ICMは1月なのに、
CCMは2月が出ちまったい。
少しずつ放出していかねば〜〜。
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: The Multimodal Approach of the Spanish ICU “Pneumonia Zero” Program*
Objectives:
“Pneumonia Zero” (肺炎ゼロ運動)、は、
Icuの人工呼吸関連肺炎を減らすため、EBMに基づき、包括的に、
同時に多くの介入バンドルを、世界的に行う、プロジェクトだ。
Design:
前向き。多施設、介入。
Setting:
181 ICUs 、、、 Spainだけなのか。
Patients:
Icuに24時間以上入室している患者対象。
April 1, 2011, 〜December 31, 2012.、、、だいぶ前なんだね。。。
Intervention:
10個のバンドルが適応されたって。
(7つは強制、3つは、強い推奨。).
『 National ICU-Acquired Infections Surveillance Study』
が、データ収集に使われた。
VAPの頻度は、per 1,000 ventilator days.で示される。
バンドル開始後のVAP頻度を、
ベースとしての ENVIN registry (April–June 2010) と比較する。
Measurements and Main Results:
参加した181Icuは、スペイン全体の75％に当たるんだって。
171,237 名がIcu入室した。
挿管されたのは、 505,802 days (50.0% of days of stay in the ICU).
VAPは、3186名に、3,474 エピソードがあった。
頻度は、介入により下がった。
ベース、9.83 (95% CI, 8.42–11.48) per 1,000 ventilator days
介入後 4.34 (95% CI, 3.22–5.84)
Conclusions:
ふーん。
このプロジェクトにより、VAP頻度が約半分に減少したぜー、って。
介入後は、2年近くデータ取ってるけん、正確なんでしょうなあ。
折角なんで、7個と、3個の内容見ましょか。
1: 適切なAirway管理の教育とトレーニング
2: Airway管理前の、厳格なアルコールによる手指消毒
3: カフ圧のコントロール
4: クロルヘキシジンによる口腔消毒
5: セミリクルートメント体位。仰臥位は避ける。
6: 人工呼吸を避ける、又は離脱を安全に促進するためのプロトコル
7: 定期的な蛇管、加湿器、チューブの交換はしない。
これが強制で、
8: SDD(選択的消化管除菌)かSOD(選択的咽頭除菌)
9: 持続的カフ上吸引
10: 意識状態が悪かった人は、挿管後に2ー3回抗生剤
だって。
ふーん、、、、
ふーん、、、、
むう。ですなぁ。
Predictors, Prevalence, and Outcomes of Early Crystalloid Responsiveness Among Initially Hypotensive Patients With Sepsis and Septic Shock*
Objectives:
低血圧のSepsisに対する初期輸液の反応性がどの程度で見られるか？
輸液過剰も、不必要な輸液を避けるためにも、
これらを分類することは重要だろう、と。
1) 初期輸液後も、良好な血行動体を維持する低血圧性Sepsis患者の頻度。
2) しつこい低血圧を呈する、臨床的、統計的リスク因子を決定する。
3) 輸液療法のタイミングと、低血圧のしつこさ。
Design:
観察研究のSecondary analysis 、として行った。
Setting:
1.5年、9病院。
Patients:
1) 感染、もしくはその疑い
2) SIRS2点以上
3) 収縮期血圧90以下、ベースから40％ダウン、平均血圧65以下。
Measurements and Main Results:
primary outcome は、輸液後に、収縮剤無しで正常血圧維持。
3,686 patients。
2,350 (64%) が、輸液に反応した。
多変量解析で、
6つの低血圧持続リスク因子候補に、関連が認められた。
心不全 (OR, 1.43; CI, 1.20–1.72),
低体温 (OR, 1.37; 1.10–1.69),
血ガス異常 (OR, 1.33; 1.12–1.57),
初期Lac4以上 (OR 1.28; 1.08–1.52),
免疫異常 (OR , 1.23; 1.03–1.47),
凝固異常 (OR, 1.23; 1.03–1.48).
高リスク患者 (≥ 3 factors) では、
70% 以上 (CI, 48–96%) 、遷延する低血圧となった。
(19% higher absolute risk; CI, 14–25%)
🆚 low-risk (0 factors) 。
初期輸液が2時間を超えて遅い事も、リスクだった。
(OR, 1.96; CI, 1.49–2.58).
死亡は、遷延低血圧患者では、 15% 高くなった。 (CI, 10-18%)
Conclusions:
2／3の低血圧Sepsis患者は輸液に反応する。
心不全、低体温、免疫異常、Lac高値、凝固異常、は、
輸液に対する反応が悪いことを示唆する。
一方、一番強い原因は、初期輸液が2時間以上遅れる事でもあった。
ま、、、、
そやろ、、、、な。
Impact of Quality Bundle Enforcement by a Critical Care Pharmacist on Patient Outcome and Costs*
Objectives:
いわゆる、Icu薬剤師が、色々、改善してくれるか、ですなぁ。
Design:
Before ーafter study 。2Icu。
Patients:
ICU patients.
Intervention:
January 1, 2013, 〜June 30, 2015。
介入前は、薬剤師は、特になんもせず、
介入で、鎮静剤、量、人工呼吸モード！、呼吸関連、
抗生剤の選択、デエスカレーション、Cvと尿カテ抜去、
について、要望を出す、と。
色々、やってくれるのね。
Icu、院内滞在、人工呼吸期間、死亡、コスト、など比較。
Measurements and Main Results:
Before 1,519名、
After 1,268 名づつ。
重症度マッチングして、 1,164 patients組み。
で、
介入により、
入院期間が短縮。(3.7 d [5.2–2.3 d]; p < 0.001),
ICU stay短縮 (1.4 d [2.3–0.5 d]; p < 0.005),
人工呼吸期間短縮 (1.2 d [2.1–0.3 d]; p < 0.01),
入院中 costs per stay減少 (2,560 euros [3,728–1,392 euros]; p < 0.001).
Total cost savings 10,840 euros (10,727–10,952 euros) per month
これは特に、
鎮静剤と抗生剤によるコスト削減だった。
因みに、
死亡率には影響しなかった。
Conclusions:
おお〜、すげえぜ。Icu薬剤師‼︎
ってか、やっぱり、それぞれの専門分野の人は、役割あるよねー。
僕はIcuやるいうても、総論的な意見出すだけで、
後は、専門領域で意見出してくれや、
それ、まとめるけん、的な。
優秀なコメディカルは、欲しいねえ〜。
助さん、格さん、、、的な。。
Predictors of Intubation in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure Treated With a Noninvasive Oxygenation Strategy*
Objectives:
急性低酸素性呼吸不全。
NIPPV、Higjflownasalなどが最近じゃ流行りですな。
でも、挿管が必要になる人もいます。
それが遅れると、致命的だったりします。
早期に予期できるもんがあれが、、、素敵ですな。
Design:
RCTの、Post hoc analysis
Setting:
23 ICUs.
Patients:
呼吸数25以上、P/F Ratio300以下の患者。
Intervention:
標準酸素、Highflownasal、Nippv、のどれかで管理l
Measurement and Main Results:
治療開始1時間後の呼吸関連因子測定。
標準酸素で、1時間後、
呼吸数が30以上の患者は、挿管されることが多かった。
OR , 2.76; 95% CI, 1.13–6.75; p = 0.03
NasalHighFlowでは、1時間後、
脈拍数増加、のみはが、挿管と関連した。
Nippvでは、1時間後、
P/F Ratio200以下、
一回換気量 9 mL/kg以上、が挿管危険因子だった。
OR, 4.26; 95% CI, 1.62–11.16; p = 0.003 と、
OR , 3.14; 95% CI, 1.22–8.06; p = 0.02,
また、
一回換気量は、そのまま、90日死亡増加にもつながっていた。
Conclusions:
標準酸素では、呼吸数。ん、これはわかりやすい。
NasalHigjFlowでは、呼吸数ではなく、心拍数、、、。ふーん。
Nippvも呼吸数じゃなく、酸素化と、、、そして換気量‼︎
ふーん、だね。
でもね、
Nippvはね、僕はCPAPモードが好きなのね。
ほんとにね、一回換気量がね、凄まじく上がっちゃう人、多いんだこれ。
呼吸努力はあるけん、しっかり。
ありすぎやねん、寧ろ。
これはほんと、きをつけるよろし。
Acute Physiologic Stress and Subsequent Anxiety Among Family Members of ICU Patients
Objectives:
患者にとって、そうであるように、
家族にも、Icuってなストレスがかかるわけで。。。
急性ストレスを、唾液中のコルチゾール値で評価。
急性ストレスが、引き続き精神的病気の進展になるのか？
Design:
Icu患者家族の観察前向き検討。
Interventions:
患者がIcu入室後24時間に渡り、5ポイントで唾液採取。
3ヶ月Follow。
primary outcome は、不安( Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety.）
Secondary outcomes は、鬱、PSTD。
Measurements and Main Results:
100 名中、92 名でFollowができた。
3ヶ月後、29名 (32%)が不安を訴えた。
同様に、
鬱は 15 participants (16%) 、
PTSDは、14 participants (15%) 。
で、、、、
『 measured by area under the curve from ground』の唾液中のコルチゾールは、
不安と関連せず、 OR, 0.94; p = 0.70
一方、
『 awakening response』のコルチゾールは、不安と関連した。
OR, 1.08; p = 0.02).
Conclusions:
1／3の家族は不安を3ヶ月後も持っている。
1／6くらいで、鬱と、PTSDも。。。
『Cortisol awakening response』は、不安の予期因子だと。。。
ま、、、、
実際これをやるか、ってことはどうでもよく、、、、
家族ですら、これほどの精神状態のダメージがある事実を認識しましょう。ってか？
Prolonged Infusion Piperacillin-Tazobactam Decreases Mortality and Improves Outcomes in Severely Ill Patients: Results of a Systematic Review and Meta-Analysis*
Objective:
『Piperacillin-tazobactam』(タゾピペ)は、
重症患者には、使われる抗生剤っすなぁ。僕はあんま使わんが。。。
で、間欠的投与🆚持続投与。多いね、最近。
で、
メタ解析。
Interventions:
死亡率を比較。
Measurements and Main Results:
で、
18 studies 、3,401 patients。
この内、 56.7%が、持続投与を受けていた。
全部のStudyで、感染層は明らかになっていた。
で、持続投与により、
死亡率は、減少。 OR 1.46- (95% CI, 1.20–1.77)
臨床的治癒も、高い。OR 1.77 (95% CI, 1.24–2.54)
微生物学治癒も、高い。OR 1.22- (95% CI, 0.84–1.77).
死亡率が20%以上以下でサブ解析したが、
大きな差はなかった。
Conclusions:
持続投与、、、、流行ってますね〜〜。
ま、そういうもんなんでしょうな、多分。
Should Transfusion Trigger Thresholds Differ for Critical Care Versus Perioperative Patients? A Meta-Analysis of Randomized Trials
Objective:
Icu患者と手術患者のHb閾値。前、Onlineでやったかな。
Design:
Rctのメタ解析。
Setting:
15 June 2016までの論文検索。
Interventions:
RBC投与基準に、 自由🆚制限、を使っている事。
Measurements and Main Results:
primary outcome は、30日死亡。
Secondary outcomesは、MI、Stroke、腎不全、輸血暴露、入院期間。
27RCT、 (10,797 patients) が検討された。
Icu患者に関して、
制限輸血が、30日死亡を改善させた。
OR, 0.82; 95% CI, 0.70–0.97
手術患者では、
有意ではないものの、
制限輸血で、死亡は悪化する傾向にあった。
OR, 1.31; 95% CI, 0.94–1.82
まあ、要するにやな。
制限輸血は、
Icu患者の予後は改善するが、
手術患者の予後は、悪化させる危険がある、、、、と。
secondary outcomesについては、
制限輸血で、
Icu患者のStroke、TIA、輸血頻度、入院期間を改善していた。
一方、
手術患者では、
輸血頻度を下げるのみ、だった。
Conclusions:
ってことでねー。
面白いよねー。
ま、影響を与えてるBig Trialはね、、、わかる人にゃわかるでしょうが。
患者一人一人が、違うのと一緒に、
手術患者、Icu患者、って言うざっくりしただけでも、これだけ違うんだもんね。
全員に同じことをするのは無理だよねー。
The Effect of ICU Out-of-Hours Admission on Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis*
Icuに夜間に入室。
OR, 1.04 [0.98–1.11]; p = 0.18
Icuに週末に入室。
OR 1.05 [1.01–1.09]; p = 0.006
、、、、
よくある話で、結果はまちまち。
ま、週末の病院が危険なのは事実だとは感じますよ⁈
Association of Driving Pressure With Mortality Among Ventilated Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis*
Objectives:
最近の post hoc analysisで、 driving pressureは、
今まで用いてきた人工呼吸関連の測定値よりも、より重要な指標じゃないか？
とする報告がある。
メタ解析で、高い🆚低い、で比べてみよう。
Study Selection:
ARDS患者で人工呼吸。driving pressure と死亡の報告があるもの。
Data Extraction:
7Study。 (6,062 patients)
中央値のDriving Presaureは、 15 cm H 2 O (14–16 cm H 2 O).
中央値の死亡は、 34% (32–38%).
Data Synthesis:
4Study (3,252 patients), のメタ解析で、
高いDriving圧は、高い死亡率と関連していた。
RR , 1.44; 95% [CI], 1.11–1.88; I 2 = 85%
同じような値で区切っていた3Study (13–15 cm H 2 O)
で、評価しても、結果は一緒であった。
RR 1.28; 95% CI, 1.14–1.43; I 2 = 0%
Conclusions:
メタ解析では、高いDriving圧は、高い死亡率と関連すると。
一定のレンジ、見たいのがわかればいいですな、確かに。
でもねえ、
Driving圧が、重要なのは100も承知っすよ。
ただね、これが高いと悪くて、低いといいのも承知ですよ。
ただ、、、、
悪い人を、Driving圧を下げて管理しようとして、、、、
できるもんではない‼︎、と、普通に人は思うよねー。
ま、値として15くらい、ってのは、一つの区切りとして覚えとこうね。
Prevention of Ventilator-Associated and Early Postoperative Pneumonia Through Tapered Endotracheal Tube Cuffs: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled...
Objective:
声門下のマイクロな誤嚥、ってな、昔から取り上げられます。
人工呼吸関連肺炎の一因、とも考えられとりますけんね。
挿管チューブのカフ圧調整が、重要とされております。
これだけで、どれだけの効果があるかは、わかりませんが。。。
Study Selection:
RCTで、カフ圧調整するか、標準管理か、で、肺炎頻度見てるもの。
Data Extraction:
院内肺炎頻度、死亡、人工呼吸期間、入院期間、など。
Data Synthesis:
6RCT、 1,324 patients。
この内2つで、声門下吸引もされていた。
一つも、持続的カフ圧モニターをしてるものはなかった。
で。。。。
肺炎頻度に差はない。。。。
OR, 0.97; 95% CI, [0.73–1.28]; p = 0.81
それ以外のことも、差はなさそうです、と。
Conclusions:
残念。
後は、声門下吸引を必須の上、持続カフ圧とか？
でも、そこまでする必要は、、、、ねえ？
Renal Replacement Therapy Modality in the ICU and Renal Recovery at Hospital Discharge*
Objectives:
AKIで透析となるかどうか、ってなキモの部分。
最初の透析が間欠的か、持続かで、その後の回復で差が出るか⁈
退院時の腎機能で比較。
Design:
レトロコホート。
AKIに対して、透析を行なった患者。
Setting:
フランスの291Icu。
Patients:
のべ 1,031,120 名:
のべ 58,635 回の透析がAKIに行われた。
25,750 名が、メイン解析へ。
Interventions:
None.
Measurements Main Results:
生存退院した患者は、
最初の治療が、持続透析、間欠的透析、どちらだったかで郡わけされる。
腎機能回復は、退院前に3日以上透析なしで過ごせること。
死亡率は56％。。。
生存者腎機能回復は、 86.2%。
間欠的透析が最初だと、腎機能回復率は低下。
OR 0.910 (95% CI, 0.834–0.992) p ＝0.0327.
Conclusions:
大きなレトロの樹の下で〜〜。。。。
最初の透析を間欠的でやると、腎機能回復率は低下する。。。。
なーんてね。
所詮レトロ。
なんも感じませんわ、わたくし。。。
Hospital Variation in Renal Replacement Therapy for Sepsis in the United States
Objectives:
Sepsis患者で透析、、、ってな増えてきてますな。
頻度もそうですが、Costも増えてますわ。
で、
その頻度って、病院ごとに差があって、それで予後も変わったりしてるの⁈
Design:
レトロコホート。
Patients:
成人Sepsisで、AKIとなった患者。
Interventions:
それぞれの病院での、AKIーSepsisへの透析頻度。
そして院内死亡率、コスト。
Measurements and Main Results:
293,899名のSepsisーAKI入院患者。
440 hospitals。
6.4% ( n = 18,885) が、透析を受けていた。
リスク、信頼性を調整の上、
中央値の病院の透析頻度は、 3.6% (interquartile range, 2.9–4.5%).
で、透析好きな上1／4郡の病院では、
その割合は、 4.8% 〜 13.4%. ‼︎
透析率と、院内死亡率には、差がなかった。
(odds ratio per 1% increase in renal replacement therapy rate:
1.03; 95% CI, 0.99–1.07; p = 0.10).
コストは、当然、、、、
透析率が高い病院で、高くつく、、、と。
(absolute cost increase per 1% increase in renal replacement therapy rate:
$1,316; 95% CI, $157–$2,475; p = 0.03).
Conclusions:
SepsisーAKIでねえ、、、、
透析しまくる病院が存在するってな、世界中一緒なのね。。。
日本でもねえ、あそことこ、あそこ、とこ、、、。
そんだけしても、
死亡率は減らず、
増えるのはコスト、、、、だけ。
ま、病院は赤字にならず、税金で賄われるのが、そもそもおかしい話でもあるが、、、。
ちゃんと、
SepsisーAKIに対する、透析基準、なるものがいるよねー、って言う話でした。
はい。
以上。
最強寒波で、まず一個めQQ Get。
なかなか、、、、曲者でしたわ。
最後。追加。
Should We Manage All Septic Patients Based on a Single De nition? An Alternative Approach
Sepais診断基準、なんか、No3まで出たわけですが、、、、
そう言うのを、敢えて否定的に捉えて、原則に立ち帰らせる。
STEP 1: IDENTIFY THE PORTAL OF ENTRY (P)
Sepsisの予後は、感染部位で大きく違う‼︎
まず、どこの感染かを確定せよ‼︎
STEP 2: DETERMINE THE NEED FOR SURGERY OR INTERVENTIONAL RADIOLOGY TO ASSURE SOURCE CONTROL (S)
感染を内科的治療のみでいけるのか、外科的手技が必要なのか、
判断するための検査、必要なら手技を行う。
外科的手技を必要とするものの方が予後は悪い。
STEP 3: EVALUATE THE IMMUNE STATUS OF THE PATIENT (I)
患者の免疫状態を評価せよ‼︎
免疫抑制患者の予後は悪い。
STEP 4: PRESENCE OF SEPTIC SHOCK (S)
ただのSepsisとShockでは、死亡が倍も違う。
Shockがあるのか？
Shockは、低血圧？、高Lac？、両方⁈
で、
この4段階診断方式 (PSIS) を使おうと。
だから、
70-year-old patient
“P” (lungs), “S” (uncontrolled empyema), “I” (solid organ transplant), “S” (septic shock)
27-year-old
“P” (urinary tract infection), “S” (controlled), “I” (no), “S” (septic shock).
などと、表記する、方法。
まさに、その通り、であるわけよ。
でもまあ、
Study、、、、と言うもののするとね、
Sepsis、、、、とか、Septic Shockとか言うものにね、
しないとならなかったわけですよ。
それをね、細かく、一個づつやれば、まあ、
正確性は向上しますわな。
Studyはより大変になるけどね。
でも、
そう言うもん。
診断基準なんかより、よっぽど大事なことではあるんで、
最後に追加で、ネ。