Arterial Hyperoxemia During Cardiopulmonary Bypass Was Not Associated With Worse Postoperative Pulmonary Function: A Retrospective Cohort Study
PaO2が高すぎることが、害として認められてからもう、何年なんでしょう。
Freeラジカル説っす。
今回は、
人工心肺中のPaO2高値が、術後肺合併症に及ぼす影響っす。
ついでに、Lac、AKI、Trop、Bil、も調べると。
レトロ。
心臓の定時手術。
肺合併症は、P/Fで評価と。
ま、こっちのがいいっすね。
術後6時間、抜管前。
9141 patients。
8429 (92.2%) patientsで解析。
年齢 64 (SD = 13),
68%男子 (n = 6208).
CPB中PaO2と、術後P/Fに、
よわ〜い、正の関連。
Pa o 2 , 100増加に対し、
P/F ratio 4.61 (95% CI, 0.71–8.50; P = .02). 増加。
、、、、、、
200が400になると、
P/F 10くらい上がる、、、、
いやあ、、、、マジ、どうでもいいくらいの変化っすね。
Lac、AKIなど、全く関連はない。
うーん、、、、
こう言うのって、Outcomeとして、
生存とか、退院とか、
もっとでっかいもので比較すべきものなイメージっすけどね。
ま、、、、
どっちにせよ、なんとも感じない結果。
とは言え、、、、ねえ。
PaO2高く管理しようとは、このご時世、思わんよね？ 100〜150くらいがベストな気はするけど、高いと絶対ダメってデータがあるわけじゃないしねえ。でも、循環停止とかする症例は、心停止に準じて悪いかもしれんしねえ？
ま、、、、ほどほどでいきましょう。
The Association of Preoperative Diabetes With Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Major Orthopedic Surgery: A Prospective Matched Cohort Study
高齢者の術後せん妄。
(1) 術前DMと術後せん妄、定時整形手術患者
(2) 術中前頭葉アルファ波とDM、せん妄の関係
60歳以上、DMあり、定時整形手術患者、
のマッチング比較Study。
マッチング対象は、非DM。
Primaryは術後せん妄。
1日一回、夕方6〜8時の間に、術後7日目までか退院まで調査。
この、時間指定は珍しいっすね。
Secondaryは、せん妄重症度。
前頭葉脳波所見は、導入前から記録。
オペ室退室まで、記録される。
術中アルファ波は、スペクトル分析される。
138 ペア。
脳波データ化できず、それぞれ6、4づつ撤回。
なんで、 132 、134 づつの解析。
年齢 68
女性 72.6%
術後せん妄は、
DM 16.7% (22/132)
非DM 6.0% (8/134)
に見られた。
OR 3.2; 95% [CI], 1.4–8.0; P = .009
術中アルファ波は、
せん妄とDMの関係の 20% (95% CI, 2.6–60%; P = .021) に関連性を見出した。
へえー
単純に、DMって、こんなにRiskなんだ〜、と言う。
ま、リスクなのは、っぽいからみんな感じるけど。
かなり、、、、だよね、数字的に。
で、
アルファ波の関連は、多いのか少ないのか、
よーわからんけど、
なんらかの関連は、多少、あるっぽいと。
Sugammadex Versus Neostigmine for Reversal of Neuromuscular Blockade in Patients With Severe Renal Impairment: A Randomized, Double-Blinded Study
スガマデックスvsワゴスチグミン。
重症の腎機能障害編。
ま、、、なんでもスガマデックスでいいっしょ？
ん？
『Sugammadex is not advised for patients with severe renal impairment』
え？ スガマデックスは、重症腎機能障害患者には推奨されない？とされている、ですと？
ん？
重症腎機能障害で、
ロクロニウムをスガマデックスで拮抗、
と、
cisatracurium、をワゴスで拮抗、
を比較して、
(TOFR) ≥90% となる速さを比較するの？
使ってる、、、、
筋弛緩薬自体が違うけど、、、、
それって比較になるんすかねえ。
ま、Studyになってるからなると判断されてるんだもんね。
49 patients 。少なっつ！
ASAPS3〜4、
Ccr30以下、
手術時間2時間以上。
cisatracurium 0.2 mg/kgか、
rocuronium 0.6 mg/kg
を導入時投与。
TOFで筋弛緩薬維持される。
拮抗は、
スガマデックス 2 mg/kg か、
ワゴス 50 µg/kg (追加で10 µg/kgグリコピロレート、日本だとアトロピンっす)
TOFR ≥90% までの時間は、
スガマデックス 3.5 (±1.6) min
ワゴス 14.8 (±6.1) min ( P < .0001; mean difference, 11.3 minutes; 95% [CI], 9.0–13.5 minutes).
副作用はなかった。
、、、、、
、、、、、、
最初の、『 』は、
なんだったんすか？
推奨されてない、なんて、l誰がいったんすかねえ？
結果は、想定内だけど、、、、
そんな話があることにびっくり。
Perioperative Anesthesia-Related Complications and Risk Factors in Children: A Cross-Sectional Observation Study in Rwanda
マジか。。。。
ルワンダ、小児手術。
354患者のうち、
11人の子供が心停止。
6人(1.7%)が術中心停止
2人(0.6%)が術中死亡。
PACUでは、
6人(1.8%)が術後心停止
5人(1.5%)がPACUで死亡
89人（25.1%）が術中の有害事象
67人（20.6%）がPACUで有害事象
絶対、自分の子はルワンダでオペさせたくない‼︎
けど、、、、
ルワンダの人は、そうも言ってられない。。。
もっと酷い国もあるのかも。。。。
日本人でよかったけど、、、、
世界に目を向けて、なんか、、、、
できることが、あれば、、、、
って、こう言うデータを見ると思いますよね。。
Nociception Effect on Frontal Electroencephalogram Waveform and Phase-Amplitude Coupling in Laparoscopic Surgery
術中脳波所見。
疼痛刺激と麻酔深度、で色んなパターンになんだって。
有害な刺激に対する、
Alpha ドロップアウト, delta出現, beta出現、
が、報告されている。
腹腔鏡手術時の脳波所見パターン。
34 patients。
執刀時、キフク、レスキュー麻薬、に対する変化。
執刀の有害刺激で、
alpha は明らかに減る。
キフク時も。
これが
麻薬入れると、回復する。
delta-alpha coupling は、
執刀時に減少
キフク時も減り続ける。
麻薬で回復する、同じパターン。
、、、、、
レスキュー麻薬を入れるタイミング判断になる？
かもしれんけど、、、、
そうなる前に、入れるのが仕事な気もしますけど、、、、。
ま、脳波にも現れる、と言う報告だと思いましょう。
Renin as a Prognostic Marker in Intensive Care and Perioperative Settings: A Scoping Review
レニン、アンギオテンシン系は、人体の最強昇圧系である、と言う話もあります。
で、それが活性化されてりゃあ、予後も悪いんじゃね？的な？
16Study、1573患者。
血清レニンレベルと悪い予後は、
14Studyで支持された。
10のsつdyで死亡増加を示した。
アンジオテンシンII投与は、
レニン値が著しく上昇した患者の死亡率を低下させる可能性があった。
レニンが死亡率の予後マーカーとしてLacよりも優れている可能性があった。
ですって。
まあ、、、一助。
アンギオテンシン製剤は、、、、まだ試験段階っすよね？いいも悪いもなんとも言えんかなあ。
Prevalence and Persistence of Prescription Opioid Use Following Hospital Discharge After Childbirth: An Australian Population-Based Cohort Study
術後の麻薬は、ほぼほぼ、
いついかなる、とまでは言いませんが、
下級的速やかに、Off、とすべきです。
出産後、麻薬、長期使用。
退院後も14日以内の麻薬処方があった、
38,832出産婦。
2012〜2018の間に、麻薬処方は、
カイザー後、増えていた。
Public病院 16.6%–21.0%;
Private病院9.8%–19.5%
経膣分娩より多い。
public 1.5%–1.5%;
private 1.2%–1.4%
そしてPublicで多くしょほう。
薬で多いのは、
oxycodone (44.8%; 95% [CI], 44.3–45.3),
codeine (42.1%; 95% CI, 41.6–42.6),
tramadol (12.9%; 95% CI, 12.6–13.2).
だった。
慢性使用となってしまったのは、 5.4% (95% CI, 5.1–5.6).
経膣分娩 11.4% (95% CI, 10.5–12.3)
カイザー 4.3% (95% CI, 4.1–4.6)
へえ〜、逆っぽいけど、経膣のが多いんだー。
慢性使用は、
喫煙、25歳以下、田舎、Public病院、麻薬使用歴、違法薬物、非麻薬鎮痛剤使用歴、ベンゾ使用歴、だった。
いやあ、、、、
麻薬は、ほんんんんっと、処方制限しましょう。
若くして麻薬User作っちゃダメ。
どうしようもない人もいるけどねえ、、、
でも、ダメダメ。
特に経膣分娩後に、、、、ねえ？
ダメ、絶対、ダメ。
Platelet Transfusions: The Good, the Bad, and the Ugly
このジャーナルの今号の2つの最近の解説1 1は、一般的に使用される治療法である血小板輸血に関する差し迫った問題に対処しました。どちらもタイムリーで簡潔で、現在の慣行が輸血サービス、臨床医の生活を困難にし、ほぼ確実に患者に害を与えていると指摘しています。1つの解説は、血小板の供給がますます問題になっていることを文書化し、もう1つは、供給問題がリベラルで証拠のない血小板輸血によって悪化しているという文書です。この社説は、何がうまくいっているか(良い)、血小板輸血の有効性と安全性に関する誤解(悪い)、および患者に有害な現在の慣行(醜い)に焦点を当てます。私たちは米国の問題に焦点を当てますが、私たちが議論することの多くは他の国に関連しています。
ザ・グッド
血小板輸血の一番いいところは、利他的な血小板ドナーです。映画のチケットやサンドイッチと引き換えに、彼らは一日の数時間(アフェレシスドナーの場合)を放棄し、2つの大きな穴のvenipunctureを受けます。これは、赤血球、血漿、凍結沈降物、および血小板に分別することができる全血の単一単位を寄付する利他的なドナーよりも明らかに困難で不快です。ドナー人口は適格者のほんの一部であり、おそらく劇的に増やすことはできません。したがって、過剰/有害な輸血利用を改善し、臨床的有効性を向上させる方法が、この社説の焦点になります。
血小板輸血の利点の唯一の説得力のある証拠は、患者の血小板数が<10,000/µLの場合の定期的な予防的輸血は、血小板減少症の期間中に軽度と中等度の両方の出血を減らすことです。3 幸いにも一般的ではない重度の出血も軽減される可能性が高い。生存に対する中長期的な影響は徹底的に研究されていない。輸血が転帰を改善するかどうかを評価する上で、血小板数によって支援された臨床的判断を単独でカウントと比較する研究はありません。出血の最良の予測因子は、血小板数ではなく、歴史と身体検査であるため、私たちのパラダイムには確かに改善の余地があります。予防的輸血に対する現在のアプローチは、主に初期導入療法または幹細胞移植中の血液学的悪性腫瘍を有する患者で研究されている。輸血を最小限に抑えるか、輸血の決定を変更するために個人的な出血歴と身体検査所見の存在を組み込むかどうかは、輸血のニーズを減らし、供給を増やすことは研究されていません。血小板輸血の増加は、長期生存率の低下と関連しているといういくつかの証拠があります。4
輸血あたりの血小板の投与量を減らす動きがあり、多くの状況で同等の臨床的有効性と毒性の低下を提供する可能性があります。実際、標準的な血小板用量は、一部の国では米国よりも大幅に低くなっています。定期的な用量を減らすことは、利用可能な用量の数を増やすことによって、血小板の供給を増加させる可能性が高い。
ザ・バッド
米国では、明確ではない理由から、アフェレシス血小板は選択の産物です。これは、単一ドナーアフェレシス血小板との臨床的有効性と安全性がほとんど区別できない全血由来血小板のほぼ完全な放棄につながった。私たちは、全血血小板の使用への復帰は、血小板の供給を大幅に改善し、アフェレシスへの完全な依存よりもドナー資源のより適切な使用になるというライリーら1に同意します。アフェレーシスはより高価で時間がかかり、ドナーのリスクの増加を伴い、輸血レシピエントにとっての利点はほとんどまたはまったくありません。
Burns et al2はまた、血小板輸血の臨床実践パターンが過度に攻撃的で、潜在的に有害であり、証拠に基づいていないと主張しています。彼らは現在、積極的またはリベラルな血小板輸血が出血と死亡率の増加と関連していることを示す3つのランダム化試験があることに注目しており、この分野の多くの人が驚いています。5-7 これらの調査結果の根底にある可能性のあるメカニズムの詳細は、この社説の後半で議論されています。
赤血球や血小板を含むすべての同種輸血は、観察研究とランダム化試験の両方で炎症、血栓症、多臓器不全、死亡率の増加と関連しているため、私たちは驚かなかったはずです。8 血漿については、観察研究しかありません。血小板の例は、血小板輸血が体外サポートを受けている小児患者の出血、血栓症、および死亡率の増加と関連していることを示すCashenら9による研究です。止血療法と抗血栓療法は通常、それぞれ血栓症または出血の増加と関連しているが、両方ではないため、これは一見すると神秘的なようです。しかし、現在行われている血小板輸血は止血を妨げ、炎症を引き起こし、これらの一見相容れない関連性を説明する可能性があります。10これは、保存された血小板が高度に活性化され、健康な生理学的条件下で正常な健康な血小板に似ていないという事実によって部分的に説明されます。調節障害の止血と内皮機能は出血の素因になり、炎症は出血と血栓症の両方の素因となる。
長年にわたり、血小板は機能において純粋に止血すると考えられていました。しかし、約20〜25年前、血小板が宿主防御に関与し、sCD40L、VEGF、IL-6などの大量の免疫調節メディエーターを含んでいることが明らかになりました。血小板輸血は、患者のin vitroおよびin vivoの両方で、炎症性およびprothromboticであることが示されている。10 早産児におけるPlaNet2試験を含む最近のランダム化試験は、積極的な血小板輸血が出血と死亡率の増加と関連していることを実証している。6,7 1つの考慮事項は、罹患率と死亡率の増加の証拠の増加に照らして、長年の慣行に反して、止血障害の物理的証拠のない患者の予防的血小板輸血、および血小板数が10,000/µLを超える減少を減らすことです。有効性の証拠がほとんどまたはまったくなく、害の証拠が蓄積されています。
最近の研究では、中心静脈線配置を受けている患者への血小板の予防的輸血が出血を減少させる可能性があるが、数が30,000/µL未満の患者のみであるという証拠を提供している。異常に、出血の程度は輸血患者でより大きく、利益は鎖骨下ラインの配置を受けている患者に制限されました。11この研究は、非輸血コホートにおける最近の以前の血小板輸血（ABO同一ではない場合、止血を損なう可能性がある）または指標輸血のABOマッチング（次のセクションを参照）を考慮しないことによって制限されます。
醜い
血小板難治性は、通常、以前の輸血および妊娠からのHLAクラスI抗原への同種免疫のために、輸血で血小板数を上げることができない場合です。これは、反復的に輸血された患者、典型的には血液学的悪性腫瘍を有する患者によくある問題です。ABO血液型は血小板輸血には重要ではないという、信頼できるデータによって支持されていない永続的な教義があります。この教義は、2つのランダム化試験と1つの大規模な観察研究が、ABO非同一血小板輸血後の血小板輸血難治性の増加を示すため、実質的な科学的および臨床的証拠を無視しています。12-14 ランダム化試験は、小規模で、異質で、普遍的な白質還元です。ある研究では、例えば、単一のタイプの白血病ではなく、血液学的障害を持つ多様な患者が含まれていました。しかし、小規模な研究では、効果が非常に大きいため、ABO同一輸血とABO非同一輸血の受信者の間に顕著な違いを示す力があります。典型的な患者を含む研究は、1つの特定の疾患に焦点を当てた研究よりも一般化可能である。
ABO同一とロイコ還元を組み合わせると、文献の10%から20%と比較して、屈折率は0,12に近く、おそらくロイコ還元の実施とABO同一輸血の使用前に50%です。難治性のメカニズムは、患者のABO血液型を尊重しない反復輸血によるABO非同一抗原と抗体の両方を注入することです。これは、ヒト白血球抗原抗体同点免疫化の増加、ABO抗原および抗体の非常に大きな免疫複合体、および血小板数>5000/µLを上げることができない、はるかに少ない10,000/µL.15実験室モデリングは、ABO抗体および免疫複合体が血小板16および内皮機能を損ない、17炎症を増加させ、トロンビン生成の調節不全を引き起こすことを示しています。16効果は累積的であり、私たちの経験では最後の数日から数週間です。13,15難治性は早期死亡率に関連しています。18
追加の観察および疫学的研究は、ABO非同一輸血が、さまざまな臨床現場での出血、敗血症、肺損傷、および死亡率の増加にも関連しているという証拠を提供します。19-21 おそらく最も懸念されるのは、ABOの主要な非互換性のない血小板輸血の好ましいタイプが、頭蓋内出血を有する抗血小板薬の患者の出血および死亡率の増加と関連しているという証拠です。22,23 害を及ぼすために必要な数は約5.22です
血小板輸血予防の無作為化試験では、ABO同一輸血が考慮されなかった研究では、出血率は70%であり、24ABO同一輸血のみが輸血された場合は2%から3%、25出血の20倍から35倍の差があった。この違いは、少なくとも部分的には、ABOの同一性を優先することと、ABOの同一性に関係なく輸血することに起因する可能性が高い。ABOと互換性のない抗原と抗体を含まない血小板を提供することには、重要なロジスティックな課題があり、特に短い5〜7の保管期間です。しかし、これらの課題は、優先順位を変更し、無作為化およびコホート研究で成功している血漿還元/洗浄などの慣行を追加することによって克服することができます。25 少なくとも3つの大規模な医療センターは、血小板輸血に対する発熱およびアレルギー反応をほぼ完全に軽減するために、何十年にもわたって洗浄血小板を使用してきました(個人的なコミュニケーション)。私たちは、予防的洗浄された血小板輸血と有意な出血率が5%未満で血液学的悪性腫瘍と診断された何百人もの患者を治療しました。
ABOが血小板輸血に重要ではないことを示す2つの観察研究は、方法論的に欠陥があります。26,27 各研究のABO同一グループには、ABO非同一血小板を受けた患者数が不明でした。ABO同一群のABO非同一血小板とレシピエントの数は報告されなかった。患者は、その後の輸血が同一でない場合の科学的に無効な分類方法である最初の血小板輸血によってのみ分類された。
最後に、ABO相容れない抗原と抗体の注入を避けることは、血液学患者のランダム化試験における血小板の利用を約50%減少させます。13 したがって、ABO同一の血小板のみを輸血すると、患者への深刻な害を回避するだけでなく、血液疾患の設定における血小板輸血の必要性が減少し、すべての患者への輸血のための血小板の供給を効果的に増加します。
進むべき道
少なくともいくつかの全血由来血小板をコレクションから作っていない血液センターは、何百万もの収集された全血単位から製造できる血小板を無駄にする、この物流的および臨床的に不利な慣行を再考する必要があります。細菌汚染や輸血後敗血症のリスクを減らすために治療される病原体還元血小板は、多くの病院で選択の産物となっています。米国では、ヨーロッパとは対照的に、病原体が減少した全血血小板ではなく、アフェレシス血小板のみが輸血の認可を受けています。FDAは、ヨーロッパのデータに基づいて、米国の全血由来の病原体還元血小板のライセンスを許可すべきである。
制限的な血小板輸血が、現在使用されている非証拠ベースのリベラルなガイドラインと同じくらい効果的かつ安全であるかどうかを評価する研究が必要です。特に、厳密に血小板数ではなく、病歴と身体検査を使用した出血リスクの評価は、有望でテストできる強力な臨床的根拠を持つアプローチです。
麻酔科医や他の開業医は、輸血サービスがABO非同一抗体と細胞/可溶性抗原の注入を避けるためにより大きな努力をすることを主張する必要があります。これは、患者の血液管理、ABO同一の血液成分、および洗浄またはその他の手段によるABO非同一上清を除去することによって、血液成分スチュワードシップのいくつかの組み合わせを使用することによって達成することができます。すべての医師は、現在のように高い血小板数ではなく、より保守的な血小板輸血の実践(臨床所見に応じて、<10〜30,000/µLのカウントの予防)を採用することを検討する必要があります。より高いしきい値が臨床的利益をもたらすという証拠はほとんどなく、死亡率を含む害の証拠が蓄積されています。
血小板輸血毒性を減らすためのもう1つの潜在的なアプローチは、子供に輸血された量を典型的な15〜20mL/kgから3〜5mL/kgに減らすことです。後者は、予防的血小板輸血の成人ランダム化試験で出血を正常に減少させた用量です。非常に高い注入量は、臨床的利益なしで毒性を増加させる可能性が高く、証拠に基づいていない。
輸血サービスは、ABO非同一の細胞/可溶性抗原および抗体が大幅に減少しない限り、ABO非同一血小板の提供を避けるよう努めるべきです。ベッドサイドの臨床医は、血小板輸血なしで自家幹細胞移植を行うことを可能にする患者の血液管理の新しい原則を検討する必要があります。
Postpartum Opioid Prescribing and Persistent Use in Western Countries
出産を経験している女性の大多数は、痛みを重度1と評価し、顕著な割合が持続的な痛みを報告しています。帝王切開後の瘢痕の痛みで最大20%、出生後6ヶ月で最大6%の会陰または膣の痛み。2その結果、オピオイドの処方は産後の期間では珍しくありません。しかし、それらの持続的な使用に関する懸念が存在し、通常、研究設定に応じて、オピオイドにさらされた人の2%未満の割合で推定されます。3米国と欧州連合でそれぞれ3.64と410万5の年間出産で、これらの数字は大きな負担につながります西洋諸国の人口レベル。産後の曝露後に持続的なオピオイド使用の危険にさらされる人を特定することは、この負担を軽減するための明らかな第一歩です。しかし、オピオイド使用パターン、したがって持続的な使用のリスクは国によって大きく異なり、設定固有の危険因子分析が必要です。6 この文脈では、Varney et al7による研究は、米国、8デンマーク、カナダからの既存の有病率推定とリスク因子分析に加えて、オーストラリアからのデータを提供することで、現在の文献に重要な追加を提供します。3 出産後退院後14日間にオピオイドを処方された38,832人の女性（出産後に退院した合計556,020人の女性）を研究し、帝王切開後に退院した女性の間で産後オピオイド処方の増加傾向を説明しています。出産（2012年の9.8%〜16.6%から2018年の19.5%〜21.0%）。膣出産後に退院した女性では、そのような傾向は観察されず、一般的にオピオイド処方がはるかに少ない（2012年は1.2%〜1.5%、2018年は1.4%〜1.5%）。オキシコドン(44.8%)、コデイン(42.1%)、トラマドール(12.9%)が最も頻繁に処方された。著者はまた、膣または帝王切開後にオピオイドを分配された女性の間で、それぞれ11.4%と4.3%の持続的なオピオイド使用の有病率を説明している。ここでは、持続的なオピオイドの使用は、以前に公開された定義9を使用して定義されました:少なくとも3つのオピオイド処方箋は、退院後30日から365日の間にいつでも満たされています。最後に、Varney et al7は、さまざまな特性と持続的なオピオイド使用との関連を評価し、興味深いことに、彼らの調査結果は、出生時に発生するイベントではなく、患者の特徴が持続的なオピオイド使用のリスクの重要な指標であり、「産後期間は、そのような素因のある状態の患者の脆弱性の期間を表す可能性がある」ことを示唆していると報告しています。また、持続的なオピオイド使用と患者の住宅地の豊かさ(より裕福な地域ではリスクが低い)、農村部(より遠隔地ではリスクが高い)、病院タイプ(公立病院ではリスクが高い)との関連性も注目に値し、産後オピオイド処方の変動の実質的な原因を示唆している。これらの調査結果は、（1）設定全体の継続的な監視、（2）より多くのガイダンス/標準化、（3）オピオイドの産後処方とその後の持続的な使用の背後にあるメカニズムの徹底的な理解の3つの中核的な問題を強調しています。
患者の居住地域の特性など、（地理的）設定にわたるオピオイド処方の違いは、国境を越えて広がる可能性が高い。実際、例えば、米国での出産関連のオピオイド処方は、Varneyら7と他の西洋諸国の数字と比較して、膣と帝王切開の分娩後にそれぞれ27.0%と75.7%がはるかに高いことが示されています。3,9は、特にヨーロッパと比較して、専門社会、擁護団体、業界からの痛みを「5番目のバイタルサイン」として扱うという歴史的な圧力を受けて、米国の伝統的に異なる疼痛管理気候の可能性のある結果です。産後のオピオイド処方の地理的違いをさらに強調し、Peahlら8は、産後のオピオイドの処方の減少傾向を説明し、特に帝王切開後に退院した女性については、Varneyら7によって増加傾向が観察されました。これは、介入のための場所固有のターゲットを知らせる可能性のある観察されたパターンの局所的な文脈化の必要性を強調しています。これは、例えば、周産期および母親の転帰における国間の大幅な変動を示した欧州周産期健康報告書10の定期的な出版物に対応して適用されたプロセスです。11 ここでは、慢性オピオイド使用の重大な影響を考えると、これらの若い個人の生活において、絶対リスクが低いにもかかわらず、出産後のオピオイド処方は、現在推奨されている周産期および母親の健康の指標に加えて、モニタリングのターゲットであるべきだと主張することができます。12 ここでは、いくつかの個々のヨーロッパのデータが存在するが、9ヨーロッパ全体の説明と比較が欠けている。このようなデータは、さまざまなヨーロッパ諸国の1つの非公式調査によると、オピオイド処方は出産後にめったに提供されないため、非ヨーロッパの文脈でさらに関連性がある可能性があります。13 実際、州全体の質の高いコラボレーション（米国内）Peahl et al12は、主に開業医および病院レベルの要因によって駆動され、産後オピオイド処方の病院間の実質的な変動を示し、オピオイドスチュワードシップを改善しようとするイニシアチブの重要な役割を示しています。
前述のバリエーションに関連している可能性が高いのは、産後のオピオイド処方の文脈におけるガイダンスの欠如です。具体的には、最近（2021年）まで、米国産科婦人科学会の産後疼痛管理ガイドライン14には、女性が膣または帝王切開後にオピオイド処方で退院すべきかどうか、もしそうなら、どのくらい処方されるべきかについてのガイダンスが含まれていました。まだいくつかの特異性を欠いていますが、現在推奨されている退院の考慮事項は、個別のケアを強調し、「...退院後の疼痛管理に関する個人との意思決定を共有し、オピオイドを含む可能性のある薬理学的介入を組み込む」および「オピオイドの使用期間は、急性疼痛を治療するために期待される最短の合理的なコースに限定されるべきである」が含まれます。14 対照的に、アメリカ疼痛学会のガイドラインなどの他のガイドラインは、Varney et al.7が述べたように、より具体的な「...産後疼痛の安全で効果的な管理のための勧告...」の必要性を強調するガイダンスをさらに少なく提供しています。7 注目すべきは、活発な研究分野ですが、帝王切開後の女性の間で、現在の証拠は、すでに神経軸オピオイドを含む標準的なマルチモーダル療法の補助として、transversus abdominis plane（TAP）ブロックの追加を支持していません。14
また、産後オピオイド処方の研究間の変動と持続的なオピオイド使用のリスクの少なくとも一部の原因は、慢性的なオピオイド使用の定義の変動である可能性が高い。Varney et al7は、退院後30日から365日の間にいつでも満たされた少なくとも3つのオピオイド処方の定義を適用していますが、9他の人は、これを最初の産後処方から90日以内にオピオイドの≥1の追加処方と、その後の91〜365日後の1以降のオピオイド処方として定義を定義しています。3,8これらの定義の違いが研究間の比較にどの程度影響するかは不明ですが、将来のモニタリング研究では、運用された定義（正当化）を透過的に報告し、可能であれば、比較を最適化するために感度分析を実行することが重要です。
最後に、調査結果が実行可能であるためには、オピオイドの産後処方のパターン（およびその後の持続的な使用のリスク）の背後にあるメカニズムを徹底的に理解する必要があります。ここでは、ガイドラインが個別のケアを強調していますが、14 Peahl et al12は、米国の文脈では、特に開業医および病院レベル（患者レベルとは対照的に）の特性が、オピオイド処方率の変動（最大25%が変化を説明）および処方されたオピオイドの量の変動（最大52%が変動を説明）していることを発見しました。言い換えれば、患者の特徴(および出生時のイベント)に関連する要因以外の要因は、産後オピオイド処方パターンに特に責任があることが判明した。これには、マタニティケアチームのすべてのメンバーにわたって質の高いケアを促進するための病院の関与の代理尺度として使用される病院文化の尺度である労働文化調査が含まれていました。このような調査結果は、潜在的なメカニズムに光を当てるため重要です。この特定のケースでは、非オピオイドオプションを最大化し、最適な疼痛制御を優先することで、より良い産後疼痛管理に貢献する可能性のあるチームベースのケアをサポートする病院文化の潜在的なプラスの影響です。Varney et al7の調査結果は、異なる大陸のオピオイド処方（公立病院と私立病院）の病院間の違いを見つけ、これが持続的なオピオイド使用のリスクにどのように結びつくかを探るため、これらの提案されたメカニズムを支持しています。彼らは、「...出生時に発生する出来事ではなく、既存の患者の特徴は、持続的なオピオイド使用の重要な指標であり、産後期間は、そのような[例えば、物質使用歴、メンタルヘルス診断、および特定の薬の使用]素因状態を持つ患者にとって脆弱性の期間を表す可能性がある」と説明しています。7 繰り返しますが、オピオイドの処方とその後の持続的な使用のリスクを検討する際の外部要因のより大きな役割は、必ずしも出生時に発生するイベントに直接関係する要因ではありません。持続的な産後オピオイド使用に関する文献は完全とは程遠いものであり、正確なメカニズムと、これらがリスクを最小限に抑えながら産後疼痛制御を最適化する介入にどのように情報を提供することができるかをさらに引き出すために、将来の研究でマタニティケアに関与するすべての利害関係者の間で十分に計画された定性的研究が必要になります。
要約すると、Varney et al7は、産後のオピオイド処方とその後の西洋諸国での持続的な使用のリスクに関する現在の文献に重要な情報を追加します。彼らの調査結果は、産後期間が初めてオピオイドにさらされる可能性があるこの女性のグループの産後疼痛コントロールをさらに最適化するための政策を通知および/または改良する可能性のある継続的な監視と追加の(定性的)研究の必要性を強調しています。
Enhanced Postoperative Monitoring: Mixed Realities and New Frontiers
麻酔と鎮痛のこの問題には、提案者のグループからの広範な縦断的経験に基づいて、普遍的な継続的な術後監視システムを支持する説得力のある議論を含むプロコンディベートペーパー1が含まれています。また、麻酔後ケアユニット(PACU)の高リスク患者集団を特定することで、より焦点を絞ったアプローチを採用する理由も仮定しています。2つのグループは、監視効率を高めるための補完的な方法を提供し、両方の視点は、その有効性をさらに高めるために主要なヒューマンファクターエンジニアリング戦略を採用することで利益を得ることができます。この安全システムの解説は、証拠に基づく医学のレンズだけでなく、失敗モードと効果を通して、この現在のプロコンの議論を見ています。強化された術後モニタリング(普遍的または集中的)は、状態の変化を認識できないことを軽減または排除することにより、患者の安全性を促進します。チェックされていないと、有害な結果の可能性が高まります。この障害モードに加えて、情報を中継したり、タイムリーにケアをエスカレートしたり、タイムリーで適切な臨床ケア対応の失敗は、すべて救助(FTR)の失敗につながります。この解説に関連する障害モードを持つ救助ループ構造の回路図が図に示されています。
アラート: 精度と絶対効果
標準化された監視データの取得と解釈により、迅速な対応チーム（RRT）またはその他のエスカレーションステップに中継する必要性の決定が容易になります。自動ページングアラート通知は、間違いなく生理学的に関連する状態の変化を認識する効率を高めますが、このシステムの忠実度は通知の精度に直接影響します。少なくとも1つの以前の研究では、おそらくシステムエラーから、アラート通知の25%が見逃されました。2監視モデルの支持者によって説明されているように、より高度なシステムは大幅に優れたパフォーマンスを示しています3が、システムまたはローカルネットワークのパフォーマンスに依存しています。それにもかかわらず、どちらのシステムも、リスク状態の変化をタイムリーに認識するために人間に完全に依存するシステムよりも著しく優れています。
非常に効果的な遠心性四肢システムは、悪化している患者を正確に特定することを目的としています。ここで望ましい結果は、RRTの活性化や集中治療室(ICU)の入院など、ケアの適切なエスカレーションです。アラートの大部分は、1分以内に対処できる条件のためのものであり、これらはパルスオキシメータセンサーの脱線、一過性気道閉塞、変位した酸素マスクまたは鼻カンヌラ、または追加の酸素療法の必要性などの原因に関連していることを示唆しており、気道陽圧療法の制度のようなより激しい介入を含む可能性は低い。2,4
2つの指標を使用して、遠心性四肢のモニタリング介入を評価し、FTRに関与する人的要因をよりよく理解することができます。アラートの正の予測値(PPV)は、遠心性四肢の精度を反映しています。スクリーニングに必要な数から適応して、5モニターに必要な数（NNM）は100を絶対リスク変化で割ったものとして計算されます。NNMは、より高い（より激しい）レベルのケアを必要とする1人の患者を特定するために監視する必要がある患者の数を推定するために使用できます。NNMという用語は、より伝統的な治療数（NNT）がこの解説で使用されている遠心性または救助四肢の評価と区別するためにここで使用されています。これらは同様に計算されますが、救助アークのさまざまな四肢（遠心→監視対救助→治療）を記述する際に、追加の意味の明確さを提供します。
監視システムの実装後、以前のレポートでは、患者1人あたり4つの毎日のアラートが観察され、平均滞在期間は2841人の患者（9092患者日）または合計36,368アラートで3.68日でした。3 23人の患者がICU入院を必要としていたため、ケアのエスカレーションを必要とする高リスク状態を特定する際の各アラート（PPV）の精度は0.03%（23/36,368）または4000アラートに1でした。さらに、アラートの99%以上がRRTにエスカレートすることなく解決されました。4患者制御鎮痛に関する術後整形外科患者の同様の研究では、患者1人あたり合計7つのアラートが報告され、そのうち4つは不飽和に関連していました。2継続的な陽性気道療法（1患者）の予定外の必要性に対するこれらのアラートのPPV（710生成）は0.14%でした。
監視システムによるICUケアの必要性を特定するためのNNMは、公表されたデータから推定することができ、ICU入院の絶対リスク差は、実施前コホートの2841人の患者のうち50人（1.63%）から、実施後コホートの3118人の患者のうち23人（0.82%）に低下し、研究期間を調整した後、3結果のNNMは約125でした。
アラート通知に対する人間の応答
アラート通知に対する人間の応答性の変動性は、信頼性が高く、適切でタイムリーな意思決定と救助介入を制限します。エスカレーション経路には、通常、トリガーしきい値の違反が含まれますが、人間の行動に過度に依存しており、その結果、リスク評価の変動と個々のエスカレートの可能性があります。遅延またはドロップされたリレーは、FTRとして定義される死亡リスクの増加に関連しています。継続的な監視はタイムリーなエスカレーションの可能性を高めますが、それを保証するものではありません。エスカレーションの失敗はFTRと独立して関連しており、1つの研究では、監視対象の患者の間でより頻繁に発生しました。6 緊急入院、非蘇生命令、高齢、がん診断などの特定の疾患状態、長期入院などのいくつかの固定危険因子は、エスカレーションの失敗と関連していました。以前のセクションのNNM推定値と合わせて、アラートに対する人間の応答の変動性は、継続的な監視システムの記述された利点を無効にする可能性があります。
救助の有効性：NNTとFTR
臨床救助の有効性の2つの関連指標は、NNTとFTRです。監視システムに関する以前の出版物は、実施前段階で0.13%（3118のうち4）の術後死亡率と、実施後段階で0.07%（2841のうち2）の絶対リスク差は0.06%であると報告しました。3 したがって、NNTは、RRT活性化を最適化するための厳格なプロセスと組み合わせると、1人の死亡を防ぐために1666（100÷0.06）に相当し、研究集団で年間1〜2人の死亡が防止されます。術後監視システムのFTR率は、実施前段階では8%（50の推定RRTエスカレーションのうち4人が死亡）であったのに対し、監視システムの実施後段階では8.7%（23人中2人）であった。要約すると、実装前段階では、死亡率は有意に高かったが、FTRは実装後フェーズと比較してわずかに低かった。
FTRと合併症率は逆の関係にある
ミシガン州の病院全体で、主要な合併症の発生率は、高FTR tertileの病院と比較して、低FTR tertileの病院で体系的に高かった。主な合併症には、術後感染症、呼吸不全、肺塞栓症、急性腎不全、心筋梗塞、または輸血の必要性が含まれていました。7他の研究では、この発見が確認されています。8ミシガン州の研究では、最も低いFTR tertilesから最も高いFTR tertilesの術後死亡率は3.6%対4.7%でした。低FTR病院は、ボード認定の集中治療医、クローズドモデルICU、ホスピタリスト、高度なプラクティスプロバイダー、居住者、一晩のカバレッジ、およびRRTの使用の増加を持つ可能性が高かった。 この研究に基づいて、合併症(より高い合併症率)を特定し、それらを効果的に管理する病院は、優れた救助率(低FTR)を持っていると仮定することができます。これらすべてのリソースが1つのバンドル介入と見なされた場合、術後死亡率を防ぐためのこの救助バンドルのNNT（100÷ARR）は100÷1.1=91になります。
非常に効果的な遠心性四肢の可能性が高く、おそらく望ましい効果の1つは、文書化された術後合併症、RRT活性化、および救助介入の割合を高めることであると推測するのが合理的です。9このパラドックスは、メディケア&メディケイドセンター（CMS）患者安全指標-90,10そのコンポーネント合併症、およびFTRなどの公に報告された指標を持つ術後合併症率の両方にランク付けされている病院に厄介な課題をもたらします。
監視のための新しいフロンティア：術後睡眠障害呼吸の関連性
世界的には、病院でのモニタリングの強化による結果の改善の証拠は依然としてまばらです。継続的なマルチパラメータモニタリングのメタアナリシスでは、定期的な（定期的な）断続的なモニタリングの患者と比較して、死亡リスクの39%の減少が報告されました（リスク比[RR]、0.61; 95%信頼区間[95%CI]、0.39-0.95]。しかし、このメタアナリシスに含まれる研究のいずれも、死亡率の改善を独自に報告していない。同じ研究では、RRTの活性化、ICUの移動、または入院期間に影響はないと報告されました。11 これらの知見は別のメタアナリシスで再現され、悪化、RRTの活性化、院内心停止、死亡率、ICUの利用、または入院期間の同定に違いも示されませんでした。12
したがって、臨床救助アーク介入がすべて患者の悪化の異なるドライバーに対して同じNNTを持っているわけではないことは明らかです。レスキューアークのさまざまな要素と障害モードをまとめると、2ステップルールの重要性が顕著になります。第一に、アラートまたはトリガー状態は治療の変化を誘発し、第二に、治療は結果を変える必要があります。全国入院患者サンプルの大規模な研究では、睡眠障害呼吸（SDB）の診断が文書化された患者は、術後の挿管率が有意に高かったが、挿管後のICUと入院期間が短かったと報告した。13トリガーイベントの65%から75%を超える一般的な術後の場所では、気道閉塞などの単一のドライバーがあり、2,4より高い継続的な監視値に役立ち、アラート状態に対する人間の反応もより予測可能であり、変化の必要はほとんどありません。対照的に、同じ監視システムは、おそらく呼吸器原因の寄与が有意に低いため、医療病棟ではあまり効果的でなく、通常は20%に低下し、その結果、アラーム疲労が大幅に増加します。11まとめると、これは、術後合併症のドライバーとしてのSDBが、非気道または非呼吸器の原因よりも監視と早期介入に同調し、反応するという仮説を強化する可能性があります。
イノベーションの機会
ケアのエスカレーションを必要とする患者の特定のための0.03%から0.14%の継続的な監視システムの絶対リスク変化値と、4000分の1のアラートのPPV値で、人間の応答性の変動がFTRの主要な障害モードのままであることは驚くべきことではありません。これらのデータに基づいて、人間の応答性を最大化する焦点を絞ったアプローチのケースを作ることができます。また、そのようなシステムがアラーム状態を再定義するために緊急に必要です。インテリジェントシステムの精度を大幅に向上させる戦略の1つは、時代を超えてコンパイルされた情報を取り入れ、エピソード的な信号変化のために個々のアラートから離れることです。興味深いことに、現在強調されているプログループは、80%のSpo2しきい値を含むいくつかの介入を導入し、アラームの数を88%減少させ、デフォルトの遅延に加えて15秒の遅延を追加し、アラートをさらに71%減少させました。4これらの変更により、平均アラート負荷は24時間あたり患者1人あたり83から4.2に減少しました。術後の合併症率によって測定された安全性は大幅に改善されたが、FTRはほとんど変わらなかった。
NNMを改善するための代替アプローチは、現在強調されているコングループによって記述された値を外挿することによって考慮することができます。14コングループの研究のトリガーシグネチャは、高い睡眠時無呼吸の臨床リスクスコアとPACUにおける再発不飽和イベントの証拠でした。この研究では、再発不飽和イベントを有した143人（14.6%）の患者のうち21人がICUケアを必要とし、再発不飽和のない患者の0.7%とは対照的でした。絶対リスク差が13.9%で、このアプローチのNNMは7.1となり、純粋なしきい値アラートを大幅に改善します。これを外挿すると、反復的な不飽和（すべてのエピソード的な不飽和イベントではない）に対する未来的なシステムアラートは、アラートシステムの精度を大幅に向上させるでしょう。処置のために鎮静および局所麻酔を受けた人を含む、より広範な研究集団におけるPACUの不飽和に関する同様の研究では、以前に、補助酸素の必要性、長期の不飽和期間、および低底Spo2（<89%）を含む高リスクモニタリング機能を報告しました。15これらの高リスク機能に基づいてトリガーする未来的なアラートシステムは、45人の患者（NNM 45 = 100 ÷ 2.2）を監視して、より高いレベルの呼吸サポートを必要とする人を特定する必要があります。繰り返しますが、しきい値アラート単独よりも精度が優れています。自動化されたシステムを使用して、時間的な再発エピソード的変化を統合することは、将来の状態で適切な治療のために高リスクの患者を特定するのに役立つかもしれません。
結論
精度、特に監視システムのNNMとNNTに関する提示されたデータから、多様で複雑な患者集団全体でリスクを層別化し、リソースを集中させるためのインテリジェントシステムの開発が必要であることは明らかです。監視システムは、一次元のしきい値ベースのアラートモデルから、モニターデータ、ベースラインリスク状態、投薬管理、動的応答など、複数の入力から時間データを統合する多面的な学習システムに進化する必要があります。このスペースは、革新と研究の機会で熟しています。最高のものはまだ来ていない!