Perioperative Plasma in Addition to Red Blood Cell Transfusions Is Associated With Increased Venous Thromboembolism Risk Postoperatively
当たり前のようなタイトルっすけど。。。
FFP入れたら、そりゃあ入れんよりDVT頻度は上がるでしょうに？
ああ、でも、外傷領域ではそのデータがあるけど、
周術期ではないんだって。へー。
周術期はRBCとDVTの関連あり、は出てるとさ。
FFPはまだ、、、だってさ。
で、
比較は、RBCだけvs RBCとFFP、と。
サブ解析で、
(1) 全手術 (n = 48,580)
(2)心臓血管手術 (n = 38,918)
マッチング。。。。
➕FFPで塞栓エピソードは増える。
(4.52% vs 3.32%,
[RR]: 1.36 [95% CI 1.24–1.49]),
VTE (3.92% vs 2.70%, RR: 1.36 [1.24–1.49]),
PE (1.94% vs 1.33%, RR: 1.46 [1.26–1.68]),
DIC (0.96% vs 0.35%, RR: 2.75 [2.15–3.53]).
ですと。
心臓血管でも同じような結果。
まあ、、、、、
無駄なFFP入れるな、、、、っちゅうことっすよね。。。。
High-Sensitivity Cardiac Troponin T and Frailty Predict Short-Term Mortality in Patients ≥75 Years Undergoing Emergency Abdominal Surgery: A Prospective Observational Study
オペの予後に、
TropとFrailは関連あります。
75歳以上の緊急腹部手術、高齢者バージョン。
156 patients。
解析は 146,名。
Tropが上限を超えたのは、
術前‼︎ 83%
術後 89%
の患者。
53%は、 frail (CFS ≥4).
30日死亡は 12% (18／ 146).
術前hs-cTnT ≥34 ng/L は、
30日死亡因子
[HR] 3.14, 95% [CI], 1.13–9.45
死亡➕ MACE も増加
HR 2.58, 95% CI, 1.07–6.49.
frailty も、
30日死亡リスク
(HR 1.42, 95% CI, 1.01–2.00)
死亡➕ MACEリスク
(HR 1.37, 95% CI, 1.02–1.84).
troponin➕ frailty, で、
0.14 × hs-cTnT +4.0 × CFS,
は、予期因子となった
[AUC] 0.79, 95% CI, 0.68–0.88
troponin単独 (AUC 0.69, 95% CI, 0.55–0.83)
frailty 単独(AUC 0.69, 95% CI, 0.57–0.82)
よりBetter。
いやあ、、、
どっちも悪いっすよねそりゃあ。
ってか、
75歳以上の緊急腹部手術は、10％以上、死んじゃうんすね。。。。。
The Cost-Effectiveness of Early High-Acuity Postoperative Care for Medium-Risk Surgical Patients
中等度リスク術後患者。
術後、24時間、
HCUみたいなもんすかね、日本だと。
そう言うとこに入れることに、経済的メリットは？
、、、、、
、、、、、
ない、と思ったでしょ？
あるんだって。
へー。
ま、曖昧なとこも多いけど。。。
ICUの臨床的予後の的意味は術後患者にあんまないって話だったけど、経済的にはそっちもいいんすかね？、、、、うーん、
ま、Cost面は、lさすがに日本でもそろそろ重要視されてくるっしょ。
A Slow-Exchange Interstitial Fluid Compartment in Volunteers and Anesthetized Patients: Kinetic Analysis and Physiology
輸液のBlack Box感は強いっすよねえ。。。
輸液した時、
間質は、2つのコンパートメントを持ってる、
RapidとSlowっすね、考えられてる。
そこを調べた報告。
レトロ。
270名。
リンゲル液を、 238〜 2750 mL (mean, 1487 mL)
投与された。
コレが、
Awakeと、全身麻酔時、なのね。
(年齢 39 years, 47%女子).
で、解析すると、
2つのコンパートメントモデルを抽出できたと。ほお。
1つは、Rapidに血漿から
もう一つは、Slowに血漿から
入ってくる。
全身麻酔時、
コンパートメントへの血漿からの流出は、2倍！になった。 (0.072 to 0.155、 0.026 to 0.080 min,).
血漿へのリターン、は、
輸液が増えるほど妨げられた。
Rapidコンパートメントは、
輸液時間が15〜60分へなると、
0.251 to 0.050 へ、減少
Slowコンパートメントは、
輸液量が500〜1500mlに増えると、
0.019 to 0.005 へ減少。
Slowコンパートメントは、
よりVolumeがかさむにつれて、
非常に大きく拡大し、非生理的な大きさに。
全身麻酔が追加された場合、更に増加。
Flowの抑制が起きる。
むう、、、、
言ってることはわかるが難しい。。
ま、めっちゃ浮腫むこと、
数日間に渡り浮腫むこと、
は、Slowコンパートメントの影響なんす。
この戻りへ影響する薬が出ればめっさすごいすっけどねえ。
Association of Early Dexmedetomidine Utilization With Clinical Outcomes After Moderate-Severe Traumatic Brain Injury: A Retrospective Cohort Study
頭部外傷で人工呼吸器。
鎮静剤でDexを早期に使うと、いいことあるか？
いやあ、ないっしょお〜。
19,751患者。
マッチング。
Dex早期使用(2日以内)は、
病院死亡率の低下‼︎‼︎‼︎⁈
[OR]、0.59;95%[CI]、0.47-0.74; P<.0001）、
えっ、、、、？？
人工呼吸器離脱多い⁈⁈
[HR]、1.20;95%CI、1.09-1.33;P = .0003
入院期間短縮⁈⁈
（HR、1.11;95%CI、1.01-1.22;P = .033）
んんん？
いや、、、、様子見でお願いします。。。
そんなわっきゃないっしょ⁈と思うけど。。。
Sugammadex-Associated Anaphylaxis
周術期アナフィラキシー。
筋弛緩、抗生剤のTop2、
その後、ラテックス、クロルヘキシジン、染料系、
で、90％〜をカバーしていた。。。。
のですが、
ここに来て、スガマデックスのアナフィラキシー頻度の高さが第3位に入りそうなんすよね。
しかもね、、、
Top2と比べ厄介なのが、
投与から数分後に発症、、、、だとね、
モニターとか外れてるタイミングの可能性があんだよねえ。。。。
で、まあ、最悪再挿管するならサクシニルコリンを使え、、、、とあるけど、、、もうないっす。。。
ま、
頑張るしかないっすよね。
Sugammadex-Associated Anaphylaxis: Summary and Proposed Management
修飾されたγシクロデキストリンであるSugammadexは、ステロイド性神経筋遮断の逆転のために2015年に米国食品医薬品局（FDA）によって承認されました。1ロクロニウムやベクロニウムなどのアミノステロイド麻痺の逆転のために周術期の設定で使用されるsugammadexは、神経筋遮断剤をカプセル化し、それを不活性化することによって効果的かつ迅速に機能します。研究は、神経筋遮断からの回復が速く、グリコピロレートおよびネオスチグミンと比較して、術後の肺およびより少ない心臓合併症が示されています。2それは比較的安全なプロファイルを持っていますが、吐き気、嘔吐、痛み、低血圧、徐脈、薬物相互作用（例えば、ステロイドバインダーとして、経口避妊薬の有効性を低下させる可能性がある）、過敏症、およびアナフィラキシーなどの有害反応が記載されています。2最初のFDAの安全性研究では、スガンマデックス関連のアナフィラキシーの発生率が0.3%であると報告されました。299人の患者を対象としたこのランダム化比較試験では、スガマデックス16mg / kgの投与後にアナフィラキシーの1つのエピソードが発生しました。3複数の大規模な観察およびコホートサンプルサイズが約15,000〜50,000人の患者を対象とした研究では、その後、スガンマデックス関連アナフィラキシーの発生率がはるかに低いと報告されており、発生率は0.01%から0.039%の範囲です。1,4,5 しかし、スガマデックスの投与がより広まるにつれて、アナフィラキシーの割合は、10,000〜20,000分の1から6000〜14,000分の1に増加する可能性があることが示唆されています。6 最終的に、これらの症例の管理には、タイムリーな診断と適切な治療の早期開始が不可欠です。
アナフィラキシーは、周術期の罹患率と死亡率の珍しいが重要な原因である。米国における周術期アナフィラキシーの報告率は、6500の手順ごとに約1つであり、周術期死亡率、入院期間、およびコストの増加につながります。7女性の性別、若い年齢、薬物アレルギー歴、および血管、心臓、および移植手順は、アナフィラキシーの危険因子であるようです。7周術期アナフィラキシーの主なトリガーには、抗生物質、神経筋遮断薬、ラテックス、クロルヘキシジン、および青色染料が含まれ、症例の90%以上を占めています。8これらの一般的なアレルゲンは、誘導中または手順の初期段階で通常遭遇するため、アナフィラキシーのほとんどのケースは麻酔の開始時に発生します。通常、手順の最後に与えられる薬剤（例えば、オンダンセトロン、オピオイド鎮痛薬、アミド型局所麻酔薬）へのアナフィラキシーはまれです。しかし、米国および世界中でスガンマデックスの使用が増加するにつれて、麻酔薬の出現および回復段階でアナフィラキシーが見られる可能性が高まっています。
スガマデックス関連アナフィラキシーは、シクロデキストリンは食品防腐剤、薬物キャリア、および市販製品で使用される一般的な分子であるため、以前のスガマデックス曝露がなくても感作が発生する可能性があるため、注目に値します。9残念ながら、そうでなければより高い疑いの指標を引き起こす可能性のある一般的な人口統計やリスク要因は特定されていません。スガマデックス関連アナフィラキシーは、3歳の小児患者と89歳までの高齢患者で報告されており、性別の違いは認められていません。10一般的な抗原は同定されておらず、さらに、アトピー歴のある個人との関連性は同定されていません。認識は、明確に確立されたリスクプロファイルなしでは困難であり、心肺パラメータが本質的に、しばしば急速に変化している出現中により困難になります。高度な気道はすでに除去されている可能性があり、モニタリングのレベルが低下しているか、モニターが一時的に完全に切り離されている可能性があり、患者はアナフィラキシーが提示する間、麻酔後ケアまたは集中治療室に転送されている可能性があります。スガンマデックス関連アナフィラキシーの特定と治療のユニークな課題を考えると、臨床および検査室の診断ステップの概要が提供され、その後、管理上の考慮事項の概要と体系的な問題の議論が続きます。
診断と検査
アナフィラキシーの診断は臨床的であり、既知または疑わしいアレルゲンへの曝露歴によって支持されている。世界アレルギー機関(WAO)によるアナフィラキシーの基準は、表に概説されています。11検査では、全身性蕁麻疹、気管支痙攣または喘鳴、血管浮腫、ピーク呼吸圧の増加、低血圧、頻脈、および低酸素血症は、アナフィラキシー反応中に観察できる徴候と症状の一部です。1つの小さな症例シリーズは、94%の症例で発生したスガンマデックス関連アナフィラキシーの最も一般的な提示徴候として低血圧を示しました。次に最も一般的な徴候と症状は、頻脈（60%）、皮膚紅斑（52%）、酸素不飽和（45%）、気道圧の上昇（18%）でした。10特に、患者の18%がこのケースシリーズで再挿管を必要としました。スガンマデックス関連アナフィラキシーを報告するほとんどの研究では、サンプルサイズが小さいため、各臓器系の発現または機能不全の真の頻度は現在十分に理解されていません。
実験室のバイオマーカーはアナフィラキシーを確認も排除もできませんが、皮膚検査、血清トリプターゼ、血清ヒスタミンは、診断をサポートするために利用可能なテストの一部です。薬物誘発性アナフィラキシーの疑いのある症例では一貫した検査は行われていないが、トリプターゼは高い特異性を持ち、反応後のピーク上昇の最適なタイミングが知られており、スガマデックス誘発性アナフィラキシーの診断をサポートする上で潜在的に有用な補助剤となる。12
トリプターゼは、活性化された肥満細胞から放出されるプロテアーゼであり、アナフィラキシーの場合に上昇する可能性があります。上昇レベルは、絶対値(例えば、>11.4 ng/mL;参照レベルは実験室によって異なります)またはベースラインレベル(例えば、>2 + [1.2×ベースライン値])と比較して定義されます。トリプターゼレベルは、アナフィラキシーの臨床発症から数分以内に上昇し、30〜90分でピークに達し、約2時間の半減期で低下します。12したがって、トリプターゼレベルは、疑わしいイベントから2時間以内に最適に描画されます。患者が慢性的にトリプターゼを上昇させることはめったにないため、患者のベースラインを確立するために、少なくとも1つのレベルは、イベントの24時間後に描画する必要があります(例えば、肥満細胞障害の患者)。12
血清トリプターゼレベルは低感度で特異性が高い。したがって、トリプターゼはアナフィラキシーの診断を除外するために使用すべきではなく、アナフィラキシーイベントが発生したことをサポートするために遡及的に使用することができる。皮膚検査または臨床WAOアナフィラキシー基準の基準と比較して、トリプターゼ測定を詳述した1つのレビューでは、全身麻酔中のアナフィラキシーに対してわずか41%から78%の感度が見つかりました。しかし、特異性は74%から100%と高く、正の予測値は0.82から1.0.12で、最適な時間間隔内に描かれたシリアルラボは特異性をさらに増加させ、トリプターゼ上昇の特異な絶対値を評価するテスト戦略と比較して感度を2倍にする可能性があります。12,13注意すべき、トリプターゼ上昇はアナフィラキシーの重症度と相関しています。12非常に初期のエピネフリン投与による肥満細胞の安定化がトリプターゼ感受性に影響を与えるかどうかは不明です。ヒスタミンレベルは、同様にアナフィラキシーの診断をサポートするために使用できます。しかし、そのクイックピーク（5〜10分）と短い半減期（1〜2分）を考えると、アナフィラキシーの患者を積極的に管理しながら、これらの測定値を得ることはしばしば実用的ではありません。
通常、アレルギー医が監督する確認検査を検討する必要があります。ただし、スガンマデックス誘発性アナフィラキシーの検査については、現在検証または十分に受け入れられているプロトコルはありません。14 一般に、皮膚検査は、アレルゲンに対する免疫グロブリンE（IgE）を介した反応の評価と確認に重要な役割を果たします。興味深いことに、スガンマデックスは、単離されたスガマデックスまたはロクロニウムに対する反応が観察されていないにもかかわらず、単独で、またはロクロニウムと複合した場合にアナフィラキシー反応を引き起こすことができます。14,15 したがって、疑わしいアナフィラキシー反応の皮膚テストには、スガマデックス、スガンマデックス-ロクロロニウム複合体、およびγシクロデキストリンの別々の成分へのテストを含める必要があります。これらのいずれかが陽性である場合、他のアミノステロイド神経筋遮断薬が使用されている場合でも、将来の状況ではスガマデックスを避けるべきです。
管理とフォローアップ
スガンマデックス関連アナフィラキシーの管理は、周術期アナフィラキシーの他のソースに似ていますが、いくつかのユニークな考慮事項があります。Sugammadexは、多くの場合、出現の直前に与えられ、すでに心肺パラメータの変化を伴う可能性があり、アナフィラキシーの認識と診断が困難になります。6診断の遅れは、さらなる心肺の侮辱につながる可能性があります。この段階でのポリファーマシーは、アナフィラキシーが疑われる場合でも、どの薬が問題のある薬剤であるかを特定することを困難にする可能性があります。外科的処置の終了時のスガマデックス誘発性アナフィラキシー反応は、潜在的に壊滅的になる可能性があります。
スガマデックス投与後のアナフィラキシーは、通常、曝露から5分以内に発生し、その間、患者は気管挿管、手続き表からの移動、および潜在的に監視と手続き劇場からの出口の減少または除去を経験する可能性があります。10 気管内管が除去された場合、浮腫は気道の透明性を急速に損なうくする可能性があります。したがって、血管浮腫による気道の完全な閉塞は、気管挿管を非常に困難または不可能にする可能性があるため、アナフィラキシーの兆候を認識することが重要です。最新の麻酔先進心血管生命維持(ACLS)ガイドラインによると、重度のアナフィラキシーの場合、即時気管挿管または再挿管が推奨されます。16気管再挿管に筋肉の弛緩が必要な場合は、禁忌でない場合は、スクシニルコリン投与を検討する必要があります。アミノステロイド非脱分極神経筋遮断薬のさらなる用量は、スガンマデックスの存在下では効果がなく、複合体が扇動アレルゲンである場合、アナフィラキシーを悪化させる可能性があり、気道浮腫が急速に進行している場合、ベンジリソキノリン非分極性神経筋遮断薬は遅すぎる可能性があります。外科的気道を確立できるプロバイダーを含む他のプロバイダーからの支援を求める必要があり、中止されたモニタリングは速やかに再確立する必要があります。継続的な血圧測定と指示された薬の投与のための侵襲的な監視とアクセスを確立することを考慮する必要があります。スガマデックス投与後は臨床警戒が最も重要であり、問題のある薬剤が知られているかどうかにかかわらず、迅速な管理と支持療法が必要です。
アナフィラキシーの管理は、エピネフリンを第一選択治療として、十分に文書化されています。エピネフリンのアドレナリン作動性は、アナフィラキシーの臨床症状のほとんどを治療します。 α-1受容体アゴニズムは、血管収縮、血圧の改善、および粘膜浮腫の減少につながります。 β-1受容体アゴニズムは、血圧を改善する心臓イノトロピーとクロノトロピーの増加をもたらし、β-2アゴニズムは気管支拡張を引き起こし、肥満細胞とバソフィルを安定させ、血管活性メディエーター（例えば、ヒスタミン）放出の減少につながります。静脈内(IV)アクセスが通常すでに確立されている周術期の分野では、IVエピネフリンは、その使用、滴定、および副作用プロファイルに精通したプロバイダーによって考慮することができます。エピネフリンの推奨用量は、反応の重症度によって異なりますが、アナフィラキシーのほとんどの一般的な症例に適用されます。中等度の低血圧の推奨初期エピネフリン投与量は20 µg IVで、その後、反応が不十分な場合は2分後に50 µg IVの推奨用量が続きます。17 重度の低血圧の場合、他のバソプレッサーが投与されているかどうかに応じて、推奨初期用量は50〜100 µg、臨床的改善がない場合は2分で重度の低血圧に200 µgの推奨用量が続きます。17 心血管崩壊については、ACLS17および麻酔ACLSガイドラインに概説されているように、初期およびフォローアップ用量として1mg IVが推奨されます。16 0.05〜0.1 µg/kg/minの注入が提案されています難治性低血圧の場合。17 IVアクセスが失われた場合、またはプロバイダーがIVエピネフリンの投与と滴定に慣れていない場合は、筋肉内(IM)エピネフリンと経気管エピネフリンを検討することができます。IMルートは、より少ない副作用とIVルートと同様の有効性に関連していますが、周術期アリーナでの投与経路に関する文献が不足しています。18 IMエピネフリンの推奨投与量はさまざまで、0.01mg/kgから合計0.5mgまでの推奨用量。11,18 気管内経路を介した経気管エピネフリンはアナフィラキシーシスの治療では記述されていませんが、ACLSの場合、経気管エピネフリンは通常、示されたIV用量の2〜2.5倍の用量で投与されます。
アナフィラキシーは血管透過性の増加と静脈容量の増加につながるため、患者は心臓プリロードの劇的な減少を経験する可能性があります。したがって、水分は、通常、適切な臨床反応があるまで繰り返し投与して、中等度の低血圧のための500mLの結晶性溶液と重度の低血圧のための1Lのボーラスから始まり、アナフィラキシーの患者の大多数に示されます。17アルブテロールなどの気管支拡張剤は、気管支痙攣などの呼吸器症状に必要に応じて使用することができます。17,18アナフィラキシーの急性治療におけるコルチコステロイドと抗ヒスタミン薬の役割を支持する医学的証拠は弱く、投与が考慮されるかもしれませんが、第一選択薬を遅らせるべきではありません。17,18ステロイド投与のための推奨用量は、1〜2mg/kgのメチルプレドニゾロンまたは異なるコルチコステロイドに相当し、18とジフェンヒドラミン(H1遮断薬)の場合、それは25から50mg IV.18です
要約と提案された推奨事項
Sugammadexからのアナフィラキシーイベントは全体的にまれですが、その使用の増加に伴い、出現中のアナフィラキシーイベントの可能性が高まる可能性があります。したがって、スガンマデックス誘発性アナフィラキシーエピソード（図）が疑われた後の一般的な枠組みを提案し、医療提供者が一貫して適切なフォローアップを提供するのに役立ち、ニーモニック「REVERSE」で簡単に思い出すことができます。
R」は、アナフィラキシーの臨床徴候の早期認識の必要性を表しています。このステップでは、臨床像が進化するにつれて、不安定の他の原因を迅速に評価し、除外することも重要です。
「E」は、アナフィラキシーの第一選択治療であるエピネフリン用です。これは、IVまたはIMルートを介して投与されることが望ましい。推奨される初期エピネフリン投与は、反応の重症度に依存し、用量は20µgから1mgの範囲である。難治性低血圧の場合、0.05〜0.1µg/kg/minの注入を開始できます。IVアクセスが利用できない場合、IMエピネフリンは0.01mg/kgから合計0.5mgまで投与できます。
「V」は体積蘇生を表し、通常、中程度の低血圧には500mLの結晶性溶液、重度の低血圧には1Lのボーラスから始まり、適切な臨床反応があるまで繰り返し投与します。
「E」は、2時間以内のシリアルトリプターゼレベルの評価を強調し、疑わしい事象の24時間後に再び評価します。私たちは、これは臨床的安定性が達成されるとすぐに引き出すことができる合理的で簡単に得られた実験室試験であると信じています。トリプターゼレベルは、ピークレベルに合わせて2時間以内に描画し、この時間枠で急性上昇したレベルが正常化する24時間で、患者のベースラインを確立する必要があります。これらのテストの結果は即時ではありませんが、この客観的なデータはケースレビュー中に役立ち、将来の管理を導くのに役立ちます。
「R」は、これらの状況で疑わしいイベントの文書化が不可欠であるため、疑わしいアレルギーをチャートに記録するためのものです。
「S」は、正確な診断のための確認検査を確実にするために、疑わしいアナフィラキシーイベントの後に患者をアラジェストとプライマリケアの医師に診てもらうことを表します。検査は、アナフィラキシー事象の少なくとも6週間後に実施する必要があります。19 さらに、確認検査と適切なフォローアップにより、不正確な投薬アレルギーの報告を避けたいと考えています。アメリカ人の25%がプライマリケア提供者にアクセスできず、プライマリケア提供者やアライストを含む医師が全体的に不足していることを認識することが重要です。20,21 医療アクセスに対する体系的な障壁は、フォローアップを困難または不可能にする可能性があります。医療へのアクセスに障害に直面している人のために、適切な検査、予防措置、およびケア調整の支援を手配するために、病院から退院する前にアレルギー相談を検討することができます。医療提供者との遠隔医療とビデオ訪問は、スケジュールと出席がより便利なフォローアップを提供します。さらに、病院に周術期クリニックがある場合、これは、最適なコミュニケーションを確保し、フォローアップの損失を最小限に抑えるために、外科、原発、アレルギー、および麻酔科プロバイダー間の協調的なケアの機会になる可能性があります。
「E」は、患者が潜在的なアレルギーに精通していることが重要であるため、特にスガマデックスを逆転剤として使用する可能性のある将来の手術の前に、潜在的なアレルゲンの積極的な回避に役割を果たす可能性があるため、教育の略です。
要約すると、スガマデックスは、非脱分極性アミノステロイド筋弛緩薬の作用の逆転に広くますます使用されている薬です。私たちは、医師がスガマデックス誘発性アナフィラキシーイベントを管理および治療するだけでなく、患者の適切なフォローアップの調整を支援するツールとして、上記のフレームワークを提示します。診断、適切な治療、およびフォローアップは、臨床医にとって困難であり、患者にとって一貫性のない混乱した経験を生み出す可能性があります。私たちは、この簡単なフレームワークを使用して、プロバイダーがスガンマデックス関連アナフィラキシーの管理を改善するのを支援することを目指しています。