ただし、これらのメカニズムはまだ完全に解明されておらず、研究が進行している段階です」っていわれるわけよ。

たまに、こんな阿呆な問題も出るのだ。

簡単なのを含められると簡単なのに精神的に動揺するよな。だが、こういうのもあるのだ。

110A14

免疫性血小板減少性紫斑病でみられるのはどれか。

ａ大球性貧血

ｂ白血球減少

ｃ網血小板比率低下

ｄトロンボポエチン値低下

ｅ骨髄巨核球数正常または増加

俺の解説

これはeなんだ。

ITPは、骨髄での血小板の産生が通常以上であるにもかかわらず、末梢血中の血小板が免疫系による攻撃を受けて減少している特徴があります。この免疫攻撃により、体内の血小板が破壊され、末梢血中の血小板数が減少します。一方で、骨髄は引き続き血小板を生成しようとするため、骨髄巨核球数が正常または増加することが観察されます。

この病態は、骨髄での血小板の産生が通常以上であるにもかかわらず、末梢血中の血小板が減少している特徴があります。

そのため、骨髄巨核球数が正常または増加していることが、ITPの診断に重要な情報となります。

111A17

難治性の場合に脾摘の適応となるのはどれか。2つ選べ。

ａ悪性貧血

ｂ赤芽球癆

ｃ骨髄異形成症候群

ｄ自己免疫性溶血性貧血

ｅ免疫性血小板減少性紫斑病

解き方・解説

免疫・免疫とdeに書いてあるわけで、

脾臓の役割を生理学的に知ってますか？という問題だったな（笑）

これは簡単だったな。

脾臓は免疫器官としての役割や、古い赤血球の破壊、血小板の貯蔵、造血細胞の貯蔵など様々な機能を持っています。

秘蔵というくらい脾臓はいろいろやっている。

脾臓は、基本的に以下の2種類の組織からできていて、それぞれ異なる機能を果たしています。

白脾髄（はくひずい）
赤脾髄（せきひずい）

白脾髄は、感染に対する防御を担う器官系（免疫系）の一部です。リンパ球と呼ばれる白血球をつくっており、そのリンパ球は抗体（異物による侵入から守る特殊なタンパク質）をつくります。

赤脾髄は血液をろ過することにより、不要な物質を取り除きます。赤脾髄には、細菌、真菌、ウイルスなどの微生物を消化する食細胞という白血球が含まれています。また、赤脾髄は赤血球の状態を監視し、異常があったり、古くなったり、傷ついたりして正常に機能しなくなった赤血球を破壊します。さらに、赤脾髄には、特に白血球や血小板（血液の凝固に必要な細胞に似た粒子）といった様々な血液成分を貯蔵する働きもあります。しかし、これらの血液成分を放出することは、赤脾髄の主要な役割ではありません。

脾臓の機能を挙げていくとこちらの通り。

免疫機能: 脾臓は免疫系の一部であり、異物や異常な細胞に対する免疫応答を調整します。白脾髄でB細胞（Bリンパ球）、Tリンパ球、形質細胞を成熟させ、血液を増殖の場とする病原体に対する免疫応答の場となる。
造血機能：骨髄で造血が始まるまでの胎生期には、脾臓で赤血球が作られている。生後はその機能は失われるが、大量出血や骨髄の機能が抑制された状態では再び脾臓での造血が行われることがある（髄外造血）。ラットやマウスでは出生後も造血が行われる。
血球の破壊（血液のろ過）：古くなった赤血球の破壊を行う。赤血球中のヘモグロビンを破壊し鉄を回収する働きもある。摘出により溶血性貧血が改善された例がある。
血小板の貯蔵: 脾臓は血小板を一時的に貯蔵する場所でもあります。必要に応じて、脾臓から放出されることで出血の抑制が図られます。
血液の貯蔵機能：血液を蓄える機能がある。人間ではそれほど多くの血液の貯留はされないが、犬や馬などの動物では大量の血液が貯留されている。筋肉が大量の酸素を必要とするような運動時には、脾臓から貯蔵されていた血液を駆出することで充分な酸素を筋肉へ送り届けることが出来る。
血液の濾過: 脾臓は血液を濾過し、異物や異常な細胞を除去することで血液の清浄化を行います。これにより、脾臓は体内の免疫機構や血液のバランスを維持する重要な役割を果たしています。脾臓はさまざまな生理学的機能を果たしており、健康な血液循環に重要な役割を果たしています。

これらの機能により、脾臓は体内の免疫機構や血液のバランスを維持する重要な役割を果たしています。

こういうことなので、免疫が原因になっているときで、「難治性」のときは、脾臓をとりましょうという話になる。

解説２

脾摘の適応となる疾患は、脾における血球崩壊が病変の主体となっているものです。

自己免疫性溶血性貧血や免疫性血小板減少性紫斑病では、脾における血球崩壊が重要な役割を果たしており、そのため脾摘が有効な治療法となることがあります。

他方、骨髄における無効造血や血球産生低下により汎血球減少や貧血がみられる場合は、脾摘の適応とはなりません。

106D42

45歳の男性。意識障害のため搬入された。5日前から38℃台の発熱が続いていた。昨日から傾眠状態となり、次第に増悪してきたため家族が救急車を要請した。下痢と血便とはなかったという。意識レベルはJCS II-30。身長158cm、体重59kg。体温39.0℃。脈拍88/分、整。血圧110/70mmHg。呼吸数28/分。皮膚に出血斑を認める。尿所見：蛋白2＋、潜血2＋。血液所見：赤血球138万、Hb 4.1g/dL、Ht 16％、白血球8,000、網赤血球5％、血小板1.2万、PT 97％（基準80～120）、APTT 32秒（基準対照32）。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.3g/dL、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。
治療として適切なのはどれか。

ａ血小板輸血

ｂ抗DIC療法

ｃ血漿交換療法

ｄ Helicobacter pylori除菌

ｅ免疫グロブリンの大量投与

血液塗抹標本では、血小板はほとんどなく、破砕された赤血球がある。

これは「血栓性…消っせん性/決戦性」と覚えて、「赤」血球を破砕するのが特徴だと思えばいい。決戦なら燃える（赤）よな。その決戦で消っせんと思えば、血小板だけじゃなくて、免疫反応で「赤」血球を破砕されてると。

免疫疾患だからステロイドという方法もあるが

輸注もあるけど

これだけ血小板が少ないときは、血漿を交換するほうが早い（ｃ）。

すぐ改善するっていうのを目指してるわけだな。

よって、正解はｃ。

これが破砕赤血球です。

115A9

赤血球破砕症候群がみられるのはどれか。

ａ異常ヘモグロビン症

ｂ遺伝性球状赤血球症

ｃ自己免疫性溶血性貧血

ｄ発作性寒冷血色素尿症

ｅ血栓性血小板減少性紫斑病

俺の解説

さっきと同じ。

一般問題だけど臨床に携わる者にとって

重要な戒めになってるよな。

もう、これも破砕赤血球があったので、診断は容易だったと思います。

114A35

67歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。玄関先で倒れているところを妻が発見し、救急車を要請した。4日前にろれつの回らない状態が出現したが翌日には軽快していた。2日前の夕方から38℃台の発熱があった。昨日には再びろれつの回らない状態が出現した。脳梗塞の既往はない。意識レベルはGCS 11（E3V3M5）。身長170cm、体重68kg。体温38.2℃。心拍数88/分、整。血圧112/78mmHg。眼瞼結膜は貧血様、眼球結膜に黄染を認める。四肢に紫斑を認める。血液所見：赤血球214万、Hb 6.5g/dL、Ht 20％、白血球7,400、血小板0.4万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン3.9mg/dL、直接ビリルビン0.5mg/dL、AST 59U/L、ALT 29U/L、LD 2,350U/L（基準120〜245）、ALP 216U/L（基準115〜359）、尿素窒素40mg/dL、クレアチニン2.8mg/dL、尿酸19.2mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 101mEq/L。頭部MRIでは急性期の微細な多発性脳梗塞を指摘された。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。

この患者の診断を確定するために最も重要な検査項目はどれか。

ａ FDP

ｂ PT-INR

ｃ出血時間

ｄハプトグロビン

ｅ ADAMTS-13活性

解説

いつもいつも同じだと簡単なので

「アダムツサーティーン」を出してきたね。

紫斑、微細な多発性脳梗塞、血小板の減少がみられることから、これらの症状を伴う場合に考えられる疾患として「血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）」。TTPの診断には、ADAMTS-13活性の検査が重要です。ADAMTS-13活性の低下はTTPの診断基準の一つであり、TTPの確定診断に重要な情報を提供します。

TTPだと、ADAMTS-13の活性が低下しているから、ADAMTS-13の活性がTTPの診断において重要。

ADAMTS-13は、血液凝固系に関与する酵素の一つです。その名前は「A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1 repeats, member 13」の略で、通常、ADAMTS-13はvon Willebrand因子を正常に切断し、血液凝固を制御します。しかし、ADAMTS-13の活性が低下すると、von Willebrand因子が正常に切断されず、血小板が異常に凝集して小さな血栓が形成されることがあります。これがTTPのメカニズムです。

ADAMTS-13の活性が低下している場合、TTPの診断が支持されます。逆に、ADAMTS-13の活性が正常であれば、TTPの可能性は低いと考えられます。

ADAMTS-13は、血液凝固に関与する大きなタンパク質。 ADAMTS13 は血中に分泌され、大きな vWf 多量体を分解してその活性を低下させるため、ADAMTS13 は血栓形成を減らすように作用します。

ADAMTS13 遺伝子は9 番目の染色体(9q34)にマッピングされます。これも要マークしておかないとな。

日本語では「アダムツサーティーン」ね。

これは血液検査の基準値。

ストーリーがないと覚えるのは厳しいと思うけど

大学6年で習う検査の基準値がこれだけだというなら夏休みに1日使ってじっくり覚えたらいいしな。国試を受ける人だけな。

クルアーンを暗唱している人も結構いるのだから。

これからの時代は、こういうものが切り離されるから、昔のやり方だな。

112A36

10歳の女児。血便を主訴に父親と来院した。6日前に家族と焼肉を食べに行った。3日前から水様下痢が出現し、昨日からは血便になり激しい腹痛を自覚するようになったため受診した。身長135cm、体重32kg。体温37.2℃。脈拍84/分、整。血圧120/70mmHg。血液所見：赤血球250万、Hb 8.2g/dL、Ht 25％、白血球9,000（桿状核好中球10％、分葉核好中球70％、リンパ球20％）、血小板8.0万。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。

この患者が合併しやすいのはどれか。