現在の症状の問診
あなたの症状についての質問です。症状が始まってから今までの症状の程度を選んで下さい。
0：まったくなし 5：中等度の症状 10：動けなくなるほどの症状
１筋肉・関節症状
＊1-1 筋肉の痛み (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
＊1-2 関節の痛み (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
1-3 けいれん（こむらがえり） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
1-4 筋肉や関節のこわばり (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
1-5 力が抜ける (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
１の項目の最高点数（ ）
2 気管粘膜症状
2-1 眼の刺激
（目がちかちかする、痛い、かゆい、まぶしい、やける感じ、しみる感じ、目がかすむ）
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2-2 咳が出る (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2-3 痰がでる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2-4 ゼーゼーする (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2-5 息切れ・呼吸が苦しい (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2-6 鼻水が出る、鼻がつまる、鼻が痛い、鼻汁がのどの奥の方に流れる感じ
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2-7 風邪にかかりやすい (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
2 の項目の最高点数（ ）
3 心臓・循環器の症状
3-1 どうき (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
3-2 脈のけったい（脈が飛ぶ、ドキッとする） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
3-3 胸の不安感 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
3-4 胸痛 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
3 の項目の最高点数（ ）
4 消化器症状
：4-1 腹痛 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
4-2 胃けいれん（胃がキュっと痛くなる） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
4-3 膨満感（おなかが張る） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
4-4 吐き気・嘔吐 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
：4-5 下痢 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
4-6 便秘 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
4 の項目の最高点数（ ）
5 認識
：5-1 集中力がなくなる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
：5-2 記憶力がなくなる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
5-3 決断力が低下する (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
5-4 無気力感が強い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
：5-5 思考力が低下する (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
5 の項目の最高点数（ ）
6 情緒
6-1 緊張し過ぎる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
6-2 あがりやすい (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
6-3 刺激されやすい (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
6-4 うつ状態になる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
：6-5 泣きたくなったり感情的になったりする (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
6-6 以前興味があったものに興味が持てない (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
：6-7 不眠 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
6 の項目の最高点数（ ）
７神経・末梢神経の症状
7-1 めまいがする (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
7-2 立ちくらみがする (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
7-3 手足の動きがぎこちない (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
7-4 手足のしびれ (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
7-5 手足のチクチク感 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
7-6 目のピントが合わない (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
7-7 最近、目が悪くなった (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
７の項目の最高点数（ ）
8 頭部の症状
＊8-1 頭痛がする (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
頭痛の性質：締め付けられるような頭痛 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
頭痛の性質：ズキズキする頭痛 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
8-2 頭の圧迫感 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
8-3 頭の中に一杯に詰まった感じ (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
8 の項目の最高点数（ ）
9 皮膚の症状
9-1 発疹がでる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
9-2 じんましんがでる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
＊9-3 アトピー性皮膚炎が悪化した (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
9-4 皮膚の乾燥感がひどくなる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
9 の項目の最高点数（ ）
10 泌尿・生殖器の症状
10-1 外陰部のかゆみがひどい (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-2 外陰部の痛みがひどい (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-3 トイレが近い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-4 尿失禁（おしっこを漏らすこと）が多くなった (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-5 排尿困難がある (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
：10-6 女性の場合は生理時の不快感、苦痛がひどい (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10 の項目の最高点数（ ）
1-10 の各項目の最高点数の合計点数
＊11-1 持続する倦怠感 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
＊11-2 強度の疲労感 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
化学物質過敏症診断基準 ＊は主症状 ：は副症状
主症状2 項目+副症状4 項目陽性 または
主症状1 項目+副症状6 項目陽性+神経・眼科的検査2 項目陽性で化学物質過敏症疑い