日本での子宮摘出術は、従来の開腹・膣式に加えて、近年では腹腔鏡手術(腹腔鏡補助～腹腔鏡下全摘)も多く行われています。
ところで、その子宮全摘術ですが、アメリカでは腹腔鏡手術に加えてロボット手術も急激に増えてきているようです。そんな実情が報告された論文がJAMAに掲載されています。
興味がある方は以下のリンクで全文を読むことができます。
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1653522
以下にAbstractを掲載しておきます。
JAMA. 2013;309(7):689-698. doi:10.1001/jama.2013.186.
Robotically Assisted vs Laparoscopic Hysterectomy Among Women With Benign Gynecologic Disease
Jason D. Wright, MD; Cande V. Ananth, PhD, MPH; Sharyn N. Lewin, MD; William M. Burke, MD; Yu-Shiang Lu, MS; Alfred I. Neugut, MD, PhD; Thomas J. Herzog, MD; Dawn L. Hershman, MD
Abstract:
Importance Although robotically assisted hysterectomy for benign gynecologic conditions has been reported, little is known about the incorporation of the procedure into practice, its complication profile, or its costs compared with other routes of hysterectomy.
Objectives To analyze the uptake of robotically assisted hysterectomy, to determine the association between use of robotic surgery and rates of abdominal and laparoscopic hysterectomy, and to compare the in-house complications of robotically assisted hysterectomy vs abdominal and laparoscopic procedures.
Design, Setting, and Patients Cohort study of 264 758 women who underwent hysterectomy for benign gynecologic disorders at 441 hospitals across the United States from 2007 to 2010.
Main Outcome Measures Uptake of and factors associated with utilization of robotically assisted hysterectomy. Complications, transfusion, reoperation, length of stay, death, and cost for women who underwent robotic hysterectomy compared with both abdominal and laparoscopic procedures were analyzed.
Results Use of robotically assisted hysterectomy increased from 0.5% in 2007 to 9.5% of all hysterectomies in 2010. During the same time period, laparoscopic hysterectomy rates increased from 24.3% to 30.5%. Three years after the first robotic procedure at hospitals where robotically assisted hysterectomy was performed, robotically assisted hysterectomy accounted for 22.4% of all hysterectomies. The rates of abdominal hysterectomy decreased both in hospitals where robotic-assisted hysterectomy was performed as well as in those where it was not performed. In a propensity score–matched analysis, the overall complication rates were similar for robotic-assisted and laparoscopic hysterectomy (5.5% vs 5.3%; relative risk [RR], 1.03; 95% CI, 0.86-1.24). Although patients who underwent a robotic-assisted hysterectomy were less likely to have a length of stay longer than 2 days (19.6% vs 24.9%; RR, 0.78, 95% CI, 0.67-0.92), transfusion requirements (1.4% vs 1.8%; RR, 0.80; 95% CI, 0.55-1.16) and the rate of discharge to a nursing facility (0.2% vs 0.3%; RR, 0.79; 95% CI, 0.35-1.76) were similar. Total costs associated with robotically assisted hysterectomy were $2189 (95% CI, $2030-$2349) more per case than for laparoscopic hysterectomy.
Conclusions and Relevance Between 2007 and 2010, the use of robotically assisted hysterectomy for benign gynecologic disorders increased substantially. Robotically assisted and laparoscopic hysterectomy had similar morbidity profiles, but the use of robotic technology resulted in substantially more costs.
英語が苦手な方のために日本語で解説しておきます。
2007-10年に産婦人科良性疾患で子宮摘出術を受けた26万4758人を対象に、ロボット手術と腹腔鏡下手術をコホート研究で比較した論文です。全子宮摘出術症例中、ロボット手術は0.5％から9.5％(約19倍)、腹腔鏡下術は24.3％から30.5％(約1.25倍)に増加していました。開腹手術はロボット手術を行っている病院ではもちろんのことロボット手術を行っていない病院でも大きく減少していました。ロボット手術と腹腔鏡手術では合併症発生率は同程度でした。費用は腹腔鏡下術よりロボット手術で1症例当たり2189ドル高くなっていました。
私のコメントです。
日本では残念ながら今のところ子宮摘出術におけるロボット手術は保険適応がありません。大学病院などで研究レベルで行われているといったところが実情です。
しかも、もし子宮摘出術におけるロボット手術が保険適応となった時に、どの程度の病院でどのくらいの頻度でロボット手術が行われるようになるのかも予想がつきません。今日本に入っているロボット手術の機械といえばダヴィンチですが、まず本体の購入に億単位の費用がかかります。また、今現在保険適応がある前立腺摘出の場合ですが、年間100件程度行ったとしても、その保険点数分がダヴィンチのメンテナンス費用としてかかってしまうそうです。年間100件では儲けないどころか赤字です。つまり年間100件行っても材料費はおろか機械本体の料金も出ないくらいなのです。
もちろん産婦人科や外科でもダヴィンチによるロボット手術が保険で認められ、病院全体として毎日のように、しかも1日に複数回稼働するようになればメンテナンス費用のことはなんとかなるのかもしれません。
ところで、良性疾患の子宮摘出の場合ですが、従来日本では膣式には難しいが腹腔鏡であればあるいは腹腔鏡のアシストがあれば膣式手術ができるという症例に対して、腹腔鏡手術が適応になっていました。おそらくはロボット手術と腹腔鏡手術は適応がほど同等あるいはロボット手術の方が少し広く(難しめの症例もできる)なるくらいではないでしょうか。
同じ子宮摘出でも開腹手術と膣式手術は同じ保険点数ですが、腹腔鏡手術は開腹手術の倍近くです。前立腺摘出の場合を参考にすると、ロボット手術の場合には開腹手術の倍以上、下手すると3倍近くになるかもしれません。これは患者さん負担が増えることに他なりません。
ロボット手術は魅力的な手術方法ですが、技術的なことやコスト面も考えると産婦人科の良性疾患の子宮摘出であれば開腹手術・膣式手術・腹腔鏡手術のみで十分ではないでしょうか。むしろロボット手術は産婦人科領域では切開創の大きな開腹手術が基本となっている子宮頸癌の広汎子宮全摘など悪性腫瘍の手術において適応となり広まっていくべきなのではないでしょうか。骨盤内の奥深くでの操作が要求される子宮頸癌の広汎子宮全摘など悪性腫瘍の手術においては、ロボット手術の導入により安全度の向上と機能温存手術の成績向上につながると思います。
そうそう、私の場合にはトレーニングも終わっており問題ないのですが、近年の産婦人科良性疾患に対する腹腔鏡手術の広まりにともなって、若手医師が開腹手術・膣式手術のトレーニングをする機会が減少しております。今後ますます開腹手術が腹腔鏡手術やロボット手術に置き換わっていくとしたら、開腹手術の経験が少ない産婦人科医が多くなってしまうことでしょう。腹腔鏡手術が困難な場合や帝王切開時・産後の子宮摘出など、いざという時のためにも、万能な子宮摘出の方法である開腹手術の習得は必須です。また、開腹して子宮をとることが基本となっている婦人科悪性腫瘍の手術へのステップアップも遅れていってしまうのではないかと懸念されます。
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