前立腺「ちょいワル」がん 親父達
検診でPSA値が高かったといわれたら一般に泌尿器科を受診することになります。泌尿器科の前立腺がん診療ガイドラインは2012年版が最新のもので多くの患者さんはこのガイドラインに則って診療を受けておられることと考えられます。その原則は大まかには非進行期では手術、進行期ではホルモン治療ということになります。そしてホルモン治療を行っても再燃してきた場合には抗がん剤が使用されます。抗がん剤や強いホルモン治療に耐えられなくなった場合には緩和ケアとなります。患者さんの中にはこれらの方針に納得できず他の治療方法を探しておられる方もおられると思います。当院では8年前からこのような患者さんが何人も来られ治療を受けています。そのような方を診ている中で気になったことがいくつかありました。1. 病期診断がんが前立腺内に留まっているのかリンパ節や他の臓器に転移しているのかを診断するためにガイドラインでは骨シンチグラフィー、CT、MRIが勧められています。ほとんどの患者さんでは骨シンチと骨盤内CTおよびMRIのみが実施され病期診断（ステージング）がなされています。ところがこれらの検査では骨盤外のリンパ節転移や骨以外の実質臓器転移は十分に診断されるとはいえません。また骨転移に関しても骨シンチは単に骨代謝の亢進を見ているため実際に活動性のある転移病変が存在しているかどうかについては不明です。一方でがん転移を検索するために用いられるFDG-PET-CTは前立腺がんでは取り込みが高くでないこともあってそれほど有用とは言われていません。当院ではFDGの代わりにCholineを用いたPET-CTをお勧めしています。その結果従来の検査法では見つからなかったリンパ節転移や実質臓器（肝）転移が判明した例が何例かあります。今後は全身MRI DWIBSがCholine PET-CTにとって代わっていくと考えられています。2. 前立腺がん局所治療の適応非進行期の前立腺がんには局所治療として手術（ダビンチなどの低侵襲手術も含む）、放射線治療（IMRTなどの外照射や小線源治療）が適応されます。1.でも述べたように本来の転移病変が見過されて前立腺のみに対する局所治療が実施された場合には早晩再燃してくることになります。3. 外照射の治療回数IMRT（強度変調照射）などの外照射は我が国でも1回毎に治療費が算定されています。そのため極端に多い治療回数と長い治療期間（40-50回 8-10週）が選択されています。しかし周辺正常組織へのダメージが少ないIM-RTでは放医研の重粒子線治療がそうであるように少ない治療回数（12-20回）でも局所制御率及び周辺正常組織障害の軽減は極めて良好なものとなります。一方、粒子線治療についてですが、1990年代から治療が行われています。かつて重粒子治療を希望された何人もの患者さんを紹介したことがあります。これらの患者さんは前立腺がんの制御効果は絶大なものがありましたが、いずれの方も数年後に尿道狭窄が発生しました。当時の技術では前立腺内の尿道への被曝を軽減する方法がなかったためでした。これらのことを踏まえ、当院では尿道浸潤のない前立腺がんの患者さんには尿道線量を1割低減した中等度寡分割（20回4週間）IMRTを実施しています。治療に先立ち、Choline PET-CTなどによる全身検索を実施し、有意な転移病変も同時に治療していることはいうまでもありません。4. 救済放射線治療3.で述べたように前立腺に限局していなかった場合、手術など局所治療に終始していたのでは早晩再発をしてきます。そのような場合泌尿器科医はTumor bed（手術した周辺領域）への救済的放射線治療を依頼してきます。以前より私は本当にその領域に再発しているのか疑問をもっていました。そんな折たまたま知り合いの院長が、前立腺がん手術後にPSA値が再燃したため大学病院にて救済放射線治療を実施することとなった時点で相談を受けました。早速Choline PET-CTを実施したところ手術した周辺領域ではなく1個所の骨転移がみつかりました。もし救済放射線治療を実施していたとしてもPSA値は改善せず、照射に伴う腸管障害などが発生していたところでした。この方は適正なホルモン治療の継続で PSA値の増悪を見ずに数年元気で経過しています。5. ホルモン治療の継続前立腺がんではホルモン療法も有用な治療ではありますがそれだけで完治することはありません。そのうえホルモン療法により不快な副作用が生じることもありますしホルモン療法を６ヶ月以上実施された方では心筋梗塞を生じる可能性が高くなることも知られています。前立腺がんの進行状況や全身状態や高脂血症糖尿病などの合併症があるかないかなどを含めてホルモン療法を行うか行う場合にはどの程度の期間行うかなどを考えるべきです。10年くらい前は強度変調放射線治療（IMRT）を行うのに半年間待っていただく施設があったのも事実です。この待機期間中にやむなくホルモン療法を行っていた時期もありました。現在では当院を含めて受診後1ヶ月以内、早ければ1週間以内にIMRTの開始が可能な施設もあります。前立腺がんと診断されてすぐに放射線治療を行えばホルモン療法を行う場合でも最低限の期間ですみます。このような状況であるにもかかわらずホルモン療法を長期間実施した後にIMRTを依頼されることが多々あります。なかには狭心症や心筋梗塞がある方に対しても半年以上のホルモン療法が実施されていることもあります。ホルモン療法に関する医学論文から下記の事実が示されています。A. ホルモン療法は虚血性心疾患、心筋梗塞および関連死亡を増やす。B. 両側睾丸除去はこれらを増加させない。C. 虚血性心疾患が生じても生命予後の短縮はない。しかし、虚血性心疾患が生じればQOLは明らかに低下する。D. ホルモン療法の開始後は数ヶ月で肥満、高脂血症、糖尿病の悪化などが生じる。E. ホルモン療法はカソデックス単独であれば増量しても虚血性心疾患は増加させない。しかし、ゾラデックスを併用すると増加する。今回のまとめとして診療ガイドラインはあくまで総論としての枠組みを示しているに過ぎず個々の症例に対して患者さんが望めば個別最適化を考慮した治療を実施することが肝要であるといえます。最後に当院開設初期に受診された寡転移進行期前立腺がん 「ちょいワル」がん 症例のまとめ（2010年時点）を記載します。その後も全員生存しており1例（肝転移）以外では無再発のままです。原発+精嚢および骨転移（水色矢）も同時照射した前立腺がん症例の線量分布です。尿道線量の軽減（オレンジ色矢）も図っています。
