NTSBはバッテリー出火の直接の原因は、バッテリーシステムを構成する8つのリチウムイオン電池のうち、一つがショートし、連鎖的に異常高温となる熱暴走にあるとしました。
これはGSユアサ社が製造過程で電池に最も負荷がかかる状態の実験を行わず、設計上の欠陥であるとしましたが、ボーイング社の確認検査にも不備があるとしました。
最終報告書では、GSユアサとボーイング社に対し、製造過程の見直し、安全性の徹底を求めています。
また、管轄するFAA連邦航空局にも、新技術を導入する際の認定のしかたの改善などを勧告です。事故報告書でFAAにも勧告が行われるのは異例のことだと思います。
バッテリー屋のGSユアサは大型旅客機用の開発経験がなく、飛行機屋のボーイング社はリチウムイオン電池に対する認識が甘く、行政のFAAはバッテリーを重要部品として認識してなかったことが、事故の原因ってことですね。
複数の小さなミスが重なって大事故になる典型例でした。しかし、バッテリートラブルを起こした機体がいずれも無事だったので事故原因の特定が出来たのは何よりでした。