環境曝露および過敏性の質問票
この問診票は化学物質で過敏性反応を示す方々の環境要因を調査、整理する目的で行なわれるもので、
日本、米国マサチューセッツ工学部、テキサス大学、アリゾナ大学医学部他で使用されている調査票を、
日本用に改定したものです。
現在の状態に丸を付けて下さい。必ずどこかに丸を付けて下さい。空欄を残すのは厳禁です。内容は
以下の5 つです。
1.症状の程度(0～10)
2.化学物質に対する不耐性(0～10)
3.その他の化学物質や食品に対する不耐性(0～10)
4.暮らしとの関係日常生活の障害度(0～10)
5.マスキング：症状の隠れ、偽装が環境化学物質曝露に対する1 つの適応(0～１)
この問診票は化学物質過敏症患者の診断、治療に役立つのみでなく、症状の国際的比較にも使われ治
療法の進歩に役立ちます。
5 つの項目ごとに合計点を入れ、判定表で評価してください。尚、各個人の秘密は厳守されます。