１．あなた（過敏症発症者本人）の年齢、性別、職業について、ご記入下さい。
①年齢 歳
②性別 （男・女）
③職業
２．ご家族の中で、あなた以外に過敏症を発症されている方がおられましたら、その続柄と年齢をお書き下さい。
＜例＞ 続柄： 母 （５０歳）続柄： （ 歳） 続柄： （ 歳）
３．ご自分が化学物質過敏症であると判断されている根拠についてお尋ねします。
① 判断の根拠として、該当するものに○印を付けて下さい。
ａ.医師から、”化学物質過敏症である”との診断を受けた
ｂ.医師から、”化学物質過敏症の疑いがある”と言われた
ｃ.雑誌や本、インターネットなどから得た過敏症の症状と自分の症状が合っているから
ｄ.化学物質過敏症の知人と症状が同じだから
ｅ.その他（ ）
② 上の質問でａまたはｂと答えた方にお尋ねします。
医師が診断の根拠にしたと思われるものを下記の中から選んで○印を付けて下さい。
分かりましたら、検査の内容もお書き下さい。
ａ.症状や生活環境などについての問診
ｂ.血液検査 （内容： ）
ｃ.特殊な検査（内容： ）
ｄ.その他（ ）
４．過敏症を発症する以前のあなたの健康状態や生活環境についてお尋ねします。
①発症以前のあなたの健康状態について、該当するものに○印を付けて下さい。
ａ.全く健康だった ｂ.普通だった ｃ.病気をしがちだった
ｄ.アレルギー症状があった（アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎・喘息・その他 ）
② 発症するまであなたはどのような地域で生活していましたか。下記の地域の内、該当するものに○印を付け、おおよその年数をお書き下さい。
移動している場合は複数選んで結構です。
ａ.都市中心部（ 年） ｂ.都市郊外の住宅地（ 年） ｃ.工業地域（ 年）
ｄ.農業地域（ 年） ｄ.漁業地域（ 年） ｅ.山村地域（ 年）
③ あなた又は家族の喫煙歴について、該当するものに○印を付け、喫煙歴がある場合にはその量と期間をお書き下さい。
ａ.自分に喫煙歴は無い ｂ.自分に喫煙歴がある（ 本/日： 年間）
ｃ.家族に喫煙者はいなかった ｄ.家族に喫煙者がいた（ 人： 年間）
④ その他、あなたの健康状態や生活環境（住まい、職場、学校等）のことで、特筆すべきことがありましたら、お書き下さい。
５．あなたが化学物質過敏症を発症した経緯について、お尋ねします。
①発症したのはいつ頃ですか。
ａ. 年頃 b.わからない
②発症する原因になったと思われることについて、下記の中の該当するものに○印を付けるか、またはその他の欄に詳しくご記入下さい。
複数の原因がある場合には、最も重要と思われるものに◎印を付けて下さい。
ａ.家屋の新築･改築
ｂ.シロアリ駆除・殺虫剤散布
ｃ.大気汚染
ｄ.職場での溶剤や化学物質の曝露
ｅ.医薬品の使用
ｆ.その他
ｚ.わからない
⑤ 上の質問の原因に関して、発症の引き金となった物、あるいは化学物質が分かりましたら出来るだけ詳しくご記入下さい。
６．あなたが化学物質に反応した時の症状についてお尋ねします。
あなたが化学物質に反応した時に出る症状を、下記のア～フの中から選び、その記号を「いつも出る症状」と「時々出る症状」に分けて下の該当欄にご記入下さい。
また、下記以外の症状がありましたら［ヘ．その他］の欄に記入した上で、その記号を該当欄にご記入下さい。
ア.異常発汗 イ.手足の冷え ウ.疲労感 エ.めまい オ.微熱
カ.睡眠障害 キ.不安感 ク.うつ状態 ケ.頭痛 コ.記憶力低下
サ.集中力低下 シ.意欲低下 ス.運動障害 セ.関節痛 ソ.筋肉痛
タ.喉･鼻の痛み チ.風邪を引きやすい ツ.動悸 テ.胸部痛 ト.目の刺激感
ナ.視力低下 ニ.鼻の刺激感 ヌ.味覚異常 ネ.下痢 ノ.便秘
ハ.吐き気 ヒ.皮膚炎 フ.喘息
ヘ.その他
・いつも出る症状 （ ）
・時々出る症状 （ ）
７．現在の生活環境の中であなたが反応する物についてお尋ねします。
①あなたが主に反応する物を記入し、反応の強、弱いずれかに○印を付けて下さい。
また、それに含まれる化学物質であなたが反応していると思われる化学物質名が分かればご記入下さい。
反応する物 含まれる化学物質
1 （強・弱）
2 （強・弱）
3 （強・弱）
4 （強・弱）
5 （強・弱）
6 （強・弱）
7 （強・弱）
8 （強・弱）
9 （強・弱）
10 （強・弱）
８．医薬品の使用についてお尋ねします。
① 過敏症発症後の医薬品の使用に関して、該当するものに○印を付けて下さい。
ａ．医薬品は一切使用できない
ｂ．使用できる医薬品と出来ない医薬品がある
ｃ．必要ならばたいていの医薬品は使用できる
ｄ．発症してからまだ使用したことが無いので分からない
② 使用可能な医薬品：使用しても過敏症の症状が出なかったか、あるいは症状が悪化しなかった医薬品がある方は、その医薬品名と使用目的をお教え下さい。
医薬品名が分からない場合は、その医薬品の記号やマークなど、分かることを出来るだけご記入下さい。
医薬品名 使用目的（どういう症状に対して使用したか）
1
2
3
4
5
これらの医薬品が使用可能な理由としてお気づきの共通点がありましたら、お書きください。
共通点：
③使用できない医薬品：使用したら過敏症の症状が出たか、あるいは症状が悪化した医薬品がありましたら、その医薬品名、症状が出るまでの使用量と使用期間（例：３錠/日、２日間）、使用目的、使用したときに出る症状を分かる範囲でご記入下さい。医薬品名が分からない場合は、医薬品の記号やマークなど、分かることを出来るだけご記入下さい。
期間使用目的
医薬品名 使用量（どういう症状に対して使用したか） 使用したとき出る症状
1
2
3
4
5
これらの医薬品が使用出来ない理由としてお気づきの共通点がありましたら、お書きください。
共通点：
④医薬品を使用する際、薬剤師からの“服薬指導”や市販薬に添付されている“使用説明書”または“使用上の注意”などから得られる一般的な情報以外に、その医薬品について是非知っておきたい情報がありましたら、お書きください。
医薬品についての知りたい情報：
⑤その他、医薬品の使用に関して困っていること、医師や薬剤師に要望することなどがありましたらお書きください。
ご協力ありがとうございました。