腰痛の新常識２１

・複雑な固定術を必要とする脊柱管狭窄症がわずか６年で１５倍に増加したとは考えられない。脊椎分野のオピニオンリーダーの影響や思い込み、経済的利益などの要因が関与している。正確な情報を与えられれば患者は低侵襲性のリスクの小さい手術を選択するだろう。http://n.pr/8XAf9S

独りよがりなのかもしれませんが「医は仁術なり」という格言は現代でも通用すると考えています。病名を増やして弱者を食い物にすることに大きな疑問を感じます。正確な情報が広く国民に伝わることを切に願っています。

・脊柱管狭窄症で複雑な固定術を受けた患者は、除圧術に比べて命に関わる合併症リスクが３倍（５.６％対２.３％）。術後３０日以内に再入院する可能性も高く（１３％対７.８％）、手術費用も３倍強にのぼる（８０,８８８＄対２３,７２４＄）。http://1.usa.gov/lrHYry

リスクとコストに見合うだけのベネフィット（有益性）があれば問題ないのですけど、それを無視してまで固定術を強行する意味が分かりません。お金のためだと思われても仕方がないのではないでしょうか。

・脊柱管狭窄症の治療では、特異的な適応がほとんどない症例やより簡単な治療で高い効果が得られる明確なエビデンス（科学的根拠）がある症例に対しても、より複雑な新しい手技（固定術）が行なわれている。エビデンスのないリスクを伴う高価な治療の急増は問題だ。http://1.usa.gov/mntabq

もうそろそろ危険で無効な治療はやめて安全で有効な治療法を選択しましょう。

・腰痛疾患の分野では十分な試験が行なわれることなく新しい技術が普及してしまう。アメリカでは脊柱管狭窄症に対する固定術の実施率が１５倍に増加したが、それに伴い重篤な合併症、死亡率、再入院による医療費なども増加している。明らかに過剰診療。http://1.usa.gov/lrHYry

脊椎固定術が他の手術方法より優れていると証明されたことはないのですから、医療仕分けの対象になるのも当然です。

・イギリスで行なわれた７０１名を対象としたＲＣＴ（ランダム化比較試験）では、数回にわたる集団での認知行動療法によって慢性腰痛の疼痛と活動障害が改善され、その効果は１２ヶ月も持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられた。http://1.usa.gov/mobdNx

現時点で慢性腰痛に対して有効性が証明されている精神療法は認知行動療法の他にありません。国民の利益になるかもしれません。もしご迷惑でなければ「シェア」をお願い致したく存じます。TMSジャパンhttp://www.tms-japan.org/index.html

ブログ電波ソマティックスhttp://denpasomatics.net/

腰痛の新常識２０

・多くの研究者が腰痛に取り組んできたにもかかわらず、腰痛は依然として医学的・社会的大問題である。効果のない治療と見当違いの政策によりこの危機が雪だるま式に大きくなっている。「腰痛は２０世紀の医学的大問題だったがその遺産は２１世紀も拡大している」http://amzn.to/mdUzuP

医療提供者は腰痛に関する患者の誤解を解くと共に、効果的な管理へ導かなければならない。「患者は生体力学的な視点から生体力学的な異常が見つかることを期待している。何らかの形で我々が患者にそのような考え方を教えてきたのである。患者にも再考を迫る必要がある」by David Shute。

見当違いの政策は今すぐどうこうなるものではありませんけど、効果のない治療法は明らかになってきているので即刻やめることができます。そろそろ２１世紀の治療を始めませんか？

腰痛の原因は生体力学的な異常と考えている医療関係者がいる限り、患者の誤解を解くなど不可能です。まずは医療関係者の頭を変えなければなりません。常に情報のアップデートを心がけましょう。あっという間に浦島太郎になってしまいます。

・【外科手術】（１）保存療法を１ヶ月間行なっても坐骨神経痛が改善せず、進行性の耐え難い痛みが持続し、神経根が関与している臨床的根拠がある場合に限り、椎間板ヘルニアに対する手術を検討するべきである（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

４～８週間の保存療法でまったく改善が見られない場合は、そのまま保存療法を続けるより椎間板切除術を行なったほうが早く症状が改善する可能性はありますが、長期成績は保存療法と差はありません。

（２）標準的椎間板切除術と顕微鏡下椎間板切除術の有効性は同等であり、神経根症状を伴う椎間板ヘルニアに推奨できる（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

一般的に椎間板切除術は比較的安全な治療法とされていますが再手術例もかなり多く、心理社会的因子が予後予測因子とされています。

（３）キモパパイン注入療法は椎間板ヘルニアに対する治療法として受容可能だが、標準的椎間板切除術や顕微鏡下椎間板切除術より有効ではない。キモパパインによるアナフィラキシーショックはアレルギー検査で回避できる（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

プロゴルファーの岡本綾子選手が行なったことで知られるキモパパイン注入療法ですが、アナフィラキシーショックなどの重篤な合併症があるため日本では認可されていません。

（４）椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術はキモパパイン注入療法より有効ではない。経皮的椎間板摘出術を含む新しい手術方法は比較試験によってその有効性が証明されるまで推奨できない（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

どんな場合でもそうですが必ずしも新しい治療法が有効とは限りません。ランダム化比較試験を繰り返すことで初めてその有効性が証明されるのです。

（５）神経根症状のない急性腰痛(ぎっくり腰)患者で、レッドフラッグ(危険信号)がなければ椎間板ヘルニアを疑って外科手術を検討する必要はない（確証度Ｄ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

神経根症状の有無にかかわらず、レッドフラッグのない急性腰痛に手術の適応などあるはずがありません。

（６）脊柱管狭窄のある高齢者であっても、日常生活に支障がなければ保存療法による管理が可能であり、症状が現れてから３ヶ月間は外科手術を考えるべきではない（確証度Ｄ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

脊柱管狭窄症に対する手術と保存療法のランダム化比較試験は存在しませんが、その症状は時間の経過に伴いまったく変わらないか、徐々に悪化するか、徐々に改善するかのいずれかです。

（７）脊柱管狭窄症患者に対する外科手術の決定は、単に画像検査の結果に頼るのではなく、持続的な間欠性跛行、活動障害、その他の神経学的所見を考慮して行なわれるべきである（確証度Ｄ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

脊柱管狭窄症は減圧椎弓切除術によって下肢痛と歩行能力の改善が見込めるものの、その効果は時間の経過と共に失われる傾向にあります。http://bit.ly/wA7u6v

以上、１９９４年にアメリカ医療政策研究局(ＡＨＣＰＲ)が発表した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』を終了します。
国民の利益になるかもしれません。もしご迷惑でなければ「シェア」をお願い致したく存じます。TMSジャパンhttp://www.tms-japan.org/index.html

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腰痛の新常識１９

・ここから『成人の急性腰痛診療ガイドライン』が勧告する急性腰痛の診断法について紹介させていただきます。

ＡＨＣＰＲ(アメリカ医療政策研究局)が作成した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』では、急性腰痛の診断法について【初期評価】【画像検査】【その他の検査】ごとにエビデンスレベル(科学的根拠の確証度）を明記して勧告を出している。http://1.usa.gov/uhlYSO

【初期評価】（１）患者の年令、症状の内容とその期間、仕事や日常生活への影響、過去の治療に対する反応は、腰痛の治療にとって重要である(確証度Ｂ)。http://1.usa.gov/uhlYSO

まずは患者さんの話をよく聴けという勧告です。病歴聴取（問診）はいつも大切ですね。これだけで画像検査以上の重要な情報が入手できます。

（２）がんの既往歴、原因不明の体重減少、免疫抑制剤や静注薬物の使用、尿路感染症の既往歴、安静時の疼痛増強と発熱は、がんや感染の可能性を示唆するレッドフラッグ(危険信号)とする。これらは５０歳以上の患者で重要（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

ここで初めてレッドフラッグの概念が明確にされたわけですが、これは画像検査ではなく病歴聴取（問診）で拾い出せます。

（３）馬尾症候群の徴候である膀胱機能障害やサドル麻痺を伴う下肢の筋力低下は、重大な神経障害を示唆するレッドフラッグ（危険信号）とする(確証度Ｃ)。http://1.usa.gov/uhlYSO

もちろん４８時間以内に緊急手術が必要な馬尾症候群もレッドフラッグです。医療関係者の方はけっして馬尾症候群を見逃さないでください。

（４）外傷の既往歴（若年成人の高所からの転落や交通事故、高齢者や骨粗鬆症患者における転倒や重量物の挙上）は、骨折の可能性を念頭に置く必要がある（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

いうまでもなく骨折も生物学的問題ですからレッドフラッグです。骨折を腰痛疾患と考える人はいないでしょうが腰痛を訴える高齢者の問診は慎重に。ただし骨粗鬆症による圧迫骨折は痛みが出る場合と出ない場合があります。

（５）心理的・社会経済的問題などの非身体的因子は、腰痛の診断と治療を複雑にする可能性があるため、初期評価の段階で患者の心理的・社会経済的問題に注意を向けることが推奨される（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

確証度Ｃとはいえ、１９９４年の段階で心理社会的因子（後のイエローフラッグ）に気付いていたということです。

（６）疼痛図表（pain drawing）や可視疼痛計測表（visual analog scale）は病歴聴取に利用可能である（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

痛みの評価も大事ですが頻繁に行なうと患部に注意を集中させてしまいますからご注意ください。痛みよりもできたことに注目させるのが認知行動療法です。

（７）ＳＬＲ(下肢伸展挙上)テストは若年成人の坐骨神経痛の評価に推奨されるが、脊柱管狭窄を有する高齢患者ではＳＬＲが正常となる可能性がある（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

下肢症状のない場合は省略してもかまいません。

（８）神経障害の有無の判定には、アキレス腱反射・膝蓋腱反射・母趾の背屈筋力テスト・知覚異常領域の確認といった神経学テストが推奨される（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

この神経学テストで椎間板ヘルニアによる神経根症状の責任高位を推定するわけですが、ご存知のように椎間板ヘルニアがあれば必ず神経根症状があるとは限りません。

・画像検査】（１）最近の重度外傷（全年齢）・最近の軽度外傷（５０歳以上）・長期のステロイド服用・骨粗鬆症・７０歳以上というレッドフラッグがなければ、急性腰痛の検査として１ヶ月以内の単純Ｘ線撮影は推奨しない（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

いよいよ画像検査に入りました。レッドフラッグ（危険信号）のない急性腰痛（ぎっくり腰）患者に画像検査を行なうなという勧告です。わが国はルーチンワークのようにレントゲン写真を撮りますが、それは国民が当然の権利のように要求するのでやめられないという事情もあります。放射線被曝が好きな人以外はこうした考え方を改めましょう。

（２）最近の重度外傷（全年齢）・最近の軽度外傷（５０歳以上）・長期のステロイド服用・骨粗鬆症・７０歳以上というレッドフラッグがある場合、骨折を除外するために腰椎の単純Ｘ線撮影を推奨する(確証度C)。http://1.usa.gov/uhlYSO

レッドフラッグ（危険信号）のない腰痛患者にレントゲン写真を撮る必要はないのです。しっかり頭に叩き込んでおきましょう。

（３）がんや感染症の既往・３７.８℃以上の発熱・静注薬の乱用・長期のステロイド服用・安静臥床で悪化する腰痛・原因不明の体重減少が存在する場合、腫瘍と感染症の鑑別に単純Ｘ線検査にＣＢＣとＥＳＲの併用が有効である（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

ＣＢＣ（血算＝赤血球数・白血球数・血小板数・ヘモグロビン）とＥＳＲ（赤沈＝赤血球沈降速度）は、レントゲン撮影以上に重要な情報を与えてくれるのに、日本ではあまり行なわれていないようです。

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本年も宜しくお願い申し上げます。電波ソマティックスhttp://denpasomatics.net/