毎度、航空機の事故報告書が時間が掛かるのは、多岐にわたり調査が行われるので仕方ありません。
一昨年、那覇空港に着陸しようとしたピーチ・アビエーション機が一時７５ｍまで異常降下した件で、今日、事故報告書がでました。
報告書によると、『機長は管制官に無線で誘導されながらの着陸す方法は久しぶり』……
『自動操縦で飛行していて、機長と副操縦士の高度を監視する注意力が低下していた』とも。
高度が低下した原因は、機長が意図せず降下スイッチを押し、副操縦士も気づかなかったことが原因と断定。
一方、管制官も指示なく旅客機が降下する事態を想定せず、気づくのが遅れたとも。
報告書でがピーチ・アビエーションには再発防止の訓練の徹底と、国交省に対してもリスク管理見直しを指摘しています。
これまた典型的な多重なヒューマンエラーでしたがパイロットが２人とも、折角のグラスコックピットなのに高度を見てなかったとは…… まあ、最後はコンピューターが警報を出してくれたから良かったようなものですが、過去には警報器に電気が供給されず墜落事故になった事例も。
運が良かっただけと思うべきでしょうね。
