Plasma for prevention and treatment of glycocalyx degradation in trauma and sepsis
面白っ。
あってるかどうかは、全然謎っすけど、
面白いっす。
血漿製剤、まあ、日本だとFFPっすよねえ。
FFPって、入れりゃ入れるほど予後悪化イメージ？
じゃないっすか？
でも、もしかすると、、、、、？
外傷患者、Sepsis患者の研究で、
血漿を入れることにより、
グリコカリックス、つまりは血管内皮、
その障害が減少、回復が改善‼︎
更に、
初期のサイトカイン類の産生が減少⁈
するという。。。。
面白いっすよね、
血漿製剤もまあ、血液から来てるからねえ、
内皮にもくっついてるから、
確かに保護するモンも入ってんでしょう。
で、
組織学的、血液でデータ的、には、
血漿製剤が外傷、Sepsisのシルバーブレット足りうる可能性⁈
がある、、、、、かもしれない。
実際は、副作用？
アレルギー、TRALI、TACO、の問題で、悪化するかもしれんし、、、わからんすけど。
血栓もか、。
でも、
わかんないけど、、、、面白いっすよね。
FFP入れると、なんか落ち着いた⁈ってこと、、、
まあ、ないわけじゃないっすよねえ。
凝固作用が出てくる前にね、
なんか、あれ？よくなった？と感じることが、
違う作用かもしれず、効いてるのかも知れない。
Secondary Tricuspid Regurgitation: Incidence, Types, and Outcomes in Atrial Fibrillation vs Sinus Rhythm
二次性TR。
当然、Af患者で多いんすよねえ。
Afの早期Controlをリズムにする一つの根拠たりえますわな。
TRの原因で一番多いのは、
LV機能低下性TR、
次いで、Af性、PH性TR、
どれでも中等度TR〜死亡増加因子。
Af性はPM率上がる、など。
Prenatal Cannabis Use and Maternal Pregnancy Outcomes
妊娠前大麻使用。
で、
当然？、高血圧、しかん発作などなど、悪化するんだって。当然、、、ではないか。
ま、悪化する可能性は高そう、と。
もう一個、、、、気になるのは、
妊婦さんの中で、
大麻吸ってたのが、なんと、、、、6％‼︎も。。。
更には、
自己申告は、1／3
2／3はスクリーニング検査陽性で。。。。
ま、、、
色々、大変ですよね。。。。
Hypertension and Kidney Function After Living Kidney Donation
生体腎移植。
の、、、、ドナーの方。
じゃない方、系ですね。
40代女性が多いんだって。
親世代にあげる？ンスカネ。
で。
7年Follow。
高血圧の頻度は、非ドナーとドナーで、
差がなかった。17％
ま、、、、
当然ですけど、
オペ後、Ccrは30くらい一気に下がり、
その後、時間経過でも低下していく。
ただ、時間経過での低下率は、非ドナーより低いと。
Ccr30〜60になってる頻度は、
50%vs5%くらいだって。
しゃーないわな。
今回のOutcomeは高血圧。
なんで、差はないって。
ただまあ、
50代女性、Ccr30〜60。
20年後、、、、透析？
になっててもおかしくはない。
難しいっすね、移植って。
死体移植が可能になれば、、、、
革命が起きますな医療に。
例えば、保険？で、入っとくと、月々幾らかもらえて、代わりに、不慮の死亡の際、強制的に移植臓器が取られる、って言う保険作れば、、、、？
どう？
後は、、、、
死亡後、臓器障害速度を止めるべく、
代謝抑制剤、lみたいにがあれば、
死亡後即座に投与、
で、移植に持ってく、
とかね、、、、
SF映画みたいな時代、、、、来ないかなあ〜。
Restrictive versus Decision Support Guided Fluid Therapy During Major Hepatic Resection Surgery: A Randomized Controlled Trial.
肝臓切除、
輸液は控えて、CVPを下げて、出血を抑制する。
という、三段論法。
まかりとってますね〜。
僕は、全く、、、、とまでは行かんんけど、無視してます。いつも通り。
決して無駄な輸液はしない。
けど、脱水には決してしすぎない、という鉄則で管理してる。
今回は、強制制限輸液
切除中 1-2 ml／kg／h。
切除中だけで良いのね。。。
か、
ソフトウェア支援型輸液管理システム。
血圧下がる場合ノルアド、どっちもという感じ。
で、手術終了時Lacの比較。
2.5[1.9-3.7]vs 4.6[3.1-5.4]
中央値差-2.1、95%CI(-2.7,-1.2)、p<0.001
ソフトウェア支援輸液で、Lacは低かったという結論。
ん。
支援型輸液では、
CVPは高かった。
7.7（2.0）vs 6.6（1.1）p<0.002
けど、
出血は変わらんかった。
450[300-600]mlvs500[300-800]ml、p = 0.727
んー、、、、、
結局のところ、
三段論法が違ってるだけ？
そんな制限しない方が絶対いいと僕も思います。
古〜い外科医には理解できないだろうから、CVPは誤魔化すか、測らないで良いのだあ〜。
ってかさ、
CVPって、脈拍数とかさ、心臓機能、特にTR有無とかでさ、全然変わるけん、
脱水にするより、HR増やして、拍出量上がる方が、全然いいと思うんよねえ。
ま、、、、僕は我が道をいきますけん。。。
High PEEP with recruitment maneuvers versus Low PEEP During General Anesthesia for Surgery – a Bayesian individual patient data meta-analysis of three randomized clinical trials
これもまあ、ざっくりした話だわな。
術後肺合併症、、、、という定義がないものの比較な時点で願い下げなんすけど。。。
比べるのは、
High Peep➕ RM vs Low Peep。
➕RMいるんかね？
でまあ、
傾向的には、High➕で、肺合併症^ ^は下がる傾向。OR 0.8〜0.9。
ただ、
腹腔鏡だと、OR：0.67[0.50〜0.87
リスクが高い患者だと、OR：0.80[0.53〜1.13]
で、
よりBetterな可能性は示唆。
ま、
Lap系は特にとは言うよね〜。
ま、、、ざっくりすぎっす。
僕は、決め打ちっす。
通常手術 Peep7
Lap手術 Peep7〜12、
です。
原則、ね。
Low-Dose Corticosteroids for Critically Ill Adults With Severe Pulmonary Infections
A Review
重症の肺炎症に、ステロイド！って言うReview。
市民権、得つつありますなあ。
低容量ステロイドって、
ソルコ400mg/Day以下、を意味するらしいっすよ。
なんとなく、、、、貼っときますね。
ま、知ってる話でしょうけど。
前置き
肺感染症は、集中治療室(ICU)で敗血症のために入院した患者の70%近くを占めています。1,2 重度の肺感染症の現在の管理には、必要に応じて、補助酸素と機械的換気を伴う抗菌剤と呼吸サポートが含まれます。3
感染に対する局所反応は、免疫活性化と炎症性および抗炎症性メディエーターの両方の局所放出を伴う。4 肺では、この放出は肺胞毛細血管バリアを損傷し、最初は間質性および肺胞浮腫を引き起こし、次に肺線維症の発症につながる。5 重度の感染後の最初の数時間の間に、宿主応答は炎症性サイトカイン6（図1）による視床下部-下垂体-副腎軸の活性化をもたらし、グルココルチコイドの活性内因性形態である循環遊離コルチゾールレベルの増加を誘導する。コルチコステロイドは、いくつかの炎症性遺伝子の発現を阻害し、T細胞の増殖とサイトカイン産生を減少させ、接着分子とケモカインシグナル伝達への影響を通じて免疫細胞の移動を阻害し、キナーゼ経路を活性化することにより、炎症反応を軽減することができます。7 このフェーズは、数日間持続する亜急性期が続き、コルチゾール分泌が減少します。6 敗血症が長引く患者（数日から数週間）の場合、血清コルチゾールレベルが低下すると、重篤な病気関連のコルチコステロイド不全を引き起こし、血管圧迫剤による治療を必要とする持続的な低血圧、および脳症8,9（図1）。
1980年代に実施された2つのランダム化臨床試験(RCT)は、高用量コルチコステロイドの使用は敗血症性ショックの重症患者の治療に有益ではないと報告した。59人の患者をメチルプレドニゾロン30mg/kgまたはデキサメタゾン6mg/kgの2ボルースに無作為化したこれらの研究の1つは、敗血症性ショックの発症後17.5(5.4)時間の平均(SD)を投与したが、プラセボに対する全生存率の改善は報告されなかった。10第2の研究11は、プラセボに対して、メチルプレドニゾロン30mg/kgを24時間ごとに6時間ごとに投与された382人の患者の二次感染による全体的な死亡率の改善はなく、死亡の増加が、敗血症性ショックの診断から2時間以内に開始されたと報告した。
しかし、より最近の研究では、低用量のコルチコステロイドが特定の重度の肺感染症の患者に利益をもたらすことを示唆しています。12-14 このレビューは、敗血症性ショックおよび急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を含む肺感染症の重症成人に対して、毎日400mg未満のヒドロコルチゾン相当量として定義される低用量コルチコステロイドの使用に関する最近の証拠を要約しています（図2）。重症患者は、重要な臓器のサポートとモニタリングのためにICU入院を必要とする患者として定義された。
方法
PubMed、Embase、およびWeb of Scienceは、COVID-19肺炎、地域感染性肺炎（CAP）、ARDS、敗血症、敗血症性ショックの成人患者における全身性コルチコステロイドの研究のための言語に制限なく、1990年1月1日から2024年1月30日まで発表された研究を検索しました。特定された859の記事のうち、60が含まれ、26のRCT、16のRCTのメタアナリ、3つのRCTの二次分析、8つのレトロスペクティブ観察研究、7つの実践ガイドラインとコンセンサスステートメント（補足のeAppendix）で構成されていました。慢性閉塞性肺疾患または喘息の急性増悪に対するコルチコステロイドの研究および局所コルチコステロイドによる治療の研究は含まれていなかった。
議論
COVID-19
パルスオキシメーターで酸素飽和度を維持するために90%以上の酸素補給を必要とするCOVID-19で入院した患者は、4つのRCTからの証拠と、コルチコステロイドで治療された重度のCOVID-19治療（REACT）ワーキンググループによる前向きメタ分析に基づいて、10日間毎日1日6mgのデキサメタ分析の恩恵を受けます。コルチコステロイドで治療された重度のCOVID-19の患者は、死亡率が減少し、機械的換気のない日数が増加したと報告しました。14,16-19 RECOVERY試験14（n = 6425）は、COVID-19肺炎の入院患者を標準治療基準に加えて、デキサメタゾン1日6mgを10日間、標準治療単独と比較して、有意にしました。機械的換気を受けていた患者の28日間の死亡率の減少（29%対41%;相対リスク、0.64;95%CI、0.51-0.81）または補助酸素（23%対26%;相対リスク、0.82;95%CI、0.72-0.94）。しかし、補助酸素を受けていないCOVID-19肺炎の入院患者は、標準的なケアと比較してコルチコステロイドによる死亡率の減少はなかった（18%対14%、相対リスク、1.19、95%CI、0.92-1.55）。したがって、COVID-19の外来患者や酸素補給を必要としない入院患者は、コルチコステロイドで治療すべきではありません。20
COVID-19のための高用量コルチコステロイド
COVID-19肺炎で入院した患者に1日6mg以上の用量でのコルチコステロイドの使用は、フェイスマスクまたは鼻カニューレを介した低流量として定義される、酸素または低レベルの従来の酸素を必要としない患者の死亡率の増加と関連している。RECOVERYフォローアップ試験21人のランダム化COVID-19と低酸素症の成人患者をデキサメタゾンに1日20mgを5日間投与し、その後1日10mgを5日間、または通常のケアと比較して退院するまで。通常のケアグループでは、患者の87%が10日間毎日6mgのデキサメタゾンを投与された。中間分析では、従来の酸素（低流量酸素装置を介して供給される酸素として定義される）で治療された、または酸素を必要としない1272人の患者のうち、高用量のデキサメタゾンは、通常のケアと比較して28日間の死亡率が高くなった（19%対12%;相対リスク、1.59;95%CI、1.20-2.10）。これらの調査結果に従って、データおよび安全性監視委員会は、機械的換気または体外膜酸素化を必要とするCOVID-19患者のみの継続的な研究登録を推奨した。これらの研究結果は保留中です。21,22
COVID-19と重度の低酸素症の患者に関する他のいくつかの研究では、高用量のデキサメタゾンの使用による死亡率の利点は示されていない。10L/min以上の酸素または12対6mgの静脈内デキサメタゾンに機械的換気を必要とするCOVID-19で入院した1000人の成人をランダム化したCOVIDステロイド2試験23は、28日目（27%対32%、調整された相対リスク、0.86、99%CI、0.68-1.08）または90日目（32%対38%、調整された相対リスク、0.87、99%CI、0.70-1.07）で死亡率の差はないと報告されました。COVIDICUS試験24はまた、COVID-19および急性低酸素性呼吸不全の546人のICU患者のうち、60日間の死亡率（27%対26%、ハザード比、0.96、95%CI、0.69-1.33）の差はないと報告しました。デキサメタゾン6mgを1日1日1回10日間、またはデキサメタゾン20mgを1日1回5日間、その後10mgを5日間ランダム化しました。
しかし、重度または重篤なCOVID肺炎の10,155人の患者(タキプネア>30/min、室内空気中の酸素飽和度<90%、またはARDSと定義)の20の研究を含むメタアナリシスは、10日間毎日12mgのデキサメタゾンは、10日間1日6mgと比較して死亡率の低下と関連していると結論付けました(絶対リスク差、-1000あたり-14;95%CI、-26から-2)。25したがって、この研究によると、10L/分以上の補助酸素を必要とする患者、非侵襲的換気、または侵襲的な機械的換気は、高用量デキサメタゾンによる治療の恩恵を受ける可能性があります。26
コミュニティ獲得細菌性肺炎
重度のCAPを有する患者は、入院またはICU入院中の重症度基準の発症から最初の24時間以内に開始された、5〜7日間、1日200mgに相当するヒドロコルチゾンとして定義される低用量コルチコステロイドの短期コースの恩恵を受ける可能性がある（表1）。15,41 2011年の試験と2015年の2つの試験では、入院後12〜36時間の間に開始された低用量コルチコステロイドレジメンにランダム化されたCAPの入院患者は、臨床的または放射線学的改善、臨床的悪化、または死亡の欠如として定義される治療失敗率が低かったと報告し、27,28および減少した入院期間。29
2264人の患者を含む17の研究の2017年のコクランメタアナリシスは、低用量のコルチコステロイドが重度のCAP（肺炎重症度指数スコア≥4または同等）の成人の全原因死亡率の低下と関連していると報告した。ほとんどの試験は、1日あたり160〜200mgのヒドロコルチゾン相当量に相当するコルチコステロイド用量を使用し、5〜10日間入院後12〜36時間の間に開始されました（絶対死亡リスク、1000人あたり131対1000人あたり76人、相対リスク、0.58、95%CI、0.40-0.84、中程度の証拠）。42しかし、1506人の患者の6つの研究を含む個々の患者データメタアナリシス43は、通常入院から36時間以内に開始された低用量コルチコステロイドの使用による30日間の死亡率の減少を報告しなかった（調整オッズ比[OR]、0.75;95%CI、0.46-1.21）、が、長さの有意な減少を報告した入院(-1.15日、95%CI、-1.75から-0.55)。これらのデータによると、2019年アメリカ感染症学会/アメリカ胸部学会のガイドラインは、コルチコステロイドに対して推奨されています。44
重度のCAPの治療のための低用量コルチコステロイドの最近の2つの試験は、2022年に発表されたESCAPe試験30と、2023年に発表されたCAPE COD試験13です。ESCAPe試験30は、CAPを持つ586人のICU患者をランダム化し、重度の肺炎45から静脈内メチルプレドニゾロン40mg / dに対する1つのメジャーまたは3マイナー修正されたアメリカ感染症協会/アメリカ胸部学会の基準を、プラセボに対してテーパーボに対してランダム化しました。この試験では、メチルプレドニゾロン（16%）とプラセボ（18%）に無作為化された患者の60日間の死亡率に有意な差は報告されなかった（調整済みOR、0.90; 95%CI、0.57-1.40）。しかし、この研究は募集不足のために中止され、1420の目標のうち586人の患者しか登録されなかったため、7%の死亡率の所望の絶対差を検出する力が不足していた可能性があります。
対照的に、CAPE COD試験13は、4〜7日間200mgのヒドロコルチゾンの連続注入に無作為に割り、合計8日または14日間漸減された重度のCAP患者に対して、プラセボに対する死亡率の利益を報告した。この研究は、2回目の中間分析後にデータと安全性監視委員会によって停止され、水の5cm以上の正の最終呼気圧レベルで侵襲的または非侵襲的な機械的換気を必要とするCAPを持つ800人の重篤な患者を登録しました。Pao2の比率が300未満の霊感酸素（Fio2）の割合で、Fio2が50%以上である高流量鼻カニューレを介した酸素。推定Pao2：Fio2比が300未満の非再呼吸酸素マスク。または130.46以上の肺重症度指数スコアが24時間以内に開始されました。これらの重大度基準のいずれかを満たすことの始まり。プラセボ群の患者と比較して、コルチコステロイド群の患者は28日死亡率（6%対12%;絶対差、-5.6パーセントポイント;95%CI、-9.6から-1.7）と90日率（9%対15%;絶対差、-5.4パーセントポイント;95%CI、-9.9から-0.8）の両方で有意に減少した。
ESCAPeおよびCAPE COD試験を含む重度のCAP（n = 1689）患者の7つのランダム化臨床試験の2023年のメタアナリシスは、低用量コルチコステロイド（ヒドロコルチゾン相当量≤8日間≤8日間毎日400mg、プラセボ、10%対16%、相対リスク、0.61、95%CI、0.44-0.85、7 RCT）の使用による30日間の死亡率の低下が報告されました。47この最近のメタアナリシスとCAPE COD試験に基づいて、重度のCAPの入院患者には低用量コルチコステロイドが推奨されます。私たちの知る限り、病院または人工呼吸器後天性肺炎に対するコルチコステロイドの使用に関する公表されたRCTはありません。
非COVID-19ウイルス性肺炎
非COVID-19ウイルス感染はCAPの20%から30%を占めていますが、これらのウイルス感染を持つ成人の治療のためのコルチコステロイドの使用に関する研究はほとんど発表されていません。48,49
インフルエンザ肺炎
私たちの知る限り、インフルエンザ肺炎の治療のためのコルチコステロイドの使用を評価するRCTはないので、現在の証拠は観察研究に基づいています。入院を必要としたインフルエンザ肺炎患者9536人の21の観察研究のコクランメタアナリシスは、コルチコステロイドを受けた患者と対照患者の死亡率が高いと報告した（入院後30日で絶対死亡リスク、1000人あたり209人対1000人あたり70人; OR、3.90; 95%CI、2.31-6.60）。50インフルエンザ肺炎とARDSの6427人の患者を含む15の観察研究の別のメタアナリシス51は、コルチコステロイドと病院死亡率の増加との関連を報告した（27%対14%; OR、2.30; 95%CI、1.68-3.16）。しかし、この関連は、調整された推定値（死亡率、25%対13%;調整されたOR、1.31;95%CI、0.95-1.80）を報告した5つの研究（5595患者）のサブグループではもはや重要ではありませんでした。他の観察研究では、コルチコステロイドの使用と死亡率52または高用量コルチコステロイドとの死亡率の増加（調整ハザード比、3.05; 95%CI、1.28-7.25）との関連性がないことが示されています。53したがって、低用量のコルチコステロイドは現在、インフルエンザ肺炎の重症患者には推奨されていません。44
呼吸器合胞体ウイルス
私たちの知る限り、呼吸器合胞体ウイルス感染で入院した成人におけるコルチコステロイドの効果を評価した臨床試験はありません。呼吸器合胞体ウイルスで入院した50人の成人を対象とした観察研究では、33人（66%）が全身コルチコステロイドを受けた。ほとんどの患者は、6時間ごとに4〜10mgのデキサメタゾンまたは40〜60mgのメチルプレドニゾロンを1〜2日間投与し、続いて経口プレドニゾンテーパーを平均（SD）期間11（7.3）投与した。コルチコステロイドの使用は、ピークウイルス負荷の減少または呼吸器合胞体ウイルスの放出期間とは関連しなかった。54したがって、低用量のコルチコステロイドは、呼吸器合胞体ウイルスで入院した重症患者には推奨されない。
SARSと中東呼吸器症候群
私たちの知る限り、SARSまたは中東呼吸器症候群の患者に対するコルチコステロイドの効果を評価するRCTはありません。中東呼吸器症候群患者の最大のレトロスペクティブコホート研究（n = 309）は、コルチコステロイドの使用が90日間の死亡率の低下（調整済みOR、0.75;95%CI、0.52-1.07）と関連していないが、中東呼吸器症候群コロナウイルスRNAクリアランス（調整されたハザード比、0.35;95%CI、0.17-0.72）へのより長い時間と関連していたと報告した。55 SARS患者401人の観察研究では、コルチコステロイドで治療されたICU入院を必要とする患者のサブグループにおける病院死亡率の低下が報告された（ハザード比、0.37; 95%CI、0.14-1.00）。56リナビリンで治療されたSARSと推定される72人の患者を対象としたレトロスペクティブ観察研究ステロイドは、低用量（<500mg / d）で治療された患者と比較して、高用量メチルプレドニゾロン（>500mg / d）で治療された患者（24%対53%）を必要とするが、グループ間で有意な死亡率の差はなかった（5.8%対5.4%）と報告した。57したがって、さらなる研究を保留して、SARSまたは中東呼吸器症候群で入院した重症患者には低用量のコルチコステロイドは推奨されません。
Pneumocystis jirovecii Pneumonia
低用量コルチコステロイドは、HIVの成人および中等度から重度のニューモシスチス肺炎の成人の転帰を改善することが報告されており、70mmHg未満の動脈酸素分圧または室内空気中の35mmHgを超える肺胞動脈勾配として定義されています。58 Pジロベシー肺炎およびHIVを患った489人の患者との6つのRCTを含むメタアナリシスは、補助コルチコステロイド（13%）対プラセボ（25%）（相対リスク、0.56;95%CI、0.32-0.98）59（表2）で1ヶ月の死亡率が低いと報告しました。私たちの知る限り、HIV感染のないニューモシスチス肺炎患者に対する低用量コルチコステロイドの使用を調査するRCTはありません。HIVに感染していない患者（2518人の患者）におけるニューモシスチス肺炎の16の観察研究のメタアナリシスでは、低用量コルチコステロイドは死亡率の増加と関連していた（26%対25%; OR、1.37; 95%CI、1.07-1.75）、60が、重度の急性呼吸不全（動脈酸素分圧<60 mm Hg）では、コルチコステロイドは死亡率の低下と関連していた（30%対47%; OR、0.63; 95%CI、0.41-0.95）。60したがって、低用量のコルチコステロイドは、中等度から重度のPジロベチ肺炎およびHIVの患者に推奨され、重度の低酸素症を有するHIVのない肺炎患者に考慮される可能性がある。
敗血症性ショック
肺炎は敗血症および敗血症性ショックの症例のほぼ70%を占めており、61は30%から50%の死亡率に関連しています。62,63 2021年の生存敗血症キャンペーンガイドラインは、継続的な血管プレッサー要件を有する敗血症性ショック患者にヒドロコルチゾンの使用に関する弱い勧告を提供しました。64 2024年、救命救急医学会からのガイドラインの更新15は、敗血症性ショック患者にフルドロコルチゾン50μgを7日間、またはICU退院まで、フルドロコルチゾン50μgの静脈内静脈内投与（連続注入または6時間ごと）を静脈内ヒドロコルチゾン200mg/d（連続注入または6時間ごと）を受けることを推奨しました。
私たちの知る限り、ランダム化臨床試験は、肺感染症関連敗血症性ショック患者専用の低用量コルチコステロイドの役割を調査していません。重度のCAP患者の2023年のメタアナリシスでは、47 5つの試験（n = 1525）には、登録時に敗血症性ショックの患者が含まれていました。このサブグループでは、低用量コルチコステロイドは30日間の全原因死亡率の減少と関連していた(リスク比、0.61;95%CI、0.42-0.90)。
APROCCHSS試験は、敗血症性ショックの1240人の患者（59%が敗血症の肺源を持っていた）12,65を6時間ごとに静脈内ヒドロコルチゾン50mg、腸フルドロコルチゾン50μg対プラセボの7日間のコースをランダム化しました。この試験では、ステロイド対プラセボによる死亡率の低下が報告されました（43%対49%;相対リスク、0.88;95%CI、0.78-0.99）（サプリメントのeTable 1）。APROCCHSS試験の事前に指定されたサブグループ分析では、CAPによる敗血症性ショック群の死亡率の低下が示された（39%対51%; OR、0.60; 95%CI、0.43-0.83）。65,66 したがって、CAPによる敗血症性ショックの患者には低用量コルチコステロイドが条件付きで推奨される。
ARDS
肺炎と敗血症はARDSの主な原因です。67 ARDSガイドライン15,67,68の2024年の更新は、ARDS患者（証拠の適度確実性）に対する低用量コルチコステロイドの使用に関する条件付き勧告を提供しました。私たちの知る限り、肺感染症によるARDS患者に特に焦点を当てたRCTはありません。
肺源が40%から100%の範囲で、さまざまな状態によるARDS患者の8つのRCT（1091人）69人の2020年のメタアナリシスでは、病院死亡率の低下（34%対45%、相対リスク、0.79、95%CI、0.64-0.98）と28日目の人工呼吸器フリー日数の増加（平均差、4.06日、95%CI、2.66-5.45）とコルチコステロイド（低用量コルチコステロイドを使用した4つの研究は1日あたり400mg以上のヒドロコルチゾン相当の4つの研究）対プラセボ。
Tongyooらによる研究では、31 51%の患者が肺炎によるARDSを患っていた。28日間の死亡率は、低用量コルチコステロイド群で23%、プラセボ群で26%であった（相対リスク、0.88;95%CI、0.44-1.77）。APROCCHSSでは、12 ARDS（n = 347）を有するCAP患者のうち、低用量コルチコステロイドはプラセボと比較して90日死亡率の低下と関連していた（45%対58%）。66 ESCAPe試験では、30 CAPおよびARDS患者のサブグループ（11%）は、低用量コルチコステロイドで15%対プラセボで36%（OR、0.32; 95%CI、0.09-1.13）の60日間の死亡率を有した。したがって、低用量のコルチコステロイドは、CAPによるARDS患者に条件付きで推奨されます。
コルチコステロイド治療の副作用と合併症
コルチコステロイドの短期コースは、高血糖、高ナトリウム血症、二次感染症、胃腸出血、高血圧、神経筋症、およびせん妄などの神経精神科合併症を含む悪影響を及ぼす可能性があります（表1;サプリメントのe表3）。27-40 CAP患者に対するコルチコステロイド対プラセボのいくつかのRCTは、コルチコステロイドの使用は、198mg / dLを超える非空腹時グルコースレベル（44%対23%）、新しいインスリン治療を必要とする29以上の高血糖エピソード（19%対11%）、27およびより高いインスリン要件として定義される高血糖のより高い率と関連していると報告しました。10しかし、敗血症性ショックを受けた7017人の患者の個々の患者データメタ分析は、コルチコステロイドと高血糖のリスクとの関連は見られませんでした（34%対32%;相対リスク、1.05;95%CI、0.98-1.12）。70 145 mEq / Lを超える血清ナトリウム濃度として定義される高ナトリウム血症のリスクの増加は、コルチコステロイド（7%）対プラセボ（3%）で治療された敗血症性ショック患者の6つの試験（5033患者）のメタアナリシスで発見されました（相対リスク、2.01; 95%CI、1.56-2.60）。70
コルチコステロイドに関連する二次感染のリスクは、コルチコステロイドの投与量と二次感染の評価のタイミングに依存する。敗血症性ショック患者6970人を含む10の試験のメタアナリシスでは、低用量コルチコステロイドとICU滞在中の超感染のリスクとの関連はないと報告されました（19%対20%;相対リスク、1.04;95%CI、0.95-1.15）。70重度のCAP47の1000人の患者の4つの研究のメタアナリシスは、低用量コルチコステロイドとICUにおける二次医療関連感染症のリスクとの関連はないと報告しました（8%対10%;相対リスク、0.89;95%CI、0.60-1.32）。しかし、STEP試験（CAPのコルチコステロイド）に登録された727人の患者の180日間のフォローアップは、コルチコステロイドによる再発性肺炎（8%対3%; OR、2.57; 95%CI、1.29-5.12）および皮膚、泌尿生殖器、肺、腸、および心内膜/異体感染症などの二次感染症（17%対10%; OR、1.94、95%CI、1.25-3.03）のコルチコステロイドのリスクが高いことを示した。71 9つの研究のメタアナリシスは、デキサメタゾン12対6mgで治療されたCOVID-19の患者2311人の患者で有意に低いことが報告された（絶対リスク差、1000あたり-16.7、95%CI、-25から-5.4;非常に低い確実性）。25しかし、レトロスペクティブ研究とケースからのデータシリーズは、高用量のコルチコステロイドで治療されたCOVID-19患者は、無心症、72粘膜真菌症、および肺アスペルギルス症のリスクが高いことを示唆した。73-76
低用量のコルチコステロイドは胃腸出血を引き起こす可能性があります。プラセボまたは重篤な成人の治療なしで24時間以上投与された全身性コルチコステロイドを比較した80の試験（36 407人）のメタアナリシスでは、コルチコステロイド群で2.3%と対照群の1.8%の臨床的に重要な胃腸出血の発生率がプールされたことがわかった（相対リスク、1.26; 95%CI、1.01-1.57）。77しかし、CAP47（7研究、1689人）および敗血症性ショック70（7研究、5929人）の患者のメタ分析では、コルチコステロイドと胃腸出血との関連は見つからなかった。
コルチコステロイドの使用と筋症に関する証拠は決定的ではない。重度のCAPを有する586人の患者のRCTは、コルチコステロイド対プラセボ（0.003%対0.003%）で治療されたグループで筋肉衰弱の発生率が高いことを報告しなかった。30敗血症性ショック患者（ADRENALおよびAPROCCHSS）の2つの大規模な試験でも、コルチコステロイド使用による神経筋衰弱の発生率が高くなかった。しかし、敗血症性ショックの患者2647人を含む患者レベルのメタアナリシスは、低用量コルチコステロイドでより多くの筋力低下を報告した(28%対16%;相対リスク、1.73;95%CI、1.49-1.99)。70
不眠症、過敏性、躁病、精神病、せん妄などの神経精神病合併症は、敗血症性ショック患者の2019年コクランメタアナリシス78（61研究、12 192患者）、CAP42患者の2017コクランレビュー（17研究、2264患者）、またはESCAPe30およびCAPE COD13試験でコルチコステロイドの使用で増加しなかった。しかし、神経精神科の合併症は過小報告される可能性があり、クリティカルケア試験では評価されないことがよくあります。創傷治癒の遅れなどの他の潜在的な合併症は、低用量の短コースコルチコステロイドでは起こりそうにありません。79 2016 RCT32のヒドロコルチゾン200mgの2016 RCT32で1日5日間、続いて11日目まで漸減し、重度の敗血症患者353人の患者（2.7%対1.6%）で減少しました。
制限
このレビューにはいくつかの制限があります。まず、関連する記事が含まれていない可能性があります。第二に、免疫不全患者における水痘肺炎やサイトメガロウイルス関連肺炎など、いくつかの重篤であまり一般的でない呼吸器感染症は議論されなかった。第三に、含まれる記事の品質は正式に評価されなかった。第四に、臨床試験全体で結果に不均一性があり、臨床環境と患者選択の違いがコルチコステロイドの効果に影響を与える可能性があることを示唆している。
終わること
1日400mgのヒドロコルチゾン相当以下と定義される低用量コルチコステロイドによる治療は、重度のCOVID-19感染、重度のコミュニティ後天性細菌性肺炎、および中等度から重度のニューモシスチス肺炎（HIV患者の場合）（ボックス）の患者の死亡率の低下に関連しています。低用量コルチコステロイドは、敗血症性ショック、ARDS、またはその両方を有する呼吸器感染症の重症患者にも利益をもたらす可能性があります。