皆様、こんにちは😃❗️
ゆいレディースクリニックです❣️
先日5月24日、国土交通省が、羽田空港にある日航の事務所に立ち入り調査をしたとの報道がありました。今年1月3日のJAL機と海保機との大変ショッキングな衝突事故が、記憶に生々しい中、10日には福岡空港で日航機が滑走路に誤侵入する事態があり、管制官の、滑走路手前で停止するようにとの指示を、パイロットが正しく復唱しなかった事が、あきらかになったようです。また、23日の羽田空港の駐機場で、2機の主翼同士が接触する事態もあったようです。
以前、クリント・イーストウッド監督、トム・ハンクス主演で、🎬ハドソン川の奇跡 という映画がありました。これは、2009年1月15日におこったUSエアウェイズ1549便が、ハドソン川に緊急着水した実話を元にしたもので、原題名は、SULLY。サリーは、この機長のニックネームなのだそうです。離陸直後にバードストライクで左右両方のエンジンをダメにされて、ハドソン川に緊急着水し、乗客乗員155人全員が無事生還したという実話です。
それを遡る事約30年、1978年12月に、ユナイテッド航空173便が燃料切れで墜落した事件がありました。この事故では、乗客乗員189人中10人が亡くなっています。この事故は、着陸態勢で車輪を出した時、ガタンという大きな衝撃音があって、足下げ位置指示灯が点灯しなかったという事態に、機長がとらわれすぎて、残り燃料を誤認(確認部族)して、燃料切れで墜落してしまったという、普通ありえない事故で、副機長、航空機関士等がいながら、機長に引きづられて意見できず、しかもいくつかのヒューマンエラーが重なって起こった事件らしいです。(残り燃料100ガロンを、1000ガロンと勘違いをしていた模様でした。)
この事故を契機に、1980年にクルー・リソース・マネージメントCRMというプログラムが開発され、事故の予防に役立っているとの事でした。CRMとは、安全運行のために、利用可能な全てのリソース(人的資源や情報など)を有効活用するというものだそうです。
よく、医療の現場では、ヒヤリハットといいますが、ハインリッヒの法則というのがあるのだそうです。
1:29:300の法則とも呼ばれていて、300のヒヤリハットの中に、29の軽微な災害(事故)があり、1つの重大災害(事故)があるという事だそうです。
たかがヒヤリ、されどハット！
CRMを有効活用して行きたいと思う、ゆいレディースクリニックです。