化学物質過敏症用問診票の書き方 2001/7/6
○ 化学物質曝露による反応・その他の化学物質曝露による反応・マスキングの項では、今までに経験したことを記入して下さい。
○ 現在の症状の問診では、項目の中にある症状があれば、その一番ひどい症状をもとに記入してください。記入時までの状態を思い出して記入してください。
○ 日常生活の障害の程度は、病状悪化から記入時までの状態を思い出して記入してください。
○ 程度が0 から10 までの数字で示してあります。当てはまる状態の数字に○をつけてください。
０ ：まったく症状がなく、元気な状態
１～５：多少の症状があるが、元気で生活できる状態
６～９：症状があるが何とか生活できる状態
10 ：具合が非常に悪く、動けなくなってしまうような状態を指しています。
10 歳未満の児童の場合には、保護者の方が判断して記入してください。
（ 0 1 ２ 3 4 5 6 7 8 910 ）