横浜市立大学付属病院でもCT見落とし、男性死亡……2018/06/26 | パイプと煙と愚痴と

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単なるオヤジの愚痴です。

千葉大学病院に続いて、横浜市立大学付属病院でもCT検査見落としがあり、毎度のお詫び会見。

 

CT検査で腎臓がん疑いがあると診断したものの担当医に伝えず、担当医は本来の目的の臓器以外は見なかったダブルヒューマンエラー

 

結局、男性は別の病院で転移が発見され、今年4月に死亡したとか。

 

横浜市立大学附属病院では電子カルテのシステムを改修し、未確認の画像診断の一覧を表示するとか。

 

しかし、これまた確認せず画像確認のチェックボタンを押してしまえば同じこと。民間旅客機の運用には各種チェックリストがありますが、大事な1行目を見落とし、運悪く警報スイッチも故障墜落って大惨事も。

 

システム人間協調、相互補完を理解しないと、この手の事故はいつまでも続くでしょうね

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