社会保険診療報酬支払基金の診療担当者に対する診療報酬支払義務
取立命令に基く取立請求事件
【事件番号】 最高裁判所第１小法廷判決／昭和４３年（オ）第１３１１号
【判決日付】 昭和４８年１２月２０日
【判示事項】 一、社会保険診療報酬支払基金の診療担当者に対する診療報酬支払義務
二、国民健康保険法四五条五項所定の権限を有する国民健康保険団体連合会の療養取扱機関に対する療養給付等の費用の支払義務
【判決要旨】 一、社会保険診療報酬支払基金は、保険者から診療報酬の請求に対する審査及び支払に関する事務の委託を受けたときは、診療担当者に対し、みずから審査したところに従い、自己の名において診療報酬を支払う義務を負う。
ニ、国民健康保険法４５条５項により審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会は、療養取扱機関に対し、みずから審査したところに従い、自己の名において療養給付等の費用を支払う義務を負う。
【参照条文】 健康保険法４３の９－５
国民健康保険法４５－５
社会保険療養報酬支払基金法１３
【掲載誌】 最高裁判所民事判例集２７巻１１号１５９４頁
国民健康保険法
（保険医療機関等の診療報酬）
第四十五条 市町村及び組合は、療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払うものとし、保険医療機関等が療養の給付に関し市町村又は組合に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者（第五十七条に規定する場合にあつては、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員）が当該保険医療機関等に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。
２ 前項の療養の給付に要する費用の額の算定については、健康保険法第七十六条第二項の規定による厚生労働大臣の定めの例による。
３ 市町村及び組合は、都道府県知事の認可を受け、保険医療機関等との契約により、当該保険医療機関等において行われる療養の給付に関する第一項の療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる。
４ 市町村及び組合は、保険医療機関等から療養の給付に関する費用の請求があつたときは、第四十条に規定する準則並びに第二項に規定する額の算定方法及び前項の定めに照らして審査した上、支払うものとする。
５ 市町村及び組合は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を都道府県の区域を区域とする国民健康保険団体連合会（加入している都道府県、市町村及び組合の数がその区域内の都道府県、市町村及び組合の総数の三分の二に達しないものを除く。）又は社会保険診療報酬支払基金法（昭和二十三年法律第百二十九号）による社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）に委託することができる。
６ 国民健康保険団体連合会は、前項の規定及び健康保険法第七十六条第五項の規定による委託を受けて行う診療報酬請求書の審査に関する事務のうち厚生労働大臣の定める診療報酬請求書の審査に係るものを、一般社団法人又は一般財団法人であつて、審査に関する組織その他の事項につき厚生労働省令で定める要件に該当し、当該事務を適正かつ確実に実施することができると認められるものとして厚生労働大臣が指定するものに委託することができる。
７ 前項の規定により厚生労働大臣の定める診療報酬請求書の審査に係る事務の委託を受けた者は、当該診療報酬請求書の審査を厚生労働省令で定める要件に該当する者に行わせなければならない。
８ 前各項に規定するもののほか、保険医療機関等の療養の給付に関する費用の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。