I am replacible.

ブログには書いていなかったが来年帰国しようと思っている。かなり時間をかけて出した結論。膨大に手術執刀ができる病院に1年半後に accept されたのだが、それが将来を考える転機となった。英語の限界を感じ、永久職をこちらで取ることが難しいと悟ってきたのが主な理由。将来いつかは帰国するということを考えたときに、指導医付であと数百例 CABG＋AVRをすることにあまり意味を感じないのでもう今帰ってもいいと思えてきた。

指導医付で執刀することは技術として間違いなくできるだろうし、あと何例しても自分が独立するときの役にたちそうにない。なによりも自分にあっていないやり方をやらされる可能性もあり、その場合には何の役にも立たないだろう。独立して術者になるときには何例トレーニングしていようとやっぱり緊張するだろうし苦労するだろう。それを切り抜けるトレーニングは充分に受けたように思うので、今が独立すべき時だと思っている。

30代後半という年齢はかなりシビアで、スポーツ選手なら盛りをとっくに過ぎて引退している人も多いし、一般会社なら主力社員、他の科なら自分の名前で患者さんを呼んでどんどんキャリアを積んでいく年齢。人生で中間地点は過ぎているといっていいと思う。それが心臓外科の自分に限っては未だに トレーニング中 である。これはやはり異常。

"You are replacible."　これは帰国先を色々と考えていたときに　Dr. Rm からいただいた言葉。心臓外科という職業は、”自分の代わりはいくらでもいるので、いつまでもベストを尽くさないといけない”　という意味がこめられていた。そして僕には症例がいっぱいあって論文がたくさん書けるところに帰国して欲しいとふつふつと話された。Dr. Rm も 以前に、彼の師匠のDr. D から同じ事をいわれたらしい。世界のトップサージャンでもそんなことを考えて毎日頑張っている。

日本ではなによりも心臓外科医が腐る程いるので自分はもっとそれを意識しないといけないと思う。CABG + AVR を安全にできる心臓外科医もいまや腐るほどいる。 50 才ぐらいの心臓外科部長が偉そうにしていると、若い代わりがいくらでもいるので、すぐクビになるような時代である。まさに "I am replacible."である。自分の特色である、リサーチもできて膨大な時間を仕事にそそげるという特徴を生かしてやっていきたい。

いままでの30年以上の人生をまずまずそつなくこなしてきたが、大成功はいつもできずにやってきた。自分の一番の弱点は小さな成功に満足して努力を止めてしまうことだと思う。"I am replacible." "Be hungry !"

ここ数日疲れでやる気がでないのでこういった言葉を自分に言い聞かせている。

ミスの連続

この夏から手術でまかされる範囲が増えてきている。LVAD植え込みや上行大動脈なんかも指導医付ではあるが執刀できるし、何よりも cross clamp　しているとき以外は上司は部屋から出て行くようになった。

指導医無しで助手と閉胸や人工心肺取り付けをやっているときも助手もこちらを信用して気を抜いており、ちょっとした不注意が小さなミスを招く。今までいかに人に助けてもらっていたかを改めて認識、そして自分の力不足も認識する日々だ。

日本で修行中にも、あるレベルに達したときからこういったミスの連続が続き、そのうちほぼ完全に無くなったという経験がある。まだ手術室を離れていたブランクが消えきっていないのか、年を取って集中力が長続きしないのか？

ベテランの名医達もミスは起こすが、リカバリーに優れている。リカバリーできればいいという考えもあるが、ミスしない方がいいに決まっている。忘れる前に、先月のミスを書いて同じミスは起こさないようにしたい。

ドナー心臓摘出時（右肺静脈離断時）に肺チームに右房＋心房中隔を離断される。結果的に右房に１センチ大の穴が開いた。厳密には自分の手によるミスでは無いが自分の目の前で起こったことであり今後も必ず一緒によくチェックする必要があるだろう。幸い心移植の縫合線となるため問題は無し。今後の注意点：内膜に集中しすぎずに外側のカットラインも確認。（右肺静脈はむしろ外側から見てカットするべき。もし内側をみてカットするなら自分の手で左房壁のみのfine なカットを行うべき）

RA　purstring suture ぶち抜く。これは単純に組織がもろかったのか、purstring suture の問題かいまだに分からないが、脱血管を引っ張ったときにRAのpurstring suture がRAを裂き大きな穴が開いたため、air lock が起きた。多分、弱い組織のときはしっかりと肉厚に糸をかける必要がある。

BITA　を採取時にtarget artery をcheck せずにカットしていた。いままで日本でも気にせずにやってきていたが、本道はLAD　target がRITAできちんと届くかどうかチェックしてから切るべきだろう。一応いわゆるbifurcation より末梢も取れるわけだし。

あとはroot cannula のpurstiring sture が直接カニューラを締め付けていてcardioplegia が流れなかったり、OPCAB時のヘパリン指示だしを麻酔科が聞き落として結局ヘパリン無しでITAをカット、サイドクランプ中に気付いてヘパリンを入れたりと、お粗末。

もっと手術に集中していこう！！！

新天地への Interview

次の1月からの移籍を目指して、かなり遅い時期となってしまったが、昨日、面接に行ってきたことを書いておきたい。 朝6時からの回診にも参加して欲しいということで1日前に近くのホテルに到着。町を散策して日本食を満喫。2年前に現病院に面接に来た時とは全く変わってリラックスムードで面接当日を迎えることができた。

最初に6時から延々と回診、、、しかもカルテ回診ではなくちゃんと患者さんに触って診ている。。。彼らはこれを毎日6時からやっているとのこと。その後はICUに移りICU回診。トータルで3時間以上、手術日は8時には免除されて手術室にいけるということなので少し安心。。。薬の出し方や術後管理が微妙に違うが、まあすぐ調節できる範囲内ではある。手術は当日は4例。CABG4例のみで、fellow　1人は僕の世話役で1日中まわりにいてくれて、もう1人は当直後なので帰宅。。。ローテート中の形成外科医は全く心臓外科に興味も無く、なんと誰もtrainee が手術室に入っていない。。。

そうこうしているうちにProgram Director との面接、金銭面やこの病院に来たい理由、やりたいこと、働く環境など、まったりとトーク。順番にChef Head, ICU doctor, research chair, senior attending surgeon と4人のスタッフ術者、ICU医師と面接、1人当たり30分ずつぐらいで全く緊張せず好印象を与えることができたと思う。

じっくりとMitral Surgery、　Resternotomy, Bentall など一歩進んだ手術を執刀したいことを相談すると。。。。。

要はこちら次第だとのこと。もしも完成された術者で術前から術後までしっかりと患者を診てくれるようなfellow であれば、No restriction ”青天井”で全てやっていいとのこと。具体的にはMitral, Minimally Mitral, Resternotomy, LVAD, Transplant, TAVI、 Dissection　になってくると思う。Dissectionに関しては日本の方がレベルが高いだろうから、無視しても他の部分はとても有用に思える。

現　Fellow に話を聞くとMitral、 Resternotomy は1年半で一度もチャンスが無くCABG、AVRだけだと言っていた。。。ふーむ、一方で先週個人的に出会ったインド人（3-4年前に1年半そこで修行した人）はトータル500例（resternotomy 70例、mitral Bentall を含む）の執刀とのこと。。。結局気に入られないとCABG, AVR 止まりの可能性も高い。。。

土日も二週間に一度の頻度で回診を6時からフルですることを考えるととてつもない仕事量、その他の仕事もたった二人のfellow でICUまでカバーする中で当直中はまず不眠。大抵のfellow が疲れ果ててやる気がなくなり当直後に帰ってしまったり、チャンスを逃して、その後もうチャンスは与えられないという情況のようだ。爆発的に働くやる気のあるfellowが求められている。 もともとICU管理はとても好きなので多分その面は充分楽しめるだろうが睡眠不足時と緊急時に英語が機能するかどうか。それだけが心配。。。

おそらくすべての時間を臨床のみにささげる必要があるだろう。面接といってもただの雑談で、そのように働けるかどうかの覚悟を見られていたと思う。超ハイリスク、超ハイリターン。多分2年以上勤めることは体力的にできないけど一年半だけ頑張ってみよう。それで国内の10年以上の経験が得られる。その後、こちらで術者になれなければ帰国しても多分やっていけるんじゃないかと思う。

候補者が4人いるということなので、結果は2-3週後になるとのこと。あまり期待しすぎずに待とう。

多分TEEができると感謝されるだろうから、TEEとICU管理、MVPの原理をあと半年で勉強しなおしたい。