神経変性疾患の診断及び治療には色々と困難がつきまといます。 例えば、進行性核上性麻痺（PSP）なる疾患があります。 【引用開始】 「難病情報センターホームページから引用」 主な臨床症状としては、転びやすさと運動障害、眼球運動障害、構音障害、嚥下障害、認知症があります。 |
1. 転びやすさと運動障害 |
よく転ぶというのが最初に気づかれる特徴です。半数以上の人は、発症して1年以内に転倒を繰り返すとされています。姿勢が不安定になることに加え、危険に対して危ないと判断する力が低下するため、注意を促してもその場になると転倒を繰り返してしまいます。バランスを崩したときに手で防御するという反応が起きないため、顔面や頭部に大ケガを負うこともあります。歩行は不安定で、足がすくんで前に出にくくなったり(すくみ足)、歩行のスピードがだんだん増していき止まれなくなる(加速歩行)といったパーキンソン病によく似た歩行異常も出現します。一見動かないようにみえても突然立ち上がったり、動き出すことがあります。進行すると頚部が後屈してきます。徐々に動作が緩慢になり手足の関節が固くなり、最終的には寝たきりになります。 |
2. 眼球運動障害 |
上下方向、特に下向きの随意的眼球運動が障害されるために、下方に視線を移すことが困難になります。眼球運動障害は、この疾患の特徴ですが、病初期にはないことが多く、発症して2～3年目に出現することが多いようです。病気が進行すると左右方向に目を動かすことも制限され、最後には眼球は正中位で固定して動かなくなってしまいます。 |
3. 構音障害、嚥下障害 |
進行すると聞き取りにくいしゃべり方(構音障害)、むせやすく飲み込みにくい(嚥下障害)といった症状が徐々に出現します。初期には飲み込まないで、食物をどんどん詰め込んでしまうことがあります。中期以降には嚥下性肺炎が合併します。口からの食物の摂取が困難となった場合には経管栄養、胃瘻が必要となります。 |
4. 認知症 |
認知症を合併しますが程度は軽く判断力は低下しますが、アルツハイマー型認知症と異なり見当識障害や物忘れはあっても軽いのが特徴です。質問に対し、すぐに言葉が出ないため、答え始まるまでに時間がかかる場合があります。病気に対する深刻感が乏しく、屈託がなく多幸的である場合が多いようです。 【引用終了】 さて、ここからが本題。 |
著者らの意図は違うところにあるかもしれませんが、神経変性疾患の診断に一石を投じるのに重要な論文があります。
それはPSP mimicker。
偉大なる模倣者にして、偉大なる破壊者。
臨床症状は核上性注視麻痺、頚部後屈、パーキンソンニズム、認知症。MRIで中脳被蓋の萎縮。
文句無しにPSPと診断するでしょ。
しかし、病理組織でアミロイドβやレビー小体が見つかり、当然の如く、アルツハイマー型認知症（AD）やパーキンソン病（PD）となります。
さらに慌てるのは、タウに関する記載です。
中枢神経に存在するタウタンパク。
神経軸索の機能に重要で、異常が生じて凝集すると、神経細胞は死に至ります。
タウの蓄積も疾患で分類されており、
３リピートタウが蓄積する疾患はピック病、
４リピートタウはPSPと皮質基底核変性症（CBD）、
そして、
ADでは両者とされていますが、
下記の２症例は３リピートだったのです。
当然、Autopsy confirmation is necessary. との結論。
極めて妥当な考察。
が、患者の救済に際して、病理特異的な治療法が存在しない現在、症状と乖離した診断が意味を持つでしょうか？
秋山先生の御指摘の通り、神経変性疾患の病理組織では複数の病変が混在し、もはや確定診断困難が当たり前。
症状がPSP 様ならば、臨床診断はPSPでなんら恥じる事は無いのでは？
患者救済の症状第一主義。そして、治療は命のあるうちにすべきもの。疾患と対峙する臨床の最前線で、剖検など考えたりしないでしょう。
神経変性疾患の治療？？
まぁ、少しずつ前進しましょう。
On 14 Apr, 2014
PSP-like Features without PSP Cytopathology in Three Cases of Alzheimer’s Disease/Parkinson’s Disease
Naoki Kasahataa,c,*, Mariko Hagiwaraa, Hiroyuki Katob, Yoshio Miyazawad, Tetsumasa Kameie, Yoshihisa Makitaf, Toshiki Uchiharac
aDepartment of Medicine, Division of Neurology and bDepartment of Laboratory Medicine, Tokyo Metropolitan Ohtsuka Hospital,cLaboratory of Structural Neuropathology, Tokyo Metropolitan Institute of Medical Science,dDepartment of Pathology,eDepartment of Neurology, Fujisawa Tokusyukai Hospital, fDepartment of Pathology, Makita General Hospital
Progressive supranuclear palsy (PSP) is a progressive disabling neurodegenerative disorder manifested clinically by vertical supranucelar gaze palsy or slowing of vertical saccades, prominent postural instability, and falls. Its neuropathological substrate is 4 repeat tau deposition as neurofibrillary tangles in the basal ganglia and brainstem and tuft-shaped astrocytes. Lewy body (LB) pathology [1-3], or even pure Alzheimer’s disease (AD) pathology, could mimic PSP-like clinical features as we experienced recently [4, 5]. Three autopsy cases of PSP mimickers (with LB, LB/AD, pure AD pathology) are reviewed with special reference to midbrain tegmentum atrophy on magnetic resonance imaging (MRI) studies and myocardial uptake of metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphy (MIBG) so that utility and potential pitfalls of these imaging studies are reconsidered for improved clinical diagnosis of PSP.
Clinical findings (Table 1): All patients presented with supranuclear gaze palsy, neck dorsiflexion, parkinsonism, and dementia. Patient 3 initially responded to l-dopa treatment; clinical differential diagnosis from Parkinson’s disease (PD) was difficult. Normal MIBG uptake and midbrain tegmentum atrophy on MRI of patients 2 and 3 also supported the clinical diagnosis of PSP.
Neuropathological findings (Table 1):Neurolopathological examination revealed patient 1 as PD, patient 2 as AD+limbic LB, and patient 3 as pure AD.
No PSP cytopathology such as tuft-shaped astrocyte was observed.
LBs of patient 2 were restricted to the limbic system, and scarce in lower brainstem.
Patient 1 showed LBs in oculomotor nucleus.
Patient 2 and 3 demonstrated 3 repeat dominant neurofibrillary tangles and abundant senile plaques in midbrain tegmentum.
Table 1. Clinical, radiological, and neuropathological features of present patients. All patients presented with supranuclear gaze palsy, neck dorsiflexion, parkinsonism, and dementia. MIBG cardiac scintigraphies of patient 2 and 3 were normal. MRI of patient 2 and 3 showed midbrain tegmentum atrophy. Neuropathological diagnosis of patient 1 was Parkinson’s disease; patient 2 was Alzheimer’s disease and limbic Lewy bodies; and patient 3 was pure Alzheimer’s disease. y, year; MIBG, metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphy; MRI, magnetic resonance images; N/A, not available; eH/M, early heart/mediastinum ratio; LB, Lewy body; AD, Alzheimer’s disease; PD, Parkinson’s disease
Four repeat tau deposition in the midbrain tegmentum in PSP may explain both disturbance in extraocular movement and midbrain tegmentum atrophy on MRI, characteristic of PSP [4, 5], especially when combined. Our patients 2 and 3 exhibited this combination, which is most probably explained by AD-type cytopathology in the midbrain tegmentum. Therefore, significance of tegmentum atrophy on MRI to predict PSP cytopathology remains to be clarified by correlative MRI studies followed by autopsy confirmation. Currently, suspicion of AD may be enhanced with clinical features (early memory loss, troubles in spatial recognition, myoclonus etc.) and other features on imaging studies suggestive of AD .
Usually myocardial uptake of MIBG is decreased in the presence of LB pathology. Therefore its normal uptake favors clinical diagnosis as in patients 2 and 3. Normal uptake of MIBG may be possible if LBs are restricted to limbic area and absent in the brainstem as seen in patient 2. LBs could be found in pontine paramedian reticular formation, oculomotor nucleus, superior coliculus, nucleus of Cajal, or rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus [1, 2], to explain possible disturbance in extraocular movements. Although patient 1 also showed LBs in oculomotor nucleus, it remains to be clarified which lesions are responsible for PSP-like features due to LB pathology, because midbrain tegmentum atrophy has not well recognized on MRI and autopsy studies of LB disease.
Underlying pathologies for PSP-mimickers are heterogeneous. They can mimic not only clinical features but also MRI findings and even MIBG findings. Autopsy confirmation is necessary to understand how PSP is mimicked and what is mimicking PSP.
References
Lewis AJ, Gawel MJ (1990) Diffuse Lewy body disease with dementia and oculomotor dysfunction. Mov Disord 5, 143-147.
Fearnley JM, Revesz T, Brooks DJ, Frackowiak RS, Lees AJ (1991) Diffuse Lewy body disease presenting with a supranuclear gaze palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52, 159-161.
Kasahata N, Uchihara T, Nakamura A, Miyazawa Y, Kamei T (2012) A 71-year-old woman with PSP-like symptoms. Brain Pathol 22, 733-736.
Kasahata N, Uchihara T, Orimo S, Nakamura A, Makita Y (2012) Limbic and nigral Lewy bodies and Alzheimer’s disease pathology mimicking progressive supranuclear palsy in a 75-year-old man with preserved cardiac uptake of MIBG. J Alzheimer Dis 32, 889-894.
Kasahata N, Hagiwara M, Kato H, Nakamura A, Uchihara T (2014) An 85-year old male with levedopa-responsive parkinsonism followed by dementia and supranuclear ophthalmoplegia caused by Alzheimer-type pathology without Lewy bodies. J Alzheimer Dis 39, 471-476.
Hu WT, Rippon GW, Boeve BF, Knopman DS, Petersen RC, Parisi JE, Josephs KA (2009) Alzheimer’s disease and corticobasal degeneration presenting as corticobasal syndrome. Mov Disord 24, 1375-1379.
Minoshima S, Giordani B, Berent S, Frey KA, Foster NL, Kuhl DE (1997) Metabolic reduction in the posterior cingulated cortex in very early Alzheimer’s disease. Ann Neurol 42, 85-94.