腰痛の新常識１８

・１９７９年～２０００年の２０年間に発表された腰椎および腰仙骨部の固定術に関する論文２４４件を調査した結果、固定術の技術が次々と開発されているにもかかわらず、椎間板疾患患者の治療成績は改善していないことが判明。http://goo.gl/KqN3dp

脊椎固定術を受けた患者６,６７７名の治療成績を検討したこの研究によると、様々な形のインストルメントを使用した場合の癒合率は９０％、自家骨移植片を使用した場合の癒合率は８４％と、両者間にほとんど差はありませんでした。また、ぺディクルスクリューのインストルメンテーションや固定ケージのような新技術を用いたところで、患者の治療成績の改善は得られていません。

・最も有効な腰痛管理は、１）危険信号の検出、２）重篤な疾患ではないことの保証、３）有効なセルフケアの助言、４）可能な限り日常生活や仕事を継続、５）心理社会的因子の発見と対応、６）不必要な画像検査と医療化の回避。http://goo.gl/7dqYvG

Cochrane Collaborationの総監修を務めるAlf Nachemson博士が「腰痛をどのように治療したらよいかは分かっているのです。一番難しいのはそれを実行することなのです」と述べているように、世界各国の腰痛診療ガイドラインは同じ内容を伝えているのです。しかしこの理想像を医学界に受け入れさせるには、苛立たしいほど時間がかかることも判明しています。

・腰痛発症から２週間未満の労災患者を担当している医師７２４名を対象に、腰痛診療ガイドラインの遵守状況を調査した世界初の研究によって、医師たちはエビデンスに基づく腰痛治療の実施段階で立ち往生していることが判明。http://goo.gl/fk3zp4

カナダのブリティッシュコロンビア州で行なわれた研究ですが、世界各国がエビデンスに基づく腰痛診療ガイドラインを発表し、専門家の間でも広くコンセンサスが得られているにもかかわらず、ガイドラインの勧告を受け入れるのは難しいようです。しかも、ブリティッシュコロンビア州の労災補償システムは、ガイドラインに従うよう強制する絶対的な力を持っていて、無益な診断や治療費用は補償されなかった可能性があるというから驚きです。患者の利益を最優先に考えればそこまで抵抗する理由はないはずなのに。

・腰痛による就労障害の流行は急速に出現した。腰部損傷という伝統的な治療モデルが「痛みに対する恐怖」「活動に対する恐怖」「肉体労働に対する恐怖」を植え付け、長期就労障害のパターンとなるひとつの社会現象と言える。http://goo.gl/C27Ql9

慢性腰痛に関係した就労障害は、過去数十年で徐々に増加したのではなく、ほんの１世代の間に突如として増えました。かといって重篤な脊椎疾患の増加はまったく起きていません。こんな短期間にいったい何が変わったのかというと、腰痛に対する個人・医学界・社会の反応です。損傷が治癒し、症状が緩和するまで安静にし、できるだけ活動を避けるよう勧める根拠のない治療モデルが問題をこじらせてしまったのです。

・欠陥のある時代遅れの損傷モデルから生物心理社会的モデルで主導的役割を果たした英国では、腰痛関連の就労障害給付が１９７０年代末から１９９０年代初頭までに２０８％増加したが、１９９０年代半ばから４２％減少した。http://goo.gl/C27Ql9

これは主に長期就労障害給付を受ける腰痛患者数が減少したことによるものですが、腰痛に対する社会通念の変化と関係があると考えられています。いずれにしろ、英国では腰痛に対する社会的な反応の仕方が急激に変化したのは事実です。国民の利益になるかもしれません。もしご迷惑でなければ「シェア」をお願い致したく存じます。

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腰痛の新常識１７

・医療関係者が使命を全うしつつ２１世紀の医療危機を乗り切ろうとするなら、「崇高な仕事」というプロ意識に立ち戻る必要がある。あらゆる種類の個人的報酬よりも、他者のために奉仕することを重んじなければならない。http://goo.gl/Dx3Vc7

腰痛や頚部痛に関する理解が著しく進み、患者の治療や管理の新モデルが提示され、目覚しい技術革新が起きたにもかかわらず、患者の治療成績の飛躍的進歩にはつながっていません。このジレンマを乗り越えるには、決して妥協してはならない倫理的行動規範を持つ必要があるというのです。医師であり哲学者でもあるマイモニデス曰く。「富や利益に対する欲望によって、わたしが真実を見ることができなくなるならないように。わたしの助言を求める患者を一人の人間として見ることができるように。たとえその人が金持ちでも貧しくても、友人でも敵でも、または困窮した人でも、ただ一人の人間として見ることができるように」。

・アメリカ生産性報告データから労働者２８,９０２名をランダム抽出して分析した結果、疼痛（頭痛・腰痛・関節炎・その他の疼痛）による生産性損失額は年間５.８兆円(＄６１２億)でそのうち７７％がプレゼンティズム。http://goo.gl/VmFpLR

複数の研究によって体調不良による生産性損失の２/３がプレゼンティズム（出勤していても心身の不調により頭や体が働かず生産性が低下）、１/３がアブセンティズム（心身の不調による欠勤）によるものだと指摘されています。この調査は疼痛だけに絞ったものですが、感染症・うつ病・消化器系疾患などを含めると毎年＄１,８００億の損失が生じているというデータや、疼痛疾患だけでも＄８００億以上、腰痛に起因する生産性損失額は＄２３０億以上という報告もあります。企業はこの事実にまったく気づいていません。

・経皮的椎体形成術の治療成績に関するＲＣＴ（ランダム化比較試験）は存在しない。症例報告に頼ると安全性と有効性に対する誤った結論を導く恐れがある。ＲＣＴや大規模コホート研究が完了するまで有効性を主張すべきでない。http://goo.gl/tU2O9N

ＦＤＡ（アメリカ食品医薬品局）は、椎体形成術と亀背形成術によって軟部組織損傷・神経根性疼痛・骨セメント漏出・肺塞栓症・呼吸不全・心不全・死亡などの合併症が報告されていることから、こうした手術は安易に行なわないよう警告しています。

・脊椎治療において新たな技術を導入する場合、（ＲＣＴ）ランダム化比較試験・前向き他施設共同研究・大規模コホート研究という３つのステップを経なければならない。それによって安全性・有効性・合併症が明らかになる。http://goo.gl/7wstXL

椎体形成術と亀背形成術はこの３つのステップを踏んでいないどころか、第1ステップのＲＣＴすら行なわれていません。元々がん患者の脊椎骨折の治療法として考案された椎体形成術でしたが、いつの間にか良性の骨粗鬆症による椎体圧迫骨折に対して盛んに行なわれるようになりました。言い換えると、椎体形成術は異常なプロセスを経て急速に広まったというわけです。
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腰痛の新常識１６

・病欠している慢性腰痛患者１９５名を対象に、軽めの集学的治療プログラム群・徹底的な集学的治療プログラム群・標準的治療群に割り付けたランダム化比較試験によると、軽めの集学的治療プログラム群がもっとも有効だった。http://goo.gl/tiAQaX

この研究では徹底的な集学的治療プログラム（１日６時間、週５日のペースで行動療法・患者教育・ＰＴによる運動療法）より、軽めの集学的治療プログラム（ＰＴとナースによる１時間の運動療法・心理学者による恐怖回避行動に関する１時間の講習）のほうが職場復帰に効果があったわけですが、それは男性のみで残念ながら女性にはまったく効果がみられませんでした。女性に対してはさらに疾病行動・家庭環境・職場環境・仕事の満足度といった心理社会的因子への介入が必要と考えられます。

・腰痛疾患の治療法として実施されている脊椎固定術には科学的根拠がなく、患者の大多数は症状が軽減されない。多くの脊椎外科医は固定術のリスクとベネフィットを把握しておらず、その効果を評価することさえ渋っている。http://goo.gl/f6mzFy

この記事の中でGroopman博士は、脊椎治療学界の欠点を以下のように指摘しています。（１）脊椎専門医は慢性腰痛の８５％について疼痛発生源を見抜くことができない。（２）脊椎治療学界は意見の相違によって分断された競合するフランチャイズの世界である。（３）脊椎固定術を支持する経験的裏付けは乏しい。（４）時には金銭的な問題が診断法や治療法の選択に大きな影響をおよぼす。（５）脊椎外科医の急増と外科技術の普及が手術実施率を上昇させている。（６）弁護士と診断医の癒着が労災患者に対して不必要な手術を促している。（７）一部の専門家グループとインプラント製造業者がエビデンスに基づく研究を妨げている。

・剖検被験者４４体（胎児～８８歳）の腰部椎間板から採取した１８０枚のスライス切片を顕微鏡的に分析したボルボ賞受賞研究によると、血液供給量が減少することで１０代前半から椎間板の加齢性変化が始まっていることが判明。http://goo.gl/Qddz6W

椎間板変性（椎間板が潰れる）といえば老化現象によって生じる中年以降の問題だと信じられてきましたが、中年どころか未成年の１０代前半から始まっていることが明らかになりました。要するに椎間板をいくら眺めても２０歳の椎間板か８０歳の椎間板か見分けがつかないということです。もちろん椎間板変性と腰痛疾患は無関係です。

・健康者６０名を対象に知的処理を要する肉体労働の腰部におよぼす影響をＥＭＧ（筋電図）で調べたボルボ賞受賞研究によって、職業上の心理社会的ストレスが腰部に過剰な圧力をかけ、体幹筋のバランスを崩すことが判明した。http://goo.gl/IMKcbB

腰への負担が腰痛を引き起こすことを証明した研究ではありませんが、腰痛疾患を抱えている労働者は極端な作業速度や強い精神的ストレスを避けるべきでしょう。職業上の心理社会的ストレスは腰痛患者の症状を悪化させる恐れがあるからです。職場復帰する際には患者の努力だけでなく、雇用主の配慮もある程度必要だというわけです。これがブルーフラッグとブラックフラッグです。
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