・試験の妥当性
アレルギー疾患と化学物質過敏症は合併しやすいですが、化学物質過敏症と精神疾患、発達障害も合併しやすいです。この場合は両方の治療やカウンセリングが必要で病名も両方つくと思います。
shibawaki2013-06-15 01:08:41
誤解の元となる症例は、てんかんに例えるなら、真のてんかん発作と偽発作の両方起こすタイプの患者がいますが、化学物質過敏症にもまれにそうゆうタイプの人がいて奇妙に思われるのかもしれません。でも識別はてんかん同様、専門医でないと難しいと思いますし、ＣＳ治療も必要と思います。
shibawaki2013-06-15 01:11:16
診断基準に負荷試験を入れられないのって、負荷試験をするスタッフがＣＳになるのと、負荷試験をするうちに患者の方も過敏な物質が増えていくことと、重症患者には負荷試験がリスクがあることだと思うのですが。
shibawaki2013-06-18 22:35:18
@shibawaki 今は鍵かけてるので、また時期がきたらレスしなおすか、書き直すかもしれません。クリーンルームで働く医療従事者は健康な生活がおくれそうに思えるかもしれませんが、あれは結構危険で、医療従事者がＣＳになります。ケイさんが言うように状況に応じた最適な負荷が必要だと思う
shibawaki2013-06-18 22:38:11
@shibawaki 時期がきたら、ダブルブラインドテストを連呼している人にＣＳ患者の３割以上を占める農薬に過敏な患者のダブルブラインドテストを誰がするのか、これを義務づけるのか聞いてみようと思います。
shibawaki2013-06-18 22:40:50
ブログを拝見しました。私は、この研究（http://t.co/NdJ1DgBlkl ）のデザインに、大きく２つ指摘したい点があります。この試験の目的は、キシレンやホルムアルデヒドによって症状が誘発されるかどうかを検証することですよね。@NATROM
polymorphyem2013-06-15 01:23:25
方法は、VOCもしくはプラセボ曝露の直前・直後でバイタルと自覚症状スコアを測定。結果としては、負荷直前・直後の自覚症状スコアに有意差がなかった。問題点とて考える１点目は、介入による効果の持続時間をどの程度と見積もったのかです。washoutするのに１日が妥当なのか。@NATROM
polymorphyem2013-06-15 01:39:09
曝露による効果の持続時間の検討も足りないのに加え、曝露の効果が現れるまでの時間についてもほぼ０に近いと仮定したデザインになっているように思えます。急性のアウトカムを見ているような。私の場合は調子が悪くなっていると自覚するのに1時間以上かかることもあるんですよ。@NATROM
polymorphyem2013-06-15 01:50:53
また、ある日の曝露により調子崩すと、その翌日会社を休むこともあるわけです。（これらは、曝露によって症状が出てくる者のあくまで実感に基づいていることなので、どこまでご理解いただけるかわかりませんが。）@NATROM
polymorphyem2013-06-15 02:01:13
@polymorphyem @NATROM これは私も以前、書きました。反応が出るまで、数秒の人もいれば、数時間の人もいると。
shibawaki2013-06-15 02:05:52
@polymorphyem @NATROM プラセボに反応するのって、他のダブルブラインドテストでも必ず出る訳で、プラセボ郡とそうでない方に差があればいいのではないのではないですか？
shibawaki2013-06-15 02:09:47
有意差ありなしの問題以前に、試験デザインが妥当かどうかの話をしています。@shibawaki @NATROM
polymorphyem2013-06-15 02:26:51
そして、２点目は曝露をどのように定義するかについてですが、長くなりそうなので、また次回に！@NATROM
polymorphyem2013-06-15 02:34:30
この研究デザインの話については、@NATROM先生を追及しているつもりは全くないのですよ。あくまで私の見方をどう思うかご意見をお聞きしたいだけなのです。
polymorphyem2013-06-15 02:41:04
@shibawaki @NATROM 急性イベントばかりを測るべき病態ではないと思うんですよね。
polymorphyem2013-06-15 02:44:38
@polymorphyem 試験デザインが妥当でないとしたら、それまで臨床環境医が負荷テストで行ってきた診断や原因物質の同定も妥当でないことになりますよね。その点はいかが？
NATROM2013-06-15 08:58:44
@polymorphyem さらに負荷テストにおいてプラセボと実ガスで自覚症状に有意な差が出ないという知見は、一部の化学物質過敏症患者の主観的な主張とは矛盾しているように思えます。主観的には「ごく微量な化学物質の空気の層すら自覚できる」というような患者さんもいらっしゃいます。
NATROM2013-06-15 08:59:01
@polymorphyem 「ある日の曝露により調子崩すと、その翌日会社を休むこともある」という事例は理解できます。しかし、あまりにも突飛すぎて十分な証拠がなければ信じがたいような事例が多々あることには同意していただけると思います。
NATROM2013-06-15 08:59:19
@polymorphyem 後者のような事例を述べると「恣意的な事例のみを集めている」と批判されますが、そういう事例を除外してこなかっただけでなく、積極的に強調してきたのは臨床環境医自身なのではないですか。石川先生や宮田先生の本にはそういう事例が紹介されています。
NATROM2013-06-15 08:59:47
@polymorphyem 「曝露の効果が現れるまでの時間」に個人差があるとしても、ほとんどの患者が「曝露の効果が現れるまでの時間」が長いと仮定しない限り、プラセボと実ガスで反応の有意な差が無いという結果にはならないのではありませんか？
NATROM2013-06-15 09:00:07
@polymorphyem たとえば、実ガス反応者が５０％、プラセボ反応者０％だったなら、「実ガスで反応しなかった残りの５０％は曝露の効果が現れるまでの時間が長いだけかもしれない」ということでも説明がつきます。しかし、そのような結果ではありませんでした。
NATROM2013-06-15 09:00:25
@polymorphyem 実験結果を受けて、「曝露の効果が現れるまでの時間」がもっと長いという仮説を採用し、負荷試験をデザインし直すとか、診療方針を変更するとか、臨床環境医はしたでしょうか。私の知る限りではしていません。
NATROM2013-06-15 09:00:35
@polymorphyem 「化学物質過敏症」の症状誘発が条件付けによるものという仮説はご存じでしょうか。たとえば、「化学物質とこころの関係」、羽白誠、医薬の門、86（552）、2006年で紹介されています。
NATROM2013-06-15 09:16:06
@polymorphyem 「化学物質過敏症」のすべてではないせよ、かなりの部分は説明可能のように思います。これまでの負荷試験や、毒性学その他の知見とも矛盾しません。香り付き柔軟剤や制汗剤に反対する十分な理由となりますし、こっちに乗っかった方がいいようにも思えるのですが。
NATROM2013-06-15 09:16:24
全くお考えを支持できないです。「条件付け」や心因性説より何より、分子レベルで物質ー生体間の毒性・薬理学的検討がなされるべきです。@NATROM 化学物質過敏症のすべてではないせよかなりの部分は説明可能のように思います。こっちに乗っかった方がいいようにも思えるのですが
polymorphyem2013-06-20 01:29:03
私は、試験デザインは妥当ではないと思ってますよ。北里の先生たちはこの試験だけを根拠として診断基準を
作ったのですかね？現在までに原因物質の同定ってなされていましたっけ？@natromそれまで臨床環境医が負荷テストで行ってきた診断や原因物質の同定も妥当でないことになりますよね
polymorphyem2013-06-17 18:44:11
それはそうだと思います。（続きます。）@natromさらに負荷テストにおいてプラセボと実ガスで自覚症状に有意な差が出ないという知見とは矛盾しているように思えます
polymorphyem2013-06-17 19:07:36
先生はその矛盾より、MCSは条件付けによるものという仮説を支持されているようですが、私は別の観点で見ています（続きます）@natromさらに負荷テストにおいてプラセボと実ガスで自覚症状に有意な差が出ないという知見とは矛盾しているように思えます
polymorphyem2013-06-17 19:07:43
以前、試験デザインで2点指摘があると書きました。1点目はアウトカムの定義方法に問題がある、と。２点目としてあげるのが、曝露の定義をどう設定するかです。（続く）@natromさらに負荷テストにおいてプラセボと実ガスで自覚症状に有意な差が出ないという知見とは矛盾しているように思えます
polymorphyem2013-06-17 19:08:13
この試験ではバイタルの測定や自覚症状スコアの計測をVOC噴霧の直前・直後に行っている。つまり、「VOCの噴霧＝曝露」と一過性のものとして仮定していると見れます。（続きます）@natrom
polymorphyem2013-06-17 19:38:42
しかし、薬理学の観点＋症状を持つものの実感覚からするとこのように曝露を一過性と定義することには不足があると思うのです。分子が粘膜の何らかの受容体に結合し作用する。分子はある程度の代謝を受けるまで消失しない。のならば、被験者は、一定期間曝露を受け続けるのかもしれない。@natrom
polymorphyem2013-06-17 19:47:40
@polymorphyem 石川哲先生や宮田幹夫先生は、複数の著作で負荷テストの重要性を強調しておられますね。「化学物質過敏症ってどんな病気」のP177から引用します。
NATROM2013-06-18 09:18:20
.@NATROM あなたが引証したのは1993年発行の、20年前の書籍ですよね。最新の知見は追われてますか？ http://t.co/otGy2nt5vU 化学物質過敏症ってどんな病気―からだから化学物質「農薬・食品添加物」を除去する健康回復法-石川-哲/dp/4772601716
mortan_cs2013-06-19 23:08:30
.@NATROM
https://t.co/6i1HXMqRD2
にはP.177から引用とあるので、138頁のこの本ではなく、柳沢幸雄・石川哲・宮田 幹夫共著『化学物質過敏症』（文春新書214頁） の事では？それにしても、2002年発行、10年前の本です。新知見は追えていますか？
mortan_cs2013-06-19 23:34:21
当時（20年前）の見解はそうだったんでしょうね。さまざまな知見が出てきた現在も、そうお考えかはわかりません。.@NATROM 石川哲先生や宮田幹夫先生は、複数の著作で負荷テストの重要性を強調しておられますね。「化学物質過敏症ってどんな病気」のP177から引用します。
polymorphyem2013-06-20 00:26:18
@polymorphyem （引用）「チャレンジテストは、実薬と偽薬を交代に用いて反応を見ます。そして、原因物質の除去による症状の消失と、その原因物質に再び触れさせること、さらに偽薬で反応が出ないことの証明によって、はじめて化学物質過敏症であることが最終的に証明されるのです」
NATROM2013-06-18 09:18:52
@polymorphyem Staudenmayer Hらの負荷テストだって、臨床環境医たちの方法をそのまま使っているんです。「臨床環境医の方法でテストしたけど有意な結果が出ないねえ」「試験デザインが悪い」「そうかもしれんが、それは私たちじゃなく臨床環境医に言ってね」。
NATROM2013-06-18 09:19:14
@polymorphyem 化学物質過敏症の印象的な体験談には、超微量の化学物質に「短時間でも」曝露されると「直後に」症状が誘発されたというものもあります（だからこそ曝露が症状の原因であると強調される）。そうした体験談の信頼性についてはどうお考えになりますか？
NATROM2013-06-18 09:19:52
自分も同様の体験があるので信じますよ。濃度依存的な反応の違いだと考えています。病院の待合では30分程で炎症が出てくる、処置室では5分ほどで、注射を混注する製剤室だと1分ももたないって具合です.@NATROM 「短時間でも」曝露されると「直後に」症状が誘発されたというものもあります
polymorphyem2013-06-20 00:42:26
@polymorphyem 「負荷時間および負荷後の観察期間が不十分なために有意差が出なかった」という仮説は検証可能です。臨床環境医たちが検証してくれるといいですね。いくつかの理由から少なくとも北里の先生方はそうした検証には消極的だと私は推測しますが。
NATROM2013-06-18 09:20:12
その先生方が分子レベルでモノ（物質）と生体の反応を見れていれば検証してみようと思われるかもしれません。曝露の定義のために物質が結合してからどの程度の時間生体に影響を及ぼすか、他の研究から外挿するなりすればいいと思いますし。@NATROM 臨床環境医たちが検証してくれるといいですね
polymorphyem2013-06-20 00:48:41
同一被験者で、時間をずらしてプラセボとVOC両方曝露させるのであれば、物質がある程度消失するまで、次の曝露を実施するべきではないと思いますね. 北里の先生方が検証に消極的かどうかは私にはわかりません。@NATROM少なくとも北里の先生方はそうした検証には消極的だと私は推測しますが
polymorphyem2013-06-20 00:53:48
.@NATROM @polymorphyem「同一被験者で、時間をずらしてプラセボとVOC両方曝露させるのであれば、物質がある程度消失するまで、次の曝露を実施するべきではないと思いますね」＜個人的な体験で恐縮ですが、私は1つの揮発性の物質に反応したら数日~１週間は元に戻りません。
mortan_cs2013-06-20 00:59:08
試験をしに行きたくても、実験室にたどり着くまで、病院の消毒薬（最近は次亜塩素酸ナトリウムが多いですね）や喫煙者の呼気に含まれるニコチンで既に頭がふらふらです。「…物質がある程度消失するまで、次の曝露を実施するべきではないと思いますね」 .@NATROM @polymorphyem
mortan_cs2013-06-20 01:09:50
@polymorphyem それはそれとして、「負荷時間および負荷後の観察期間が不十分なために有意差が出なかった」という仮説が正しかろうと間違っていようと、プラセボガスでも（負荷直後に）反応しうることは化学物質過敏症の病態について重要な示唆を与えてくれますね。
NATROM2013-06-18 09:20:31
そうですね。臨床試験のデザインを検討せずに、「方法」と「結果」だけを見て納得される方々は短絡的な帰結へ向かわれるのでしょうけれども。重要な示唆ですね。@NATROM
polymorphyem2013-06-20 01:45:38
「かなりの部分は説明可能のように思います」＜「説明可能」という事と事実の機序解明は違うのではないですか？「香り付き柔軟剤や制汗剤に反対する十分な理由」＜機序はともかく私はそれらで倒れます。柔軟剤で洗ったリネンのホテルには泊まれません。 .@NATROM @polymorphyem
mortan_cs2013-06-20 01:38:53
「原因物質の同定ってなされていましたっけ？」＜診断の話でいえば北里では患者別に原因物質の特定はしません。発症により特徴的に現れる機能変化が顕著に見られるかを測定します。@natrom…負荷テストで行ってきた診断や原因物質の同定も妥当… .@natrom @polymorphyem
mortan_cs2013-06-20 02:03:31
私はいったん反応したら、数日~1週間たたないと知覚はリセットしません。つまり直後だと、プラセボガスでも前の反応が残っていて、それをガスによるものと錯誤してしまう可能性はないですか？＞「…プラセボガスでも（負荷直後に）反応しうること…」 .@NATROM @polymorphyem
mortan_cs2013-06-20 02:13:15
@polymorphyem @NATROM 一般的な新薬認可時に行う二重盲検でプラセボ郡に一定割合反応するのは何故でしょうか。プラセボ効果ですが、ゼロということは見た覚えがないのですが。
shibawaki2013-06-20 03:34:46
@polymorphyem @NATROM 負荷試験は研究の一環として行うのには意味があるかもしれませんが、原因物質の特定に使うことは危険を伴う。負荷試験が原因で過敏な物質が増えてしまう。重症な患者に対するリスク。診断基準として採用すれば、医療従事者が過敏になるという問題がある。
shibawaki2013-06-20 03:48:35
@polymorphyem @NATROM 負荷試験は主にホルムアルデヒドが用いられていますが、万一過敏性を取得しても実生活で過敏性を下げていくことは可能です。一方、化学物質過敏症の３割以上を占める農薬に過敏なタイプは万一過敏性を取得すると、過敏性を下げることが難しいです。
shibawaki2013-06-20 03:52:29
@polymorphyem @NATROM また、医療従事者が農薬に過敏なタイプの患者の負荷試験を連日するとなると、医療従事者が農薬に過敏になり、一旦過敏になると、避けることの難しい農薬の場合、過敏性を下げることは難しいです。
shibawaki2013-06-20 03:56:11
@polymorphyem さまざまな知見が出てきてお考えが変わったのであればそれを明示して欲しいと思いますがそれはいいとして、さまざまな知見が出てきたので現在の北里の先生方は化学物質過敏症の疾患概念と距離を取りつつあるのだろうなと思っています。
NATROM2013-06-20 09:02:26
@polymorphyem 病院の待合室や製剤室での症状誘発は普通にありうると思います。健常者でも臭いを感じるときもありますよね。そういう事実に懐疑的なわけではありません。
NATROM2013-06-20 09:03:09
@polymorphyem あくまで仮説です。「超微量の化学物質で症状が誘発される」というのも仮説であり、しかも複数の研究で否定的な結果が出た仮説ですね。
NATROM2013-06-20 09:03:39
@polymorphyem 日本語でわかりやすいという理由で紹介しただけなので、普通にPubmedで探せば化学物質過敏症と条件付けについての論文は他にもありますよ。
NATROM2013-06-20 09:04:08
医師専用掲示板で「化学物質過敏症」を検索してみたら「オーリングテストで間違いなく原因物質の診断ができている」という医師の発言があってゲンナリした。
NATROM2013-06-19 00:05:43
受けたこともないですね～ 一般化しないでいただきたいのですが（笑）.@NATROM 医師専用掲示板で「化学物質過敏症」を検索してみたら「オーリングテストで間違いなく原因物質の診断ができている」という医師の発言があってゲンナリした。
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polymorphyem2013-06-20 11:37:47
盲検化って、しないよりはしたほうがバイアスをとれるけど、盲検化してあるから結果が必ず正しいかというとそうじゃない。また、そもそもの研究デザイン設定にあやまりがあると、研究の目的を果たさない。