マジか。。。。
BrJAが、メールこないなあ〜〜。
なんて思ってたら、色々システムが2018から変わって、、、、
つまり、4ヶ月分、、、、たまっとるわけですたい！
仕方ない、、、、
来週に向けて、ちょっとづつやって行こうと思います。。。
先ず、4月号からいこか。。。
もう、イイトコどりでだけ、行きましょう。
Steroids in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis
56RCT。16 013 patients。
1977 〜2015 年の、だって。
こんな長い間使われてるのね。。。
死亡率に、差は無い。
ステロイド [3.0% (215/7258 patients)
Plasebo 3.5% (252/7202 patients)
(RR), 0.85; 95% (CI), 0.71–1.01; P=0.07
、、、
無い、けど、割といい方向に向いてるね。
MIは、
ステロイド 8.0% (560/6989 patients),
プラセボ 6.9% (476/6929 patients);
RR, 1.17, 95% CI, 1.04–1.31; P=0.008;
、、、、
マジか、増えとるやん。
Afは、
ステロイド [25.7% (1792/6984 patients)
プラセボ 28.3% (1969/6964 patients),
RR, 0.91, 95% CI, 0.86–0.96, P=0.0005,
、、、
イイやん。
でも、イイ報告って、小さなnのTrialが多いんだって。
ま、
大規模Trialで、無効、なモノを、一生懸命小さなの合わせてReviewしても、、、ねえ？
ま、どっちにしろ、差はない。
Efficacy and adverse effects of buprenorphine in acute pain management: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
ブプレノルフィン。レペタン、やね。
すっかり見る事もなくなったが。。。
一部では、痛鎮痛効果は天井無しで、
呼吸抑制は天井アリ、なーんて話があるらしい。
ま、それでも、呼吸抑制は注意せえ、とか、
痒みは麻薬より少ないとか、
鎮痛効果は、非劣勢だ、とか、
投与は、麻薬より簡単(処方上ね、、)
とか、イイ点もあるし、
もっと評価されてもイイのかもね、って。
ま、、、そだけどねー、
めっきり見てないわ。使ってる病院ある？
Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for emergency orotracheal intubation outside the operating room: a systematic review and meta-analysis
ビデオ喉頭鏡の話。
Icuでの挿管は一回成功率上がるんだって。
それ以外(QQ外来、病院前)では、普通と変わらずと。
面白いのが、ビデオ喉頭鏡は低血圧と関連だって。
普通の喉頭鏡は、刺激で血圧上がるけど、侵襲が少ないのかね？
イイんだか悪いんだか、、、。
Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in low–moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial (FEDORA trial)
GDTもイイんだか、悪いんだか、、、だけど。
定時大手術の、低〜中等度の患者を対象としてるのが新しいけど、、、。
方法は、食道ドップラー。
血圧、心拍出量、SVVなどで調整。
RCT。
Controlは、通常の方法で輸液。
GDT群は、stroke volumeを最大, mean arterial pressure >70 mm Hg, cardiac index ≥2.5 、を目指す。
で、
180日での、中等度以上の合併症。
450 patients。
GDT (n=224) 🆚 control (n=226)。
検討できたのは、420名。
GDTで合併症率下がる。 (8.6% vs 16.6%, P=0.018).
合併症数も下がる、入院期間減る、と。
ただ、死亡率は変わらず。
やっぱ、合併症下がる、って出るんだよねー。
たまに、入院期間も短いって出るしねえ。
ただねえ、、、、
心拍出を最大にまで輸液する、、、、強心する、、、ってのは、ホント、僕的には意味わからんので、
どうしても信用する気にならんのですよ。。。
Pattern of perioperative gabapentinoid use and risk for postoperative naloxone administration
ガバペンチン、好きな人いるよねー。
どーなんでしょ。
慢性的にガバペンチン飲んでる人は、
術後に、過鎮静、呼吸抑制とかでナロキソンうたれることが多いんだって。
十分注意せえ、って。
Non-invasive positive-pressure ventilation with positive end-expiratory pressure counteracts inward air leaks during preoxygenation: a randomised crossover controlled study in healthy volunteers
Preoxygenationに、NIP使うとイイっすよ、って。
それよりも驚きは、マスクをピタッとくっ付けずに酸素を流した場合の、酸素化の上がらなさ加減。
マスクはピタッとつけましょう、って感じです。
Epiglottis folding double with supraglottic airway devices
是非、画像見て欲しい。
簡単に言うと、LMAとか、IJelを入れた時に、Fit悪い、閉塞がある、って時に、ビデオ喉頭鏡入れた画像っす。
だいたい、喉頭蓋の位置異常が起きてる、って。それを直すと、換気は良くなったんだって。
ふーん、って。
Fit悪い時、サイズ変えたり種類変えたりするよりも、ビデオ喉頭鏡で、位置異常を確認、直す、って手段があるのね。
ってか、喉頭鏡で展開して入れりゃ、問題なくイイ位置になるってことかな？
今度やってみよう。
ハイ。4月はここまで。
来週にかけ、3、2、1月、いかなー。
3月、、、軽く。
Incidence and outcomes of sepsis after cardiac surgery as defined by the Sepsis-3 guidelines
Sepsis３を使って、心臓手術後Sepsisの予後評価。
2230 名の手術患者。
SOFA score 2以上上昇と、怪しい、確定した、感染、で評価。
suspected Sepsisは、104 (4.7%)
proven Sepsisは、107 (4.8%)
suspected Sepsisは、
Icu入室延長 134.1h (95% (CI) 99.0–168.2, P<0.01) 、
30日死亡率増加 OR 3.7, 95% CI 1.1–10.2, P=0.02
proven Sepsisは、
Icu入室延長 266.1h (95% CI 231.6–300.7, P<0.01)
30日死亡率増加 OR 6.6, 95% CI 2.6–15.7, P<0.01).
だって。
ふーん。
心臓手術後10％程度Sepsisになり、
Sepsis3で判断できそう。
内訳は、〜疑いと確定で半々と。
両方、特に確定では、予後悪化、と。
ふーん、としか感想がない。。。
Norepinephrine exerts an inotropic effect during the early phase of human septic shock
ノルアド言うと、血管収縮のイメージが強いですが、、、。
Sepsis治療早期のノルアドは、
血管収縮で血圧上げる以外に、
LVEF上昇、VTI(一回心拍出の指標)上昇、そして、TAPSE(右心系の指標)上昇、も起きてるんだって。
ふーんて感じ？
ま、ノルアドはねえ、作用は以外と多岐にわたる。静脈還流も増えるっしょ？、拡張機能も上がるっしょ？
色々、ね。全部10％位づつUpするらしいよ。
も、いいや。
2月に行ってまええー。
Normal saline versus a balanced crystalloid for goal-directed perioperative fluid therapy in major abdominal surgery: a double-blind randomised controlled study
GDT、、、、。
僕の不信感を煽る治療ですが、
これの輸液を生理食塩水か、酢酸リンゲルか、で比較。
腹部大手術。
たったの30名づつ、、、、。
両群ともに3Lちょい輸液されてる。
生理食塩水で、
Clアシドーシスになり、
より高頻度で昇圧(ノルアド)を要した。(97% vs 67%, ; P=0.033).
ノルアドの量も多かった。
ん。
結論は、出んけどね、こんなもんで。
ただ、、、、敢えて生理食塩水を使う理由は、もはやほぼないと言っていいっしょ。
High-sensitivity cardiac troponin T in young, healthy adults undergoing non-cardiac surgery
整形外科の、比較的若くて元気な人の周術期Trop上昇についてのStudy。
Tropは、
術前、術後 2–6 h, 術後18–30 h に測定。
≥20% (exceeding analytical variability), ≥50% (exceeding short-term biological variability),
≥85% (exceeding long-term biological variability).
に分ける。
全部で、n=95。
Trop変化 20%以下の患者は、 68 patients (73%).
20% 〜 49% が、17 patients (18%),
50–84% が (7%),
≥85% が3 patients (3%).
Trop絶対値
0〜２ が、２０ patients (21%) が、
2〜４ 12 patients (13%)
4 〜 6 が3名 (1%)
6 〜 8 が1名。
で、
MIは1名で診断。
中央値としての変化は、
ベース 4 (3.9–5, inter-quartile range)
2-6時間 4 (3.9–5)
24時間 4 (3.9–5)
で、大きな変化なし。
元気な人もオペ後4人に一人くらいTropが上がる。
ただ、99％以上の上昇となる事は1％程度と低い。
結果、本物の、心筋虚血も、ほぼほぼ無い。
『postoperative myocardial injury』、
と言う言葉の主役は、Tropな訳ですが、、、、
なんとも無い人でも、Tropは上がり、
そして、その意味合いもなんとも無いことを示してる、、、って。
さて、どーなることか？
Efficacy of a new dual channel laryngeal mask airway, the LMA®Gastro™ Airway, for upper gastrointestinal endoscopy: a prospective observational study
実際、アクセスして、写真を見て欲しい‼︎
上部内視鏡用のLMA‼︎
カッコええよ。
Propofolで麻酔。
このLMA挿入。
上部内視鏡操作、って手順。
で、安全性も、やりやすさも、Goodって。
写真見りゃわかるけど、LMAに呼吸用と、内視鏡挿入用、2つのポートが付いている。
へえ〜〜、って感じ、発想がね。すごいわ。
麻酔科医の未来の仕事にもなるかもね？
実際、上部内視鏡ってね、なんだかんだ、低酸素とか、誤嚥とか、、、無いわけじゃ無いけん。
Propofolもね、上部内視鏡に使うとRisk増えるって言われてる。
でも、LMA突っ込んで抜く仕事の麻酔科医がいれば、万事解決のすけだよねー。
ま、未来に期待したい。
僕も、、、、されるの怖いけん、、、でも、いい年だし、、、そろそろやらんと。。。
Current concepts of fluid management in enhanced recovery pathways
長ああい話しを、短く、、、。
周術期の輸液は重要。回復を早める、ってのが最近のコンセプトだしね。
それだけでなく、ホント、進歩が見られる分野でもあるしね。
輸液で合併症を減らす、入院期間を減らす、なんてね。
術中は勿論、術前、術後の輸液にも焦点が当たって来たのがでかいよね。
術前では、
『carbohydrate drinks』を、2時間前まで飲むことが推奨されている。
代謝、インスリン抵抗性、不安軽減、PONV減少、などの効果が言われている。
(ウチでは手術時間が読めん、飲むものは基本、患者任せ、などから3〜4時間前を水分制限にしてます。ちゃんとした製品を入れれば、もっと短くしても、、、だけど。)
術中では、
正常Volumeを、個々人に応じた輸液、血行動態プランで、維持することが推奨されている。
GDT、、、、を通じて、患者手術に応じたモニタリングをする。
輸液と強心剤のコラボで、心拍出量、一回拍出量を測定し、血流の改善を行う。血行動態の改善を通じ、究極的には、予後を改善させると。
(ウチ、、、と言うか僕は、GDTにアンチなので、、、正常Volumeは目指すけど、正常の中の割と下の方を目指してます。GDTは、正常の一番上の部分を目指す考えだからね、好かんです。とりあえず、万人向けでは無い。Hesといいしょだあ^ ^)
術後、では、
早期に傾向からの水分へ変更することが推奨されている。手術からの治癒が早まるとされている。
輸液は最小限とし、
『尿量は、輸液追加の指標としてはならない』
マジ、色んな人に知ってもらいたいこと、ですよね、コレ。
(術後の尿量低下は、ストレスに対する、vasopressin 分泌による水分貯留と言う正常な反応っす。輸液を追いかけるのはナンセンス。利尿剤も、、、ねえ、脱水にするしね。Vaso拮抗薬がMildに効くのなら、可能性はあるが、、、、まあ、無いでしょうな。流れに任せたまえ、ってことさ。)
(最近じゃ、一応、0.3ml／kg /h以上なら気にすることはないと。ま、そんなもんしょ。ただ、、、AKI診断のものとかに固執すると、、、ねえ、どうだかだけど。尿量維持より、Volume負荷が増える方が、身体に悪い可能性は強いけんね。)
これらにより、
肺機能、組織酸素化、消化管合併症、創傷治癒、などに好影響を出す、とされている。
ま、
掻い摘むと、こんな感じ。
細かくは、読みたい人、ちゃんと読んでみ、面白いよ。
んと。。。。
輸液の話は、もう、基本スルーでいいかな、と思ってますが、、、
Choice of fluid type: physiological concepts and perioperative indications
とか、
Intravenous fluids: effects on renal outcomes
とか、
Saline studies: how (not) to put nails in the coffin、
Postoperative fluid therapy on the ward: another job for anaesthetists?、
いやあ、
議論は尽きません。
ただ、Hesはもう、無くなると思いますので、スルー。
Albだって、予後が良くなる可能性は、Sepsisくらいでしか残されてない。
だから外液しか無いし、
外液も、敢えて生理食塩水を使う理由もないし、
後はリンゲル液と、輸血をどんな風に使ってくか、の話になるわけで、、、。
後は、定時手術なら、術前に出来ること、
術後もね、なんかできるかもしれんが、
基本、出来ること、しちゃいけないこと、など、もう、だいたい、定まって来てんねん。
暇があったら、、、面白いからね、読みだすと、、、見るけど、、、
基本、今後輸液の話は、よっぽど新しいこと言ってない限りは、スルー、かな、なんて思ってますー。
では、、、
1月へ、、、ようやく。
Management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery: association with adverse events
冠動脈ステント患者の、 周術期の抗血小板薬。
前向き観察。
非心臓患者。11病院。
で、432 患者。
周術期に、Majorな心臓、脳虚血イベントは、、、
なんと、 15% ‼︎
逆に、出血は、 37% ‼︎
死亡は、 3.0%.
術前に抗血小板してたのは、 95%
術後中止されてたのは、15％
緊急度は、
urgent or emergent が 22%
ASA PS4が、31%
Revised Cardiac Risk Index が4なのは38％。
虚血イベントは、
最近のMI (P=0.038),
CKD (P<0.001),
insulin-dependent DM (P=0.006)
に関連し、、、
術前坑血小板の有無に関連しなかった。 (P=0.018).
オマケで、
スタチン (P=0.049)
肥満 (P=0.016)
には、虚血保護効果があるかもって。
、、、
こんなに多いか⁈、って感じだが、
坑血小板の有無に関わらず、
最近の心臓ステントは、リスク因子です。
しっかし、、、多いなあ。
Association between postoperative mean arterial blood pressure and myocardial injury after noncardiac surgery
最近じゃ、オペ中の血圧が低いのは悪の権化みたいに言われます。
心筋障害は、非心臓オペ後でも、そこそこ起きてます。
でも、その正確な機序は不明っす。
で、その機序を術後の低血圧に求めてみたが、どうだ？
って事で、
術後の平均血圧低下と、術後Tropの検討。
2211 patients の観察。
60歳以上で、中等度以上の非心臓手術を受ける。
術後Tropが、 [high-sensitive troponin T (hsTnT) >14 ng L−1]. となるのが陽性。
術後血圧は、最低値が記録され、それを4群へ。
で、関連を評価。
平均血圧の分割群は、
最も低いのが、62、
最も高いのが94、だって。
術後、Trop上昇したのは、 53.2% 。
血圧とTropの関連は、最も低い群の中で、アリと。
各群の、Trop中央値
17.6 (10.3–37.3),
14.9 (9.4–24.6),
13.8 (9.1–22.5),
14.0 (9.2–22.4)。
多変量解析でも、
血圧が低くなってくると、Trop上昇と関連してくると。
む。
術後低血圧は、術前、術中関係なく、、、
Tropに関連する、、、、と。
ふーん、、、
術後のTropが、どれだけ意味があるのか、知らんが、、、、ね。
低血圧で、それもオペ後の低血圧で、上がるかも、、、と。
ふーん。
Prognostic value of postoperative high-sensitivity troponin T in patients with different stages of kidney disease undergoing noncardiac surgery
3262 patients。60歳以上の非心臓手術。
術後Tropの値で、
normal [<14 ng l−1 (reference)],
low (14–49 ng l−1),
moderate (50–149 ng l−1),
high (≥150 ng l−1)
に分類。
で、
Tropに応じて、30日死亡が増えると。
Low、(HR) 1.4 [95% (CI): 1.1–1.7],
moderate、HR 3.1 (95% CI: 2.3–4.3),
high、HR 5.5 (95% CI: 3.6–8.4).
術後Trop ≥50 ng l−1 は、
30日死亡、それ以降の死亡リスク。
で、
Ccr30以上の、どの段階の腎機能障害でも同様だった。
だが、
Ccr30以下の場合、Tropと短期死亡に関連がなくなった。
ふーん。。。
Tropも色々ありますな。
Supplemental oxygen and surgical-site infections: an alternating intervention controlled trial
術中の酸素濃度が高いと、感染が減る、なんて意見が、麻酔科領域ではあります。
吐き気が減る、、、なんて研究もあったり、
酸素が悪者、とされてないのは、一部の麻酔科医だけでしょうか、、、、。
で、
5000人規模。
30％🆚80％。
で、、、、
全く差はありませんでしたー、って。
そりゃそうだ。ホッとしたよ。
The surgical safety checklist and patient outcomes after surgery: a prospective observational cohort study, systematic review and meta-analysis
術前にサージカルCheck Listする病院は、
患者の予後がいい、というデータ。
考察は、
Checkリストするくらいのレベルの病院は、それ以外の管理も良いから、の可能性もあるが、って。
うん、多分、そっちだと思います‼︎
ウチは、、、、やれてません‼︎
Simplified algorithm for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a before-and-after study
とってもシンプルなPONVの策を講じました、と。
単純っす。
女性は、3種類 (dexamethasone と、ondansetron に、チョイPropか、ドロレプタン。)
男性は、2種類。(dexamethasone,と ondansetron].
で、
第1期は、院内規定のPONV予防規定を推奨。
第2期に、この単純な予防を推奨。
評価は、
1時間後、24時間後のPONV。
そして、推奨の遵守率。
で、、、、
24時間のPONVは、第2期に、減りました‼︎
(22% vs 33%, P=0.02).
1時間PONVは、変わらずだった。
(11% vs 14%, P=0.45).
遵守率は、第2期が高いって。
(46% vs 18%, P=0.0001).
やっぱね、、、、
物事は、シンプルが一番。
どんな立派なガイドラインも、、、、
使われて初めて、、、、ね。
そういうのって、あるよねー。
って言うのが、まさにコレだ！
ただ、、、日本はオンダンセトロン使えん国なので、、、、
PONVは、中々大変っす。