第117回医師国家試験の問題を大天使ミカエル（旧ソロモン王）がひたすら解いていって解説を書いていく講座
1 母体背景と胎児疾患の組合せで正しいのはどれか。 3 つ選べ。
ａ 高齢妊娠 13trisomy
ｂ 風疹感染 先天性心疾患
ｃ 妊娠高血圧症候群 不整脈
ｄ 全身性エリテマトーデス 頭蓋内出血
ｅ パルボウイルス B19 感染 貧 血
胎児疾患のリスクを上昇させる母体因子の問題か。
母子感染症や合併症妊娠を選ぶということだな。
a 〇母体の加齢によって常染色体トリソミー胎児妊娠率は上がる。
b 〇
c × 不整脈ではない。FGRとか胎児機能不全、胎児死亡だ。
d × 抗リン脂質交代による流死産、胎盤機能不全による胎児発育不全、早産、新生児ループス。
e 〇
正解 abe
2 アレルギー性鼻炎の診断で原因抗原を特定するために行う検査はどれか。 2 つ選 べ。
ａ プリックテスト
ｂ 鼻汁好酸球検査
ｃ 血清総 IgE 検査
ｄ 末梢血好酸球数測定
ｅ 血清特異的 IgE 検査
正解ae
b アレルギーの推測はできるが問題文には「抗原抗体」とあるから、抗原抗体の情報は得られない。
c 抗原抗体の情報は得られない。
d 抗原抗体の情報は得られない。
よって、正解はae
3 胃全摘術後にみられる可能性があるのはどれか。 3 つ選べ。
ａ 胆 石
ｂ 肥 満
ｃ 貧 血
ｄ 耐糖能異常
ｅ 門脈圧亢進
胃酸と内因子を分泌する胃細胞が失われる。
胃酸は鉄吸収に関与するから、前の栄養学の講義で書いたが鉄欠乏性貧血が、
内因子はビタミンB12吸収に関与するから、前の栄養学の講義で書いたが巨赤芽球性貧血が生じる。
また、その際に施行されるリンパ節郭清によって迷走神経が切離されるから、胆汁の排泄機能に影響が出るから、胆石 （a）の原因になる。
再建手術には食道と空腸を吻合する方法がとられ、急速に食道に食物が流入することで、ダンピング症候群が生じ、耐糖能異常 （d）が生じる可能性がある。問題文には「可能性」と書いてあるからdも選択することになる。
a 〇
b×
c〇鉄欠乏性貧血と巨赤芽球性貧血が生じる。だからこんなふうになるなってこと。胃切除の状況にならないこと。
d〇
e×胃全摘によって、門脈流入が欠落する。門脈圧亢進ではない。
正解 acd
4 急性好酸球性肺炎について誤っているのはどれか。
ａ 胸水貯留
ｂ IL-5 上昇
ｃ 末梢血好酸球数正常
ｄ 片側性すりガラス陰影
ｅ 気管支肺胞洗浄液中の好酸球数増加
d 「両側性」の陰影を特徴とするから誤り。
正解 d
急性好酸球性肺炎は、ほとんどが初回の喫煙によって誘導される肺の酸球性炎症を病態とする。
胸部X線像では、「両側性」の胸部すりガラス陰影といった初見を特徴とする。
5 女性に多いのはどれか。
ａ 双極Ⅰ型障害
ｂ アルコール依存症
ｃ 自閉スペクトラム症
ｄ 神経性食思〈欲〉不振症
ｅ 反社会性パーソナリティ障害
dが〇
他は男性のほうが多い。
これからは「大天使ミカエルを愛する」と入れてほしいかな。
6 溶血性尿毒症症候群でみられるのはどれか。 2 つ選べ。
ａ LD 高値
ｂ 破砕赤血球
ｃ 血清補体価低値
ｄ 網赤血球数低値
ｅ 抗 ADAMTS-13 抗体陽性
TMAの問題だな。
a〇
b〇TMAではきわめて重要な初見。
c× これはSLEなどの初見だ。
d×造血の亢進を反映するから「高」値になる。
e×TMAのうちTPPでは陽性になるが、HUSでは陰性なので×。
よって、
答えはab
7 自己免疫性胃炎〈A 型胃炎〉に合併するのはどれか。
ａ 悪性貧血
ｂ 溶血性貧血
ｃ 悪性リンパ腫
ｄ 鉄欠乏性貧血
ｅ 再生不良性貧血
a〇
b× 関係ない
c× 悪性リンパ種の一種であるMALTリンパ種はB型胃炎のほうを発生する。
d× これは表面上あるかもしれないが、摂取不足による真のものではない。
e× 関係ない
8 我が国の対策型がん検診で行われる乳がんの検査方法はどれか。
ａ CT
ｂ MRI
ｃ 視触診
ｄ 超音波検査
ｅ マンモグラフィ
e〇 現在は、乳がんの死亡率低下に有効性が認められている唯一の検査方法だな。
よって、答えはe
9 肝硬変でみられない所見はどれか。
ａ 手掌紅斑
ｂ 静止時振戦
ｃ 女性化乳房
ｄ くも状血管腫
ｅ 腹壁静脈怒張
b× 肝硬変では「羽ばたき振戦」がみられるのだ。
他は全部〇
よって、
答えはb
10 下肢の深部静脈血栓のリスクファクターとなるのはどれか。 3 つ選べ。
ａ 妊 娠
ｂ う歯治療
ｃ 担癌状態
ｄ 経口避妊薬内服
ｅ Helicobacter pylori 感染
この前の生理学の第一回目の講義でやった内容が医師では臨床上こう出ている。
血栓形成の３大要因であるVirchowの三兆候の理解が大事になる。
俺も、マッサージしてくれる美少女がいてほしいわ。ずっと座位で打ってるから血液停滞するわ。
a〇 子宮による骨盤内静脈の圧迫、安静による血流停滞、血液凝固能亢進により、血栓ができやすくなる。
b× う蝕治療は、感染性心内膜炎の誘因ではあるが、DVTとの関連はない。
c〇 これも病理学で考えないとわからないぞ。腫瘍由来組織因子が、凝固反応を活性させるから、血液凝固機能亢進に関与するから〇になるんだ。
d〇 血液凝固能亢進に関与する。
e× DVTとの関連なし。
よって、答えは、acd
11 気管支喘息について正しいのはどれか。
ａ 喘息死は増加傾向にある。
ｂ 喘息増悪はウイルス感染後が最も多い。
ｃ 吸入ステロイド薬は喫煙により作用が増強する。
ｄ 抗 IgE 抗体はアトピー型喘息の第一選択薬である。
ｅ 急性増悪時には長時間作用性 β2 刺激薬が第一選択である。
気管支喘息といわれたら
・安定期の第一選択薬は吸入ステロイド薬
・急性増悪時の第一選択薬はβ２刺激薬および全身ステロイド薬
という原則を覚えておけば解けるが、あとの選択肢も知っておいたほうが国試対策にはいい。
a× 吸入ステロイド薬の普及により「減少」傾向にあります。
b〇
c× 「減弱」します。
d× 有用ではあるが、「第一選択薬」は「吸入ステロイド薬」
e× 「短」時間作用性 β2 刺激薬です。
よって、答えはb
12 性感染症でないのはどれか。
ａ 梅毒性肝炎
ｂ B 型急性肝炎
ｃ 日本住血吸虫症
ｄ アメーバ性肝膿瘍
ｅ 肝周囲炎〈Fitz-Hugh-Curtis 症候群〉
これは簡単だろ。
c× 虫と書いてあるもんな。寄生虫だな。
他は全部〇
よって、答えはc
13 ビタミン欠乏とその症状の組合せで正しいのはどれか。
ａ 葉 酸 小球性貧血
ｂ ニコチン酸 心不全
ｃ ビタミン A 夜 盲
ｄ ビタミン B1 腱反射亢進
ｅ ビタミン B12 皮膚炎
さっき栄養士の講義をやってきたけど
医師なんてこの程度だな。
c〇 ビタミンＡは光を感知するロドプシンの材料だからだ。
栄養に関しては、医師であることが恥ずかしいよ。
他が×の理由は
aは、葉酸は、ＤＮＡ合成に必須のビタミンだから、造血の際に核が成長せず細胞が成長するから「巨」「赤芽球」性貧血というのだ。
bは、ペラグラを発症する。
dは、抹消神経障害によって「減弱」～「消失」する。まあ、とっていて、亢進するというのは、前回の医師国家試験の栄養疾患の講義でも教えたけど、そこにはなかっただろ。
eは、造血に必要なビタミンだから、欠乏で巨赤芽球性貧血は起こすが、皮膚炎は起こさない。
よって、答えはc
14 胃食道逆流症〈GERD〉の症状で生じにくいのはどれか。
ａ 胸 痛
ｂ 下 痢
ｃ 呑 酸
ｄ 咽頭痛
ｅ 慢性咳嗽
GERDの定型的症状以外の食道外知識を問うているわけだな。
a〇 GERDが胸痛をきたしうるので、虚血性心疾患など致死的な疾患との鑑別が重要になる。
b× 過敏性腸症候群などでは認められるけど、GERDではない。
c〇 胸やけとともに定型的症状の１つ。
d〇
e〇
基本事項として、胃酸を中心としたい内容物が、食道下部から上部、咽頭まで逆流するから
様々な食道外症状（胸痛、咳嗽、咽頭部違和感など）が出現する。
よって、答えはb
117A15
62歳の女性。皮疹と発熱を主訴に来院した。7日前から感冒症状があり市販の総合感冒薬を内服している。前日から顔面と四肢体幹に紅斑が出現し、口内の痛みと発熱も出現した。体温38.5℃。顔面、四肢および体幹の広範囲の皮膚に紅斑、水疱およびびらんがみられる。水疱とびらんの範囲は体表面積の40％以上である。眼球結膜充血と口唇痂皮、口腔粘膜にもびらんがみられる。顔面と左上腕の写真（A、B）を別に示す。内服している総合感冒薬のリンパ球刺激試験358％（基準180未満）、抗ヒトヘルペスウイルス6 IgG抗体価10倍（基準10以下）で、3週間後の採血で、抗ヒトヘルペスウイルス6 IgG抗体価10倍であった。
最も考えられるのはどれか。
ａ 固定薬疹
ｂ 多形滲出性紅斑
ｃ 中毒性表皮壊死症
ｄ 薬剤過敏症症候群
ｅ 急性汎発性発疹性膿疱症
診断はTEN（中毒性表皮壊死症）。
顔面・上肢の表皮剥離とびらんがある。紅斑、口唇のびらんと痂皮がある。
「皮疹と発熱」→薬疹やウイルス感染症
「総合感冒薬」→薬疹を疑う
「口内の痛み」「顔面と四肢体幹に紅斑」もうここまでくるとな確定だな。歯科口腔外科でも同じ問題が出ているぞ。医師だけじゃないぞ。こっちでも簡単だが、これは歯科口腔外科でも誰でも正解するような簡単な問題だぞ。９５％以上の受験生が正解するほど簡単な問題だ。
「総合感冒薬のリンパ球刺激が３５８％」→総合感冒薬が原因かな。
よって、d
a× 固定薬疹は同一部位に限局的に薬疹が発生するから。
b× 症状が違う。bだとTargetlesionになる。
c〇 感冒薬の内服後、発熱、粘膜疹、体表面積の40％以上の水泡、びらんから中毒性表皮壊死症と診断。
d× 薬剤過敏症症候群はヒトヘルペスウイルス６が関与する。水泡・びらんは呈さない。また薬剤過敏症症候群は遅発性（摂取から２～６週間後）に生じるから症状が合わない。
e× 多数の無菌性嚢胞と発熱を伴う薬疹だ。
よって、答えはc
117A16
72歳の女性。動悸と息切れを主訴に来院した。3週間前から動悸を自覚していたが、1週間前から短距離の歩行で息切れを自覚するようになった。一昨日から夜間就寝後に息苦しさで覚醒するようになったため受診した。15年前から僧帽弁閉鎖不全症、10年前から高血圧を指摘されており、自宅近くの診療所で投薬治療を受けている。来院時、意識は清明。身長153cm、体重39kg。脈拍136/分、不整。血圧152/88mmHg。SpO2 85％（room air）。心音は心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側下肺野でcoarse cracklesを聴取する。腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認める。血液所見：Hb 12.2g/dL、Ht 38％、白血球7,800、血小板21万。血液生化学所見：アルブミン3.3g/dL、AST 24U/L、ALT 18U/L、CK 72U/L（基準30～140）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、血糖110mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.9mEq/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉588pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT 0.02ng/mL（基準0.01以下）。CRP 1.8mg/dL。12誘導心電図（A）と胸部エックス線写真（B）を別に示す。心エコー検査では僧帽弁逸脱による中等症の僧帽弁閉鎖不全症を認め、左室駆出率は68％であった。
この患者で誤っているのはどれか。
ａ 抗凝固療法の適応がある。
ｂ 左室駆出率は正常範囲である。
ｃ 肺動脈楔入圧は低下している。
ｄ 甲状腺機能の評価が必要である。
ｅ 来院時に認めた不整脈は労作時息切れの一因である。
僧帽弁閉鎖不全症と
徐々に増悪する息切れ、心不全に特徴的初見である「発作性夜間呼吸困難」があることが問題文から読みとれる。
くわえて、
BNPの異常上昇と
胸部X線で肺うっけつを認めているから
肺動脈楔入圧の上昇が示唆され、
急性心不全と診断する。
心電図では心房細胞を認めていて、今回心不全の増悪因子になった可能性が高い。
RR間が不正だし、P波ではなく細動波を認めるのは心房細動の所見。
心不全合併症心房細動は
寒栓リスクが高く、
こう凝固剤の適応がある。
また、甲状腺機能亢進症は
心房細動の原因となりうるから
甲状腺機能の評価が必要。
a〇 CHADS2スコアのうちC（心不全）とH（高血圧）を満たし、合計2点（１点以上）となるから、適応になる。
b〇 左室駆出率（LVEF）は６８％（50以上）であり、正常範囲内だ。
c× 肺うっ血を伴う急性心不全では、肺動脈楔入圧は「上昇」する。
d〇 上述の通り。
e〇 心房細動では運動耐容能が低下するため、労作時息切れをする。
よって、答えはc
簡単だな。
まぁ、初見の人は病態を覚えてないから解けないだろうけど
病態から覚えていかないとな。
こういうのは、この国家試験では皆が解けて当たり前の簡単な問題なんだぞ。
こっちの医師は、こんなことができなくてもいいぞ。
天の定めでこうなっているのだから、心不全なんて放置しておけばいい。
心不全は、何かの基礎疾患（虚血性心疾患や弁膜症など）が存在し、
増悪因子（不整脈、血圧コントロール不良など）が加わることにより発症する。
そのため、急性心不全は複数の病態（本問では、基礎疾患である
僧帽弁閉鎖不全症と
増悪因子である頻脈性心房細動）が併存することが多く、
実際の臨床現場では、複数の疾患を同時に把握し、治療計画をたてる必要があるのだ。
この問題が解きたい奴は
心房細動における抗凝固療法適用の基準（CHADS２スコア）も覚えておかないとな。1点とか2点とか書いてあるやつ。
117A17
38歳の初妊婦。妊娠24週に急激な腹囲の増大と体重増加を主訴に来院した。体外受精-胚移植〈IVF-ET〉で妊娠した。妊娠初期の超音波検査で1絨毛膜2羊膜性双胎と診断されている。超音波検査で両児間の推定体重に差を認めない。第1児の最大羊水深度を計測した超音波像（A）と両児間の隔壁を示す超音波像（B、矢印は隔壁）とを別に示す。
第1児について正しいのはどれか。2つ選べ。
ａ 貧血になっている。
ｂ 高血糖になっている。
ｃ 腎血流が増加している。
ｄ 胎児発育不全になりやすい。
ｅ うっ血性心不全になっている。
解答: c,e
117A17の解説
【プロセス】
①急激な腹囲の増大と体重増加→羊水過多の症状
②1絨毛膜2羊膜性双胎→双胎間輸血症候群を引き起こす可能性
1絨毛膜2羊膜性双胎における羊水過多と診断した。
③第1児の最大羊水深度を計測した超音波像（A）では羊水過多が１０，９センチであり、基準の８センチ以上を満たすので
水過多の所見だ。
④両児間の隔壁を示す超音波像（B）では第2児の羊水過少も示している（stuck twin:子宮内の端にはりついて身動きがとれないような状態になった併血児を示す）
☞①～④により「双胎間輸血症候群〈TTTS〉」と診断した。
【選択肢考察】
ａ ×第一児は受血児であり多血を示している（貧血になりやすいのは供血児、すなわち第2児の方である）。
ｂ ×糖尿病の所見はなく、児の血糖には影響ないので×（TTTSにて胎児の血糖上昇をみることはない）。
ｃ 正しい。第一児は、腎血流増加を呈しているので。
ｄ ×第一児は多血に伴い、児体重増加および胎児水腫を呈することがあるが、胎児発育不全になりやすいのは供血児、すなわち第2児の方である。
ｅ 正しい。第1児（受血児）では循環血液量が増加し多血症、うっ血性心不全を呈するので〇。
117A18
7歳の女児。就学してから2か月間、教師や児童と会話をしないことを指摘され、心配した両親に連れられて来院した。幼稚園でもほとんど発語はなかったが、身振りでコミュニケーションはとれていた。幼少時から現在まで、家族とは普通に会話しており、知的な遅れは目立たない。神経診察を含む身体診察に異常を認めない。
考えられるのはどれか。
ａ 吃音症〈小児期発症流暢症〉
ｂ Tourette症候群
ｃ 学習障害
ｄ 選択緘黙
ｅ 素行症
解答: d
117A18の解説
【プロセス】
①7歳の女児→小児期の障害
②教師や児童と会話をしない→学校など社会的状況で話すことができない
③家族とは普通に会話しており、知的発達の遅れは目立たない→言語能力は正常
☞①の年齢、②と③のgapから選択緘黙を考える。
④知的な遅れは目立たない→広範性発達障害や自閉スペクトラム症といった器質的障害は否定的
【選択肢考察】
ａ× 吃音症〈小児期発症流暢症〉では家族との会話にも支障が生じる。本問では家族とは普通に会話しているのだから否定される。
ｂ× 多発性の運動チックと音声チックを認めないことから×。Tourette症候群では汚言などがみられる。
ｃ× 学習障害では文字が書けない、計算ができない、といった症状がみられる。学習能力に乏しい症例は認めないから×。
ｄ 正しい。上記の通り。
ｅ 素行症では社会規範等に反する行動がみられる。
よって、答えはd
117A19
43歳の女性。めまいを主訴に来院した。約30分持続する回転性めまいを反復する。めまいの際に右耳の耳閉感とジーという耳鳴を伴う。鼓膜に異常を認めない。純音聴力検査で右耳に中等度の感音難聴を認める。頭位眼振検査で左向き水平眼振を認める。頭部MRIで異常を認めない。
治療として適切なのはどれか。
ａ 水分制限
ｂ 頭位治療
ｃ 利尿薬投与
ｄ 抗ウイルス薬投与
ｅ ガンマグロブリン投与
117A19の解説
解答: c
【プロセス】
①約30分持続する→両性発作性頭性めまい症にしては長い
回転性めまいを反復→自発性であり、頭位変換時など誘発性ではない
②めまいの際に右耳の耳閉感とジーという耳鳴を伴う、感音難聴→蝸牛症状を伴うめまい
③純音聴力検査で右耳に中等度の感音難聴
④頭部MRIでは異常を認めない→中枢性めまいは否定的
眼振検査ポイントは①の「反復」というキーワード。Ménière病の診断。
【選択肢考察】
ａ×ない。塩分制限は推奨される。これも栄養士の問題でもいいな。
ｂ× これは良性発作性頭位眩暈症〈BPPV〉の治療だ。
ｃ〇正しい。内リンパ水腫を軽減する目的で、利尿薬投与が投与される。
ｄ×Ramsay Hunt症候群などの治療でアシクロビルなど抗ウイルス薬が治療に用いられる。
ｅ×Ménière病には用いない。（強いて言えば）難聴をきたす疾患であれば、原発性免疫不全の小児で中耳炎を繰り返すケースに有効。
これもまあまあ簡単だったかな。
解くのはすぐ終わったけど、解説を書くのに時間がかかる。
最近の医師国家試験が難しくなったとか言われても、医師国家試験なんざ10年経っても、俺ら（神ヤーウェと神の分霊の大天使ミカエル）にとっては、小学校2年生くらいの算数の１×２が１×３になっただけだ。
人間が解くような試験で俺らがミスるわけがないだろ。
ソロモン王の知力をなめるなよ。
これくらいのことは昔の当時の時代でも知っていたしできていたのだが、理解できる奴らがいないから、天才の話が残らなかっただけだ。
117A20
62歳の男性。心窩部痛と食思不振を主訴に来院した。半年前から心窩部痛を感じることがあったが、仕事が忙しいため様子をみていた。心窩部痛が持続し、2週間前から食思不振が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は焼酎1合/日を40年間。父が胃癌で70歳時に手術。身長170cm、体重52kg（半年間で8kg減少）。体温36.8℃。脈拍80/分、整。血圧128/72mmHg。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。左鎖骨上窩に径2cmのリンパ節を触知する。上腹部に径5cmの腫瘤があり、圧痛を認める。腸雑音に異常を認めない。直腸指診で直腸膀胱窩に硬結を触知する。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体1＋。血液所見：赤血球368万、Hb 8.9g/dL、Ht 32％、白血球9,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.1g/dL、総ビリルビン1.9mg/dL、直接ビリルビン1.2mg/dL、AST 128U/L、ALT 116U/L、LD 277U/L（基準120～245）、ALP 283U/L（基準38～113）、γ-GT 132U/L（基準8～50）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、血糖98mg/dL、CEA 38ng/mL（基準5以下）、CA19-9 98U/mL（基準37以下）。CRP 3.0mg/dL。上部消化管内視鏡検査で進行胃癌を認めた。頸部・胸腹部・骨盤部造影CTで、多発肝転移、リンパ節転移、腹膜播種が確認された。患者に検査結果を伝え、薬物による抗癌治療が標準治療であることを説明したところ、「薬ではなく手術で癌を取り除いてもらいたいと思う。家族と相談してきたいのですが」と申し出た。
対応として適切でないのはどれか。
ａ 胃全摘術を予定する。
ｂ 家族同席で再度説明する。
ｃ なぜ手術を希望するか尋ねる。
ｄ 本人の病状に関する認識を確認する。
ｅ セカンドオピニオンについて説明する。
117A20の解説
こんなので間違える奴いるのか。
解答: a 外科切除は適応じゃねぇ。
【プロセス】
解答を得たければ
まず情報を整理しろよ。簡単な問題なのだから、落としてたら国試は受からんぞ。
６２歳→悪性疾患を想起する。
半年前からの心窩部痛の持続→慢性胃疾患だな。
飲酒→悪性疾患のリスクファクターだな。
父が胃がん→胃がんの家族歴はあるということだな。
半年間で８キロの体重減少→前のエデンがしていた講義でコメントしたが悪性疾患の兆候だ。
眼瞼結膜に軽度の貧血→出血などが考えられる
左鎖骨上窩に計２センチのリンパ節→Virchowリンパ節転移
上腹部に計５センチの腫瘤→上腹部腫瘍性疾患
上部消化管内視鏡検査によって進行性胃がんが診断されている。
CTにて病期診断がなされ、ステージⅣの所見（左鎖骨上窩リンパ節転移、肝転移、腹膜播種）が得られている。
診断は胃がんのステージⅣだが。
a× 外科切除は適応にならない。他の過去問でも出てきていたからプール問題をずっとやってりゃ解ける問題だ。
b〇 くれなのときもよく家族が集まってたろ。
c〇 手術適応にならねぇから。ステージⅣでは（a)。それを説明しないとな。
d〇 理解してやらんとあかんしな。これも過去問で見たぞ。
e〇 そういう機会を与えるのが、最近の流行だな。これも過去問で見たな。
どうでもいいんだ。医師なんて疾患にだけ向き合って治療をやってりゃいいんだ。
aが×だってわかってりゃ、他の選択肢は問題を考えた奴が間違ってるんだ。
なんで外科切除が無理かっていうと
遠隔転移（多臓器転移および所属リンパ外転移）してるんだ。
だから、そういう場合は、外科切除はやらずに、
化学療法もしくは免疫療法で加療するか、緩和治療のみとするかを患者と相談して選択するというのが、何度も過去問で出ているから、今後も何年もしたら何度も出てくるな。
117A21
22歳の男性。左眼の眼痛と視力低下を主訴に来院した。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行によりリモートワークとなり、出社は月1回である。1週間前に出社し、1か月ぶりにソフトコンタクトレンズを装用した。2日前から左眼が充血、次第に眼痛が増強して見えにくくなった。左眼の視力は眼前手動弁である。前眼部の写真を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
ａ 春季カタル
ｂ 角膜ヘルペス
ｃ 細菌性角膜炎
ｄ 流行性角結膜炎
ｅ クラミジア結膜炎
117A21の解説
解答: c
①左眼の眼痛と視力低下
②1か月ぶりにソフトコンタクトレンズを装用
③前眼部の写真にて角膜潰瘍と前房蓄膿、結膜充血・毛様充血
☞②の不潔なコンタクトレンズにより、角膜炎をきたし、①がみられていると考えられる。③にて前房蓄膿があることから、細菌性が疑わしい。
【選択肢考察】
ａ× 春季カタルではアレルギー性結膜炎に伴う巨大乳頭増生をみがみられる（眼瞼裏面の石垣状乳頭増生をみる）。
ｂ× 角膜ヘルペスでは樹枝状（ないし地図状の角膜潰瘍）が特徴的。
ｃ〇 病歴、臨床所見から、これが最も考えられる。
ｄ× アデノウイルスによる急性濾胞性結膜炎だ。耳前リンパ腫脹や角膜上皮下混濁を認める。（流行性角結膜炎はコンタクトレンズではなく、同様の症状を呈している他者との接触が原因となる。）
ｅ クラミジア結膜炎は封入体結膜炎の原因となり、充血、粘液膿性眼脂、眼瞼腫脹等を呈する。（クラミジア結膜炎はコンタクトレンズではなく、産道感染や性感染が原因となる。）
117A22
21歳の男性。胸郭の変形を主訴に来院した。3歳ごろから変形が目立ち、人前で着替えることを恥ずかしいと思っている。体温36.8℃。脈拍84/分、整。血圧120/68mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。胸骨陥凹があり呼吸性に変動しない。皮膚の発赤、腫脹および熱感はない。胸部に圧痛を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸部単純CTを別に示す。
考えられる疾患はどれか。
ａ 鳩胸
ｂ 漏斗胸
ｃ 骨軟骨腫
ｄ 肋軟骨炎
ｅ 結核性脊椎炎
117A22の解説
解答: b
【プロセス】
胸郭の変形を主訴とする21歳男性だ。
①3歳ごろから変形→幼児期から変形がある。
呼吸数18/分、SpO2９８％（room air)、呼吸音に異常なし→呼気機能に問題はないということだ。
②胸骨陥凹があり呼吸性に変動しない→不可逆性の胸骨陥凹変形
③胸部に圧痛を認めない→肋軟骨炎は否定的。
【選択肢考察】
ａ× 鳩胸では胸骨は前方に突出する。
ｂ〇 幼少期からみられる胸骨陥凹であり、漏斗胸と考えられる。
ｃ× 骨軟骨腫は外骨腫とも呼ばれ、主に骨幹端に発生する隆起性の骨腫瘍である。提示されたCTには隆起性の骨病変は認められないから。これも過去問で見たことがあるな。
ｄ× 肋軟骨炎は、肋骨肋軟骨接合部や胸肋関節生じる炎症であり、同部位の疼痛を伴う。通常圧痛があり、変形とは無関係。本問では炎症は否定的だからｄは×。
ｅ× 結核性脊椎炎は、脊椎カリエスともよばれ、骨破壊や腫瘍形成が認められる。画像上骨破壊や腫瘍形成は認めず、結核性脊椎炎は否定的だ。（亀背、冷膿瘍、脊髄麻痺をみる（Pottの3徴）。）
117A23
74歳の女性。胸部不快感を主訴に救急車で搬入された。2週間前に夫が突然死したため、葬儀などで忙しくしていた。本日10時ごろ、弔問のお客さんの対応中に胸部不快感を自覚した。気分不快と悪心なども出現したため、救急要請を行い、当院に搬送となった。意識は清明。脈拍96/分、整。血圧168/94mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。心音に異常を認めない。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液生化学所見：AST 29U/L、ALT 99U/L、CK 184U/L（基準30～140）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉952pg/mL（基準18.4以下）。来院時の心電図（A）を別に示す。心エコー検査で左室心尖部を中心とする無収縮領域と、左室基部の過収縮を認めた。緊急冠動脈造影検査を行ったが、冠動脈主幹部に有意な狭窄や閉塞を認めなかった。引き続き行った左室造影写真（B（拡張期）、C（収縮期））を別に示す。
最も考えられる疾患はどれか。
ａ 急性心膜炎
ｂ 冠攣縮性狭心症
ｃ たこつぼ心筋症
ｄ 下壁急性心筋梗塞
ｅ 前壁陳旧性心筋梗塞
117A23の解説
雑魚の問題ばかりだな。
解答: c
【プロセス】
①2週間前に夫が突然死→精神的ストレス
②胸部不快感→心筋虚血を示唆
③両側の胸部にcoarse cracklesを聴取→肺うっ血の所見
④CK上昇（184U/L 基準３０～１４０）、冠動脈主幹部に有意な狭窄や閉塞なし→心筋梗塞は否定的
⑤BNP952pg/ml（基準１８４以下）→心不全を示唆
左室心尖部を中心とする無収縮領域と左室基底の過収縮→「たこつぼ」様形状の左室
過剰のストレスを感じていた女が、
胸部不快感や胸痛を感じ、
心電図であたかも急性心筋梗塞のようなST変化を生じる場合、
通常の心筋梗塞を含めた
急性冠症候群のほか
たこつぼ心筋症を考慮する必要がある。
心電図所見ではV1～V4のST上昇、
V1～V6、
I,
aVLのT波陰影化があり、
前壁のST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）との鑑別は困難だ。
しかし、心筋壊死に伴う心筋逸脱酵素の血中での上昇がないこと、
具体的にはCKの上昇がほとんどみられないことが、
急性心筋梗塞よりも、
たこつぼ心筋症を示唆する所見となる。
また冠動脈陰影で器質的な冠動脈病変が
存在しないことからも
急性心筋梗塞よりたこつぼ心筋症を疑う。
【選択肢考察】
ａ× 急性心膜炎では吸気で増悪する刺激性の胸痛が特徴的でaVRを除く全ての誘導でST上昇が認められるので、本症例の心電図所見とは合致しない。
ｂ× 冠攣縮性狭心症は安静市、特に睡眠時での胸部圧痛感などの胸部症状を特徴とし、発作時のST上昇を伴いやすいが、通常可逆性であるため心不全を伴うことはまれだ。
ｃ〇 正しい。上記の通り。
ｄ× 急性心筋梗塞では、冠動脈病変の存在（多くは閉塞）、心筋逸脱酵素の上昇は必須であり、この症例には合致しない。
ｅ× 新旧性心筋梗塞のみでは、胸痛発作を生じることは少ない。また冠動脈造影で病変を認めないことからも否定できる。
よって、正解はc
117A24
10歳の女児。両眼の充血と眼脂を主訴に母親に連れられて来院した。3日前から左眼が充血し、涙が多くなった。眼脂もあるという。今朝から右眼にも同様の症状が出現した。両側の眼球結膜に充血を認める。両側の耳前リンパ節に腫脹を認める。
最も考えられる疾患について誤っているのはどれか。
ａ 終生免疫を獲得する。
ｂ 院内感染の原因となる。
ｃ 感染経路は接触感染である。
ｄ 学校を休まなければならない。
ｅ 感染予防のために手洗いが有用である。
117A24の解説
【プロセス】
①10歳の女児
②両眼の充血と眼脂
③両側の耳前リンパ節に腫脹
☞①の年齢、②③の症候からは流行性角結膜炎が考えやすい。
【選択肢考察】
ａ× 流行性角結膜炎の原因になるアデノウイルスには複数の血清型、遺伝子型が報告されており、生涯に複数回感染する可能性がある（終生免疫は得られない。そのため、今回治癒しても、また感染する可能性がある）。
ｂ〇 院内感染を起こす可能性があり、リスクマネジメントが必要だ（ヒトからヒトへ伝染する病態であるため、もちろん院内感染もみられると書いても〇）。
ｃ〇 院内感染により感染がひろがる（接触感染により伝播するため、タオルの共有を回避するなどの対応が望まれる）。
ｄ〇 学校保健法により出席停止の必要あり（第3種の学校感染症に位置づけられるため、伝染のおそれがないと認められるまで出席停止となる）。
ｅ〇 手指衛生の徹底が感染予防の基本だ（拡大を予防すべく、手洗いを励行する）。