この記事は12年も前に日経ＤＩに書かれたものである
医療の世界はなかなか変わらない
既得権益でがんじがらめになっており魑魅魍魎（ちみもうりょう）が跋扈（ばっこ）する世界である
1）健康保険組合（組合健保）
2）全国健康保険協会（協会けんぽ）
3）共済組合（共済）
4）国民健康保険（国保）
5）後期高齢者医療制度
など何らかの保険に加入しています。
そのことにより全国の医療機関で公的保険による医療を受けることができます。
病気やケガで医療機関を受診した際の窓口負担割合は例えば3割負担の方であれば医療機関から5000円の請求があった場合、個人で負担するのは5000×0.3＝1500円となります。
医療機関は残りの3500円（5000-1500＝3500円）を月末締めで、レセプト（診療報酬請求）を「社保」と「国保」の2つに分け、前者は社会保険診療報酬支払基金（支払基金）、後者は国民健康保険団体連合会（国保連）へと提出します。
支払基金や国保連では、請求された医療行為などが保険診療のルールに適合しているかを
妥当と判断したものに対しては、各保険者に診療報酬を請求して、それを医療機関に支払うという作業が行われています。
例えば扁桃炎のために熱が出て医療機関を受診した人に、不必要な腹部ＣＴをとったり心臓カテーテル検査などをすると「おかしいでしょう」となるわけである
ところが一筋縄ではいかない場合も多々ある。
扁桃炎を起こす疾患にも溶連菌感染症というものがありこの疾患は腎障害を来すことがある。
扁桃炎という病名をつけても溶連菌感染症という病名をつけても腎障害のチェックのために尿検査をすると認められない。
腎障害の疑いという病名を先につけてから尿検査をすること問題ない
つまりある病気見つかり、その病気の時にはある合併症を起こす可能性が知られているから、病名をつけていなくてもいいでしょうというのは許されない
逆に病名をつけていれば、それに適応した検査、処置や投薬は基本的にＯＫということである
極端な話、何でもかんでも病名をたくさんつけてレセプトを作成すればＯＫということになるのですが…
（実際の診療に則してなくても…）
もちろん病名はつけているのですが問題が…
つづく…