腰痛の新常識２４

■短期間（数日～数週間）のうちに認知行動療法に基づいて段階的再活動化を実施した
場合と、段階的再活動化を単独で実施した場合を比べると、疼痛と活動障害の回復速度
に差はないが、慢性的な活動障害の発生率と失業率が低下する（★★★）。
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■患者を短期間のうちに通常の仕事に復帰させる計画を立て、その計画に従って短期間
に職場復帰するよう患者を指導した場合は、欠勤時間や失業期間が短縮される可能性が
ある（★）。http://amzn.to/Hk8veA

■急性あるいは亜急性腰痛に対する脊椎マニピュレーションは、他の治療法に比べて短
期間で疼痛および活動障害の改善、ならびに患者の満足度という点でより高い効果が得
られる（★★★）。http://amzn.to/Hk8veA

■脊椎マニピュレーションが奏功する患者の選択基準もなければ、最も有効なマニピュ
レーションテクニックに関するエビデンスもなく、マニピュレーションを実施する最適
なタイミングも明らかになっていない（★）。http://amzn.to/Hk8veA

■熟練した術者によるマニピュレーションで症状が悪化するリスクはきわめて低いが、
稀に重篤な神経障害が生じる危険性があるため、重度または進行性の神経障害のある患
者にマニピュレーションは実施すべきでない（★★）。http://amzn.to/Hk8veA

■急性腰痛患者に対して特定の腰痛体操が臨床的に意味のある改善が得られるか否か、
さらに各腰痛体操が奏功する患者の選択基準を設定できるか否かについては、これまで
確定的なエビデンスは得られていない（★★★）。http://amzn.to/Hk8veA

■これまで得られているエビデンスの中には体操とリハビリテーションが慢性腰痛患者
の疼痛と機能障害を改善することを示すものもある（★★）。発症後６週目から体操と
リハビリテーションを開始することの妥当性にはエビデンスがある（★）。
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■物理療法（アイシング・温熱療法・短波ジアテルミー・マッサージ・超音波）は一般
的に急性腰痛の症状緩和のために用いられるが、これらの受動的な方法は臨床転帰に対
して何ら影響を与えないと考えられる（★★）。http://amzn.to/Hk8veA

■牽引は腰痛や神経根症状に対して効果はない（★★★）。ＴＥＮＳ（経皮的神経電気刺
激：低周波治療器）が急性腰痛患者に有効だというエビデンスはない（★★）。
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■限定的なエビデンスながら、インソールは軽度の腰痛患者において症状を緩和させる
可能性はあるが、長期成績に関するエビデンスはない（★）。２ｃｍ未満の下肢長差は腰
痛における臨床的意義はない（★）。http://amzn.to/Hk8veA

国民の利益になるかもしれません。いちいち承諾を得る必要はありませんので、
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腰痛の新常識２３

・腰痛患者２００名と健常者２００名のＸ線写真を比較した結果、脊椎辷り症、腰仙移行椎、潜在性二分脊椎、椎間狭小、変形性脊椎症、脊柱側彎症、前彎過剰、前彎減少、骨粗鬆症、シュモール結節、圧迫骨折、骨盤傾斜の検出率に差はない。http://1.usa.gov/jb0ly3

腰下肢痛の原因は必ずしもレントゲン写真で検出されるわけではありません。世界各国の腰痛診療ガイドラインが腰下肢痛患者に対する画像検査を自粛するよう勧告している理由はここにあります。

・１８～５０歳までの腰痛患者８０７名と健常者９３６名を対象に、腰部Ｘ線撮影で脊椎分離症の検出率を比較した結果、腰痛患者群は９.２％、健常者群は９.７％だった。脊椎分離症が腰下肢痛の原因と考えるのは非論理的。http://1.usa.gov/j2Jw5a

成人の脊椎分離症は腰下肢痛の原因ではないという世界的コンセンサスがあります。

・発症後１年以内の腰痛患者１４４名と健常者１３８名を対象に、骨盤の歪みを厳密に測定して腰痛との関連を調べた研究により、どのような臨床的意義においても、骨盤の非対称性(歪み)と腰痛とは関連していないことが証明されている。http://1.usa.gov/kIBHZm

代替医療にとってはもっとも受け入れ難い事実。肝臓は右、心臓は左、右肺は３つ、左肺は２つ。人間の身体は左右対称ではないことを解剖学で習ったはず。それを思い出していただきたい。

・ＥＢＭ（根拠に基づく医療）の定義を理解していない医療関係者がいるのも驚きですが、そもそもエビデンス（科学的根拠）とは何かを理解していない医療関係者（特に代替医療が多い）がいるのにも驚いています。１００人中○○人の患者が改善したから、この治療法の有効率は○○％だと声高に主張するのです。いわゆる「われ治療した」⇒「治った」⇒「ゆえに効いた」という『三た論法』です。

『三た論法』はとてもエビデンスといえる代物ではありません。その治療が効いたのか、プラシーボ効果なのか、自然治癒なのか何ひとつ証明していないからです。マクマスター大学の研究グループは、ＥＢＭ実践の第１ステップとして、「病態生理（メカニズム）はともかく臨床現場における生の疑問点を明らかにする」ことを勧めています。これが「ＰＩＣＯ」です。

Ｐ（patient）＝目の前にいる患者に対して
Ｉ（intervention）＝どんな介入をすると
Ｃ（comparison）＝他の方法と比較して
Ｏ（outcome）＝結果にどんな差があるのか

医療・健康情報を読み解く際、「ヒトを対象にしたものか？」「比較試験が行なわれているか？」という視点が不可欠です。ゆめゆめ「雨乞いをした」⇒「雨が降った」⇒「雨乞いが効いた」という類の『三た論法』に騙されないでください。これがヘルスリテラシーを高める基本だと思います。

・港湾労働希望者２０８名、急性腰痛の港湾労働者２０７名、慢性腰痛患者２００名のＸ線写真を比較した結果、両群間の異常検出率に差がなかったことから、将来の腰痛発症を予測できず、放射線被曝するX線撮影は雇用者の選別には不適切。http://1.usa.gov/kNXTVG

レントゲン写真で検出される異常は腰痛と無関係なので当然の結果です。レッドフラック（危険信号）がない限り、腰痛疾患に対してルーチンな画像検査は行うべきではありません。

・明らかに効果がないか、僅かなエビデンスしかない治療法を奨励してはならない。患者や社会の利益を考慮すれば強力なエビデンスのある治療法だけを普及させるべきで、ある方法が他の方法より優れていることを明らかにする研究が必要。http://1.usa.gov/kKuYzg

改めて説明するまでもなく、これはＥＢＭ（根拠に基づく医療）の基本です。

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腰痛の新常識２２

・高齢者などのハイリスク集団におけるＮＳＡＩＤの潰瘍合併症のリスクはかなり大きいが、ローリスク集団でさえＮＳＡＩＤの長期使用で年間１～５％が潰瘍合併症を起こしていて、ＯＴＣ薬でも無視できないリスクが存在する。http://goo.gl/FIMaLJ

近年における鎮痛薬の使用料増加が腰痛患者の改善につながったというエビデンスはほとんどありません。その一方で、鎮痛薬（特にＮＳＡＩＤ）の使用によって高齢者の有害事象（副作用＋合併症）および死亡者数が増加したことを示す十分なエビデンスがあります。

・脊椎医療の分野では、腰痛や頚部痛の発症および慢性化に対する社会的影響を過小評価、もしくはほとんど無視してきた。しかし、社会的疼痛は身体的疼痛と同様に無視できない疼痛である。人は社会的な絆に支えられて生きているのだから。http://1.usa.gov/jfBai5

過去に受けた社会的苦痛によって慢性疼痛が発症することを示唆している研究です。だからこそ日本は時期を逸することなく『健康の社会的決定要因』にオールジャパンで取り組むべきだと思います。

・モルヒネの鎮痛作用に最も関連深いμオピオイド受容体に変異のある被験者を対象にｆＭＲＩで分析した結果、社会的疼痛と身体的疼痛は脳の同じ領域(背側前帯状皮質・前部帯状回)が関与している可能性が明らかに。社会的な絆は重要。http://1.usa.gov/jnoVqO

今回の東日本大震災では被災３県はもちろんすべての日本人が心に傷を負いました。『健康の社会的決定要因』〔http://bit.ly/tBz7CP 〕という観点から考えると、数年後には筋骨格系疾患を含む心身の不調を訴える国民が続出するかもしれません。こうした震災の影響を抑えるためには今のうちに何らかの手を打つ必要があると思われます。少なくとも腰痛にまつわる迷信や神話は１～２年以内に一掃しておきたいと考えています。どうか国民の利益のためにお力をお貸しくださいますようお願い申し上げます。

・１８～７５歳の一般住民６,５６９名を９年間追跡調査した結果、慢性疼痛および広範囲の疼痛を持つ被験者は、疼痛のない被験者より死亡率が２０～３０％高かった。早期死亡の主な原因は乳癌と前立腺癌。運動量や食事習慣などが関与？ http://1.usa.gov/iYuYJs

慢性疼痛に苦しんでいる患者は痛みのない人より寿命が短くなる傾向があります。痛みによる活動量の低下が一因のようです。そういう意味においても慢性疼痛には運動療法が必要不可欠です。

・２５～７４歳の一般住民１,６０９名を最長１４年間追跡調査した結果、広範囲にわたる慢性疼痛を持つ被験者は、疼痛のない被験者より死亡率が高いことが確認された。その死亡率上昇は、喫煙、睡眠障害、身体活動低下と関連していた。http://1.usa.gov/k8QzfA

慢性疼痛は寿命を縮めてしまいますから、何が何でも急性期のうちに治してしまいたいものです。そのためには、迷信や神話ではない正確な情報と、根拠に基づく医療によるオーダーメイド・メディスンが重要になります。国民の利益になるかもしれません。もしご迷惑でなければ「シェア」をお願い致したく存じます。TMSジャパンhttp://www.tms-japan.org/index.html

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