腰痛の新常識３

・腰部脊柱管狭窄に対する選択的除圧術と脊椎固定術を受けた患者１１４名を分析した結果、６５歳以上の４２％に栄養不良が認められ、術後感染率が８５％と高率だったことから、栄養不良は脊椎手術による術後合併症の危険因子である。http://1.usa.gov/R4q3Sz

一般に栄養不良に関連する因子（貧困・低い教育レベル・精神医学的問題・アルコール依存・薬物依存）は、同時に腰痛に関連する因子でもあります。栄養不良を招くような因子を持つ患者に対する手術は慎重でなければなりません。

・椎間板ヘルニアと坐骨神経痛には炎症反応を引き起こすホスホリパーゼＡ２（ＰＬＡ２）が関与していると考えられていたが、椎間板ヘルニアもしくは椎間板変性と正常な椎間板との間にＰＬＡ２値の差は認められなかった。http://1.usa.gov/S8KUR9

椎間板ヘルニアや坐骨神経痛に炎症が関与しているという仮説には疑問があるということです。椎間板ヘルニアや神経根症状の発生は非常に複雑なプロセスであり、単独の物質に焦点を合わせるべきでないことを示唆しています。

・航空機組み立て工場に勤務する男性２６９名を対象に、職業性腰痛の予測因子を1年間にわたって追跡調査した結果、労災補償歴と腰痛再発による労災補償請求とが相関することが判明。腰痛は人間工学的問題とは無関係である可能性を示唆。http://1.usa.gov/R6YGav

人間工学的介入によって腰への負担を減らして腰痛を予防しようという試みが行なわれていますけど、それで腰痛が予防できるというエビデンス（科学的証拠）はありません。

・ボーイング社の航空機関連従業員３０２０名を対象に、職業性腰痛の予測因子を４年間にわたって追跡調査した結果、仕事に対する不満と経済的問題（生活困窮）が腰痛発症による労災補償請求と関連。非物理的因子が関与している可能性。http://1.usa.gov/OORV9j

非常に費用のかかる脊椎関連の就労障害を食い止めるためには政府が職場環境の改善命令を出すべきという専門家の主張もありましたが、エビデンスは（科学的証拠）は腰への負担を軽減することで腰痛を予防できるという説を支持していません。

・老人専門病院のナースを対象に運動プログラムの腰痛予防効果を調査したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、１３ヶ月後の腰痛による欠勤日数はトレーニング群で２８日、対照群で１５５日だった。運動には腰痛を予防する効果がある。http://1.usa.gov/OOV5d3

この論文では腰痛による看護師の欠勤を減らすために運動を強く勧めていますけど、腰痛はけっして職業病ではありません。この点は誤解のないようにお願いします。身体に負荷のかかる職業ほど腰痛発症率が低いのです。

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腰痛の新常識２

・アスリートが早期復帰を望むと正常な臨床判断ができなくなる。椎間板手術に与えられたチャンスは最初の１回だけ。手術を繰り返すたびにさらに悪化するため、椎間板切除術の適応に少しでも疑わしい点があれば手術を行なうべきではない。http://1.usa.gov/Q4lmUF

手術を行なった患者と保存療法の患者の４年後の成績に差はないことから、手術は坐骨神経痛の長期的予後に影響をおよぼさないことが判明しています。しかし手術に適した患者を選択できれば下肢痛をより早く解消できる可能性はあります

・臨床医はアスリートの心理社会的因子を慎重に評価すべき。疼痛が患者にどのような心理的影響を与えているか、不自由を強いられることによる社会的・経済的・法的影響、病気か健康かによって何を得るかを理解しなければならない。http://1.usa.gov/Q5zcWR

腰痛を主訴とする患者、局在の不明確な下肢痛を有する患者、膝下まで疼痛の拡散がみられない患者、画像所見と臨床症状が一致しない患者は椎間板切除術の適応となりません。椎間板ヘルニアが補償の対象となる業務上の障害によると信じている患者の手術成績は良くないことも覚えておきましょう。

・腰部脊柱管狭窄症による椎弓切除術を受けた患者８８名を約１０年間追跡調査した結果、７５％が手術の結果に満足していたものの、２３％が再手術を受け、３３％が重度の腰痛を訴え、５３％が２ブロック程度の距離も歩けないことが判明。http://1.usa.gov/Q5Iwdr

腰部脊柱管狭窄症の手術成績は年月が経つにつれて悪化するということです。ちなみに２０％の患者が大腿部・下腿部・足部に強い痛みを訴えていました。

・腰痛と坐骨神経痛に対する硬膜外ステロイド注射に関するＲＣＴ（ランダム化比較試験）の系統的レビューを実施した結果、硬膜外ステロイド注射の有効性を示す科学的根拠は見出せなかった。もし効果があるとしても短期間しか持続しない。http://1.usa.gov/RMS79z

すでに硬膜外ブロック注射の保険適応を制限し始めている国や地方があります。医療従事者が自分の腰痛患者に行なう治療に関して、完全な支配権を握っている時代は終焉に向かっています。いつまでもエビデンスのない治療を続けているわけにはいきません

・自動車保険制度のないリトアニアにおいて、過去３年間に追突事故に遭った２０２名と交通事故の経験のない２０２名を対象に、頚部痛・頭痛・腰痛・神経障害などの有無と頻度を詳細に比較した結果、両群間に有意差は認められなかった。http://1.usa.gov/RMVVaL  

むち打ち症は後遺症が怖いという話をよく耳にしますし、それが常識のように思われがちですが事実ではありません。追突事故によって長期にわたる障害など起こらないのです。むち打ち症による後遺症などただの迷信にすぎません。信じられない人は置いて行きます。

・平均年齢４０歳の健常者６０名を対象にＭＲＩで胸椎を調べた結果、３７％に明らかな椎間板ヘルニアが、５３％に椎間板膨隆が、５８％に線維輪断裂が、２９％に脊髄の変形が認められた。無痛性胸椎ヘルニアはきわめて一般的な所見。http://1.usa.gov/RNhYhG

ひと昔前までは画像検査で胸部椎間板ヘルニアが見つかると手術が行なわれていましたが、今では数多くの研究により無痛性胸部椎間板ヘルニアはよく見られるだけでなく、自然経過も安定していることが明らかになっています。筋骨格系疾患では画像所見と臨床症状は一致しないのです。

・慢性リウマチ患者１８名の疼痛や機能障害などと患者が住んでいる地域の気圧・気温・湿度を分析した結果、患者の症状と気象条件との間に関連性は認められなかった。これまで天候が関節痛に影響するという結果が得られた研究はない。http://1.usa.gov/RNYAB5

これは「選択的関連付け」と呼ばれる現象です。すなわち、慢性関節炎の患者さんは、症状が悪化した時には天候の変化に気づくものの、症状が安定している間は天候を気にしないのです。症状が現れる時期は、痛みが和らいでいる時期よりも印象に残りやすいので、患者さんはその時に起こった偶然の出来事をよく覚えている可能性が高いというわけです。
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腰痛の新常識１

・慢性疼痛患者５５８名を対象に痛みと天候との関係について調査した結果、寒い地方の住人だからといって疼痛レベルも疼痛頻度も高いわけではなく、天候が疼痛に影響を与える事実は見出せなかった。それは単なる思い込みに過ぎない。http://1.usa.gov/PTDMx5

気温が低く湿度の高い地域に住む慢性疼痛患者は、温暖な気候の地域に住む患者より症状が多いと考えられてきましたが、この迷信を打ち砕く研究が登場したことになります。

・大部分の家庭医は医学図書館で過ごす時間がほとんどなく、質の高い根拠に基づく研究に触れる機会がない。質の高い研究には多大な努力が注がれているものの、多くの医療従事者は自分の仕事に関する科学的根拠をけっして知ることはない。http://1.usa.gov/RBGneb

脊椎専門医にとって、もはや一握りの医学誌を読むだけでは脊椎医学の進歩についていくのは到底不可能です。脊椎関連の文献をもれなく調べることは、文字どおりかかりっきりにならなければできない仕事となっています。

・慢性関節リウマチでＮＳＡＩＤを服用している患者８８４３名を対象にしたＲＣＴ（ランダム化比較試験）の結果、７５歳以上・消化管出血の既往・消化性潰瘍の既往・心疾患の既往が胃腸合併症の危険因子として判明したが、ミソプロストールは合併症を予防できる。http://1.usa.gov/RBKkiX

腰痛治療による死亡率がもっとも高いのは手術・注射・感染症・麻薬ではなく、ごく普通のＮＳＡＩＤ（非ステロイド系消炎鎮痛剤）の胃腸合併症です。しかしＲＣＴ（ランダム化比較試験）によってミソプロストール（潰瘍予防薬）がその合併症を防いでくれることが明らかになったわけです。

・プライマリケア医・整形外科医・カイロプラクターを受診した急性腰痛患者を比較した結果、回復率には差がないことが判明。治療費はプライマリケア医が最も安く、満足度はカイロプラクターが最も高く、整形外科医は治療費と満足度の両面に問題あり。http://1.usa.gov/RBOsze

不都合な真実。安い治療費で、優れた治療成績が得られ、患者の満足度が高いという３つの条件を兼ね備えた腰痛治療の専門家はいません。カイロプラクターはX線検査の回数が多過ぎるし、プライマリケア医（家庭医）は３６５ドルしかからないのに対し、整形外科医やカイロプラクターは８００ドルもかかりました。同じ治療成績なら安いほうを選ぶでしょう。

・アスリートにとって腰部椎間板ヘルニアは震え上がるような病気だが長期的予後は驚くほど良好。坐骨神経痛は自然治癒する可能性がきわめて高く、保存療法を行なった患者の38％が1ヶ月以内に回復し、５２％が２ヶ月後まで回復する。http://1.usa.gov/Q4de6P

馬尾症候群などの進行性麻痺で緊急手術が必要となるアスリートはごく稀であり、アスリートの大多数は保存療法によって着実に回復し、その後、少しずつ厳しいトレーニングを再開できます。

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