アビガン投与基準：症状のみで新型コロナと診断できるようにするべき
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬としてアビガンが５月中に薬事承認される見通しとなりました。
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO58777580U0A500C2000000/
予想より早いという意味では良いニュースです。しかしここは柔軟性のない日本なので、投与基準が心配です。今は緊急事態ですから、先回って、積極的な投与基準を提案したいと思います。ポイントは、アビガンが日本の唯一の武器であり、積極的に使用すべきという点です。
最もダメなパターンは、PCR検査や近いうちに承認されうる抗原検査で陽性と判定された患者のみ投与できる、という基準です。なぜなら、日本では発症から検査までに時間がかかり過ぎるからです。実際待っている間に重症化・死亡する例が多いです。迅速なPCR検査を目指していますが、色々な問題が多すぎて、MERSで対策強化した韓国に追いつくことすら時間がかかります。また、PCR疑陰性も３割ありますので、本当の患者に投与されない可能性があります。実際、１回目のPCRで陰性だった患者が自宅待機中に死亡し、再度のPCRで陽性だったという症例が報告されています。抗原検査は時間はかからないと思いますが、やはり疑陰性の問題がありますし、何より鼻咽頭ぬぐい時の検者の飛沫感染リスク、感染防御具不足で患者が殺到すると対応困難となる問題があります。
胸部CTも感度は高いのですが、技師の感染防御、CT室の消毒など、患者が殺到すると対応困難となります。そもそも病院に患者が来院すると院内感染のリスクが高くなるという問題があります。したがって、やはり前回のブログでも提案しましたが、オンライン診療で症状のみで診断するのが良いと思います（こちら）。
症状として、発熱、咳、倦怠感、味覚・嗅覚障害、呼吸困難（労作時）、血栓症状などが挙げられます。医師は重症化のポイントを知る必要があります。
重症化・死亡の原因は、以下の３つです。
①広範囲の肺炎
②ARDS（過剰免疫、サイトカインストーム）
③凝固異常（DIC基準を満たすこともあるが、基本的に凝固亢進による血栓）による肺の多発微小血栓。CTで確認できない可能性あり。糖尿病患者が重症化する原因は、免疫低下よりも細小血管障害による易血栓性かもしれません。
無症状でこれらの病態が進んでいる可能性があり、その場合に気づける方法は、「労作時呼吸困難」です。毎日階段に昇って呼吸困難がないかを確認するべきです。あとは、「倦怠感」や「頻脈」も重症化のサインになると思います。医師は重症化のサインを見逃さず、その場合は来院してもらいCTを行う必要があります。
軽症と判断すれば、来院させず処方箋または薬剤を郵送すれば良いです。アビガンは発症から早期（６日以内）に投与するのが有効で重症化を抑えます。アビガンは70万人分の備蓄がありますから、医療崩壊の抑制と経済活動の再開は容易になるでしょう。
症状のみでのアビガン投与の問題は、誤診により別の疾患の患者に投与してしまうこと、無駄な副作用のリスクにさらされることです。しかしアビガンの副作用リスクは、動物実験で確認された胎児の催奇形性と高尿酸血症ぐらいです。妊婦への投与は原則禁忌で、投与中の避妊は必要です。痛風のリスクがある患者は尿酸降下薬の併用が必要でしょう。アビガンは腎排泄型のため、大量投与による腎障害には気をつけた方が良いです（アビガンと同じ核酸誘導体のレムデシビルは腎障害を起こすと報告されています）。それでもすでにインフルエンザに対して認可された薬剤ですから原則安全なはずです。また、乱用によるウイルス耐性化の問題も指摘されるかもしれませんが、コロナウイルスはRNA修復酵素を持つため変異しにくいこと、アビガンは核酸誘導体のため薬剤耐性を起こしにくいことが考えられます。したがって、総合的なメリット・デメリットを考慮すると、メリットが大きく上回ると判断できます。
そうは言っても、やはり医学はサイエンスですから、アビガン使いっぱなしで終わってはいけません。将来的に投与基準を見直す必要もあるでしょうから科学的検証が必要です。そこで役立つのが抗体検査です。早期のIgMは感染者の50%程度しか上昇しませんので役に立ちませんが、遅れて上昇するIgGは90%以上の感度・特異度があるようです。治癒した後に抗SARS-CoV-2 IgG抗体検査を行って事後診断し、診断率・陽性患者への早期治療開始のメリット・陰性患者へのデメリット・診断基準の見直しを確認・検証するべきです。
なお、私は濃厚接触などによる予防投与は推奨しません。インフルエンザのような予防投与をしていては切りがありません（限りある医療費の無駄遣いです）。重症化に気をつけて慎重に経過観察し、何らかの症状が出現してからの投与で十分間に合うと思います。
緊急事態ですから、症状のみでアビガンが投与できるように、柔軟に決定してほしいと願います。これを世界に誇る日本の新型コロナ対策モデルにするべきです。
日本が明日から新型コロナに勝つ方法：アビガンの超早期投与と抗体検査による事後診断
軽症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による自宅療養中に重症化し死亡した症例が認められました。”アビガンが発症から6日以内の軽症での投与により重症化が抑えられる”ことがわかってきたため、投与できなかったことが悔やまれます。
現在の日本で早期にアビガン療法にたどり着くのは非常に困難です。まず、発症から4日後にならないとPCR検査が受けられません。しかもPCR検査をすぐにはやってくれません。PCR検査で陽性が出たころには発症から６日が過ぎているでしょう。しかも軽症例はベッドがないため無治療での自宅療養が指示されるはずです（アビガンは処方されないでしょう）。もし入院が必要な呼吸困難・肺炎があれば臨床研究に登録されアビガンが投与される可能性があります。しかしこの時点で重症化していれば手遅れの可能性があります。したがって、現在の日本ではアビガンが適切に使用できないのです。
PCR検査が遅い（検査できる技師も少ない）、ベッドがない、医療従事者が少ない（院内感染による脱落など）という日本の唯一の武器はアビガンです。これを使った日本独自の新型コロナ対策を考えるべきです。ポイントはPCR検査を省き早期の軽症例に確実に投与することです。明日からできる対策を紹介します。
「緊急的臨床研究の提案」
①発熱や咳嗽を２日間認める、味覚・嗅覚障害を認める、労作時呼吸困難（階段での息切れ）を認める。
②内科クリニックにオンライン受診し、症状を伝える。
③医師は症例を臨床研究に登録、処方箋を発行し、アビガンを患者宅へ郵送依頼する。患者は発症から４日程度で内服開始できる。
④その後医師はオンライン受診・問診により治療効果・副作用チェックを行う。
⑤医師は３ヶ月以内に採血を行い（往診可）、抗SARS-COV-2 IgG抗体を測定し、陽性かどうか確認する。副作用チェックも行う（アビガンは腎排泄型）。
⑥最終的に診断率・治療効果・副作用・メリットやデメリットを科学的に検証する。
コロナウイルスはRNA修復酵素を持つため変異が起こりにくいと考えられています。しかもアビガンは核酸誘導体のため、薬剤耐性も起こりにくいと考えられます。これまで抗生剤を乱用してきたことで出現した耐性菌の問題と比べれば、コロナウイルスに対するアビガン耐性化のリスクは少ないでしょう。副作用も高尿酸血症と催奇形性ぐらいでほとんどの患者に安全に使えます。したがって陰性例に対する投与は安全で、陽性であった場合のメリットが勝ると考えます。
また、オルベスコのアビガンとの併用も有効と考えられます。オルベスコの薬剤成分自体が新型コロナウイルスに有効との報告もありますが、溶解液のエタノール微粒子が肺胞まで届くことでウイルスを除去できる可能性があり、ステロイドは重症例の過剰免疫・サイトカインストームに有効とのデータもあることから、その効果が期待できます。
現在日本でアビガンは70万人分の備蓄があります。私が提案する臨床研究は明日にでも実行可能であり、重症化・死亡の減少、ひいては医療崩壊の抑制、そして早期の経済活動の再開に繋がります。一刻も早い政治的決断を望みます。
Frozen Japan
http://ameblo.jp/active-intheworld/entry-10755930178.html
世界中で大ヒットしたディズニーアニメーション映画「アナと雪の女王」が日本でも大ヒットしています。これを日本で３D字幕で見た感想を述べたいと思います。
これから映画を見る予定のある方は、読むのを控えて下さい。
映画を見る予定のない方は、以下のwebsiteでストーリーを確認できます。
http://ja.wikipedia.org/wiki/アナと雪の女王
すでに映画を見た方はそのまま進んで下さい。
いきなりですが、私の感想をまとめます。
１、映像に迫力がありダイナミック
２、Let It Goを含め音楽がすばらしい
３、笑いばかりのコメディー
４、ラストはアメリカ映画らしく、ハッピーエンドですっきり！
ということで、この映画は、「映像と音楽と笑いが最高のエンターテイメント」であると評価します。
でも見終わってひとつ気になることがありました。原題は "Frozen" なのに、なぜ邦題を「アナと雪の女王」にしたのかということです。
恐らく、アナとエルサの姉妹愛にフォーカスしてタイトルをつけたのだろうと想像しました。それなら、邦題は「アナとエルサ」でも良いのではないかと思います。でもそうするとFrozenの意味が消えてしまうし、エルサはアナと比べると脇役と捉えられるかもしれないので、エルサではなく雪の女王にしたのだろうと考えました。いずれにせよ、姉妹愛にフォーカスするとは何て視野が狭いのだろうと思いました。
私は "Frozen" というタイトルから氷の世界を想像します。物語のスタートは、女王エルサが王国を凍らせるところです。だから、原題は "Frozen" なのだと思います。そして、凍った王国を救い悪化したエルサとの関係を修復するために、アナのアドベンチャーが始まります。エルサの放った氷がアナの心臓に刺さったためアナは弱り、true love's kissを必要とします。true loveの相手は知り合った日に結婚を決めた王子ではなく、一緒に冒険したトナカイの男…というわけでもなくエルサだったというオチ…。romanceと見せかけてsisterhoodでした。コメディーだから、まあいいかと…。とりあえず、ハッピーエンドですっきりでした。
このように解釈した私としては、なぜ邦題が「アナと雪の女王」なのかと疑問に思うのです。姉妹愛を強調するには、物語としてそれほど面白いわけではありません。私は特に感動しませんでした。あえて言うなら、「true loveとは相手のために自己犠牲できること」というのは印象に残りました。
なぜ邦題が「アナと雪の女王」なのか？その答えがここにありました。
http://thepage.jp/detail/20140417-00000008-wordleaf
「原題の "Frozen" では、日本人にとってイメージしづらく、ディズニーアニメ初のダブルヒロインに関心を持ってもらうために、最も相応しいタイトルをつけた。アンデルセンの "雪の女王" に着想を得た作品なので、その言葉を残した」ということでした。日本人の頭の中って、複雑…。さらに「タイトルは映画の看板なので、どういう風に見てほしいか、どういうタイトルなら日本人に伝わりやすいか考えている」とのこと。はっきり言って、お節介です！
そこで日本のディズニーのwebsiteを確認しました。
http://ugc.disney.co.jp/blog/movie/category/anayuki#productInfoArea
「アナと雪の女王」ーそれは、運命に引き裂かれた姉妹を主人公に、凍った心をとかす"真実の愛"を描いた感動のドラマティック•ミュージカル……本当か？ 感動？ Frozen heart?? 確かに最後の場面でこの言葉が出てくるし、タイトルと掛けているかもしれないが、だからと言ってそこに焦点を当てるか？
では、英語では何と紹介しているのでしょうか？
http://www.disney.co.uk/movies/frozen
"Frozen" is a stunning big-screen comedy adventure（大迫力のコメディーアドベンチャー）
journey to find her sister Elsa（エルサを探す旅）
battle to save the kingdom（王国を救う戦い）
http://en.wikipedia.org/wiki/Frozen_(2013_film)
3D computer-animated musical fantasy-comedy film（３Dアニメのミュージカル•ファンタジー•コメディー）
私は日本語字幕を読まず英語を聞きながら映画を見ました。そして、まずは英語のwebsiteが紹介しているように「映像と音楽と笑いのエンターテイメント」だと思いました。その後の解釈は自由です。姉妹愛、真実の愛だけでなく、ロマンスを感じる人、そしてなんと、海外にはレズビアン愛を感じる人もいます。
物語は、女王が王国を凍らせるところから始まります。子供でもフローズンの意味ぐらいは知っておくべきなので、邦題も「フローズン」でいいのです。原題の "Frozen" が日本人にとってイメージしづらいのであれば、この映画を通して新たなイメージを作り出せばいい。フローズンから凍らされた王国をイメージし、実際映画を見て迫力のあるミュージカル•アドベンチャー•コメディーを楽しめばいいと思います（フローズンヨーグルトだけではありません！）。少なくとも世界の人々はそのように楽しんでいます。一方で姉妹関係に注目させられ姉妹愛を描いた感動のドラマティック•ミュージカルという先入観を押し付けられた日本人は、真実の愛のストーリーにほとんど気持ちが動かされないので、期待外れと感じるでしょう。でも最初から感動を期待してはいけません！これはコメディーなんです！…しかし残念ながら日本語字幕ではアメリカンユーモアを理解できないようですが…（館内に笑いは起こらずほとんどシーンとしていました）。
今回、話題の映画を海外と日本の２つの観点から比べてみて、次のことに気付きました。
１、同じストーリーでも、言葉を操れば解釈を変えることができる。
私は英語を聞いてコメディー映画だと思いました。一方、涙が出るほど感動した日本人も少なくありません。同じ映像、同じ曲、同じストーリーでも翻訳の過程で言葉の意味を変えてしまえば、解釈も変えることができるということです。言葉を操ることの重要性、言語能力の大切さが理解できます。
２、日本人は外国を理解しようとしないのでグローバル化は遠い。
どうせ日本人にオリジナルは分からないからと、日本人の価値観に合わせてコメディーを感動の映画に変えてしまいました。ビジネスだからヒットさせなくてはいけないのはわかります。しかし一方で、日本人は他の外国人とは違うのだ、という潜在的なプライドも見えます。このようなやり方は、日本人は外国を理解しなくてもよいという態度を促します。案外日本人は海外で我が道を行く傾向があります。ほとんどの外国人は特に日本人に興味がありません（日本製品には興味があります）。したがって、言葉の問題だけでなく、このような態度も海外における日本人の孤立化を進めます。これでは日本のグローバル化は程遠いということです。
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