看護計画とSOAPの絶対的な関係

■看護計画とSOAPの絶対的な関係

こんにちは、上田由香里です。

ここのところ、SOAPに関する質問をたくさん頂きます。

「SOAPの書き方がよくわかりません」という場合、必ずお伝えしていることがあります。

SOAPは、書き方（書く方法）の前に「何を書くべきなのか」ということを理解していないといけません。

看護計画を実施したあと、その「評価」を書くときにSOAPを使いますね。

看護過程を展開する上で、「評価」のポジションを確認してみましょう。

情報取集　

→情報分析（情報のもつ意味を考える）　

→看護問題（問題点、ニーズ）を明らかにする　

→看護計画を立てる　→看護計画を実施する　

→実施した看護を評価する　

→計画内容を見直し、必要であれば新たな情報収集をする　・・・という繰り返しですね。

評価のポジションを確認するために、看護過程をどんどんさかのぼってみてください。

評価をするためには、評価の対象である、看護計画があるはずです。

その看護計画は、看護問題ごとに別々になっているはずです。

つまり、評価＝SOAPは、看護問題ごとに書くべきものなんですね。

例を挙げると、誤嚥のリスクがあるという、看護問題があるとします。

S⇒誤嚥のリスクに関係する、患者さんの発言

O⇒誤嚥のリスクに関係する、観察した項目、測定値、検査値などの客観的な情報

A⇒誤嚥のリスクに関係する、うえのSとOから判断したこと（※アセスメントについては、コチラを参照してください）

P⇒判断したことから、誤嚥を予防するために、今後どうするのかという具体的なプラン

このように、「テーマ」ともいえる、看護問題にそって、SOAPを書くのが大原則です。

次の記録を比べてみてください。どちらが、正しいSOAPでしょう？

【その1】

S：昨日はなんだか、眠れなかったんです。そのせいかしら、少し頭がぼーっとしています。

O：湿性咳嗽あり　肺雑音なし　朝食は自力で８割摂取　誤嚥はなく、しっかり嚥下したあとに次の1口を運んでいた　総タンパク７．２ｇ／ｄｌ　アルブミン４．０ｇ／ｄｌ

A：栄養状態は良好である。昨夜、十分な睡眠がとれなかった様子。ケアの予定について、再度患者と相談する

P：毎食前に手浴を実施する

【その２】

S：リハビリのおかげか、最近むせることが少なくなりました。自分でも気を付けています。

O：湿性咳嗽あり　肺雑音なし　朝食は自力で８割摂取　誤嚥はなく、しっかり嚥下したあとに次の1口を運んでいた　総タンパク７．２ｇ／ｄｌ　アルブミン４．０ｇ／ｄｌ　T：３６．６℃

A：誤嚥性肺炎の兆候は見られない。患者自身も誤嚥予防を意識しており、安全に食事摂取できている。栄養状態も良好に保持できていることから、嚥下機能は改善傾向にあると言える。ただし、湿性咳嗽が見られるため、痰の誤嚥を予防するために、適宜排痰することを指導していく

P：排痰の必要性、方法を指導する

SOAPの意味はわかっているけど、書けないというときには、「看護問題」に沿って書かれていないために、ひとつのSOAPの中に、いろんな情報が散在している可能性があります。

まずは、あるひとつの「看護問題」に沿って書く、ということを意識してみましょう。