・社団法人 教科書協会より
http://www.textbook.or.jp/index.html
http://www.textbook.or.jp/application-forms/chemical_matter-hs.html
化学物質過敏症等により、対応本が必要な児童・生徒のための申請書です。
依頼書に必要事項を記入のうえ学校から教科書協会にご提出ください。
化学物質過敏症対応本作成依頼書ダウンロード
化学物質過敏症の対応本には、消臭紙カバー、天日干し、コピー本（カラー、白黒）などの種類があります。
前年度の対応方法、効果、今年度の対応希望などを記入してください。
平成23年度後期 化学物質過敏症対応本作成依頼書［Word：63KB
http://www.textbook.or.jp/application-forms/data/h23l_chemical_matter-hs.doc
*内容のみの掲載です。実際に使う場合はA４で印刷して下さい。
平成 23年 月 日
平成 2 3年度 後期 対応本作成依頼書
（学校名）
（校長名）
（平成23年9月1日現在）
児童・生徒名
学 年
年生
年 齢
歳
性 別（○をつける）
男子
女子
病 名（医師に診断されている病名）
1 児童・生徒の現状調査
継続依頼をされるにあたっても、体調の改善が見られる児童・生徒もいらっしゃいますので、アンケートにご協力のほどお願いいたします。
(1)発症時期
発症年齢
歳
(2)児童・生徒の現状（給与された教科書をそのまま使用するとどのような症状がでるか、お書きください）
2 23年度4月に対応した方法についてお伺いします
(23年度に対応本を申し込まれた方のみお答えください)
1.対応本の種類
（○をつける）
①消臭紙カバー、②天日干し本、③全頁コピー本（カラー）、
④全頁コピー本（白黒）、 ⑤表紙コピー本
2.使用した
（効果の有無）
①効果有り（具体的に）
②効果無し（理由）→
3.使用せず
（理由についてお書きください）
1 通常本を使用しても良かった（体調に改善が見られたなど）
2 対応本に問題があった（詳細の記入）
3 念のために対応本を依頼した
4 その他
3 23年度後期に希望する対応方法について
対応本の種類 （ご希望の対応本に○印をつけてください）
A.消臭紙カバー
B.天日干し
C.全頁コピー本
（カラー）
D.全頁コピー本
（白黒）
E.表紙コピー本
4 対応本作成教科書
対応本が必要な教科書（教科名、発行者名、学年）をお書きください。(天日干し希望の場合は不要)
教科名
発行者名
年次（下巻）
教科名
発行者名
年次（下巻）
注1） Aは、消臭効果のある紙を、カバー用として、使用教科書冊数＋予備分をお送りいたします。
注2） Bは、天日干しをしていただく時間確保のために、早期配布を行います。
使用までに約1ヶ月間の天日干しが必要です。
注3） C～Eは、各発行者に作成を依頼します。
＜FAX送信先＞ 135-0015東京都江東区千石1-9-28
社団法人 教 科 書 協 会 FAX番号 03-5606-3086
※ 社団法人教科書協会（以下当協会という）は、当協会の個人情報保護方針に基づき、皆様から提供された個人情報等は、本件の目的以外に利用いたしません。