患者指導のあり方
これまで、片頭痛についての「患者指導」は以下のようになされてきました。
トリプタンはなぜ片頭痛に効くのか・・片頭痛のメカニズム
トリプタン製剤が片頭痛に効果があるのは、頭痛が起きる仕組みの根幹部分に作用しているためです。片頭痛にはセロトニンという物質が大きくかかわっています。セロトニンは神経伝達物質のひとつで、感情のバランスを安定させる役割を持ち、血管を収縮させます。ストレスなど何らかの理由でセロトニンが分泌され、収縮した血管は、役割を果たして減少するにつれて今度は拡張します。
血管が拡張することによって血管に絡みついた三叉神経が刺激され、頭痛が起きる、というのが一つ。
さらに、三叉神経が刺激されると、サブスタンスPやCGRPなど炎症を起こす物質が分泌され、血管を刺激して痛みが出てくる、というのが一つ。
この二つが片頭痛が起きるメカニズムです。
このように血管の収縮と拡張に大きく影響しているセロトニンですが、トリプタンという薬は、セロトニンと同じような作用を持っています。そのためセロトニンの代わりに血管を収縮させ、拡張によって三叉神経が刺激されるのを防ぎます。
さらにセロトニンは三叉神経に取りついて、痛み物質のサブスタンスPなどが分泌されるのを抑制する役割がありますが、ここでもセロトニンの代わりにトリプタンが三叉神経に取りつき、サブスタンスPなどの分泌を抑制して痛みが出るのを防ぎます。
このようにトリプタンは脳の中でセロトニンとして働き、血管を収縮させ、サブスタンスPなどの分泌を抑制する、という2つの役割を果たすことにより、片頭痛の起きる原因そのものを排除します。つまりトリプタンは、片頭痛という病気のより本質に近いところに作用して痛みを取るため、効果が高いというわけです。
このように片頭痛の病態をトリプタン製剤の作用機序の面から説明されてきました。
さらに、別の専門医からは、以下のように指導されてきました。
片頭痛の起こったときに、一般的には市販の頭痛薬を使う人が多いと思います。
市販の頭痛薬や痛み止めの大部分は”みかけの痛み”のみを取り払い、水面下で起こっている脳の神経細胞の興奮症状を置き去りにしています。
当然、毎回の片頭痛発作のたびに起きている脳の血管周囲の炎症に関しても放置されたままになっています。
この興奮状態の放置により、片頭痛の回数や程度がだんだんとひどくなってきて、市販の頭痛薬の用法や用量の規定範囲を超えるようになってきたり、飲む回数が増えてきたりします。
すぐに、頭痛専門の医師に相談するのが一番いいでしょう。このような患者さんに対して、頭痛専門の外来ではトリプタン製剤と呼ばれる片頭痛治療薬が処方されます。
まず、トリプタン製剤の説明をしておきましょう。この薬剤は市販の鎮痛薬とは異なり、片頭痛発作の際に脳の血管周囲に張り巡らされた三叉神経から、炎症蛋白が放出されるのをブロックすると同時に、膨れあがった脳の血管を元の大きさに戻す作用を持ち合わせる、いわば根本から片頭痛を断ち切る薬であるといえます。
水道の蛇口にたとえるとわかりやすいでしょう。
片頭痛とは、脳の血管の周りに、水道の蛇口からジャージャーと炎症物質を含んだ水がばらまかれている状態です。たいていの市販の頭痛薬(アスピリン=アセチルサリチル酸:製品名バッファリンAをのぞく)は、このように水が出っぱなしになっているにもかかわらず、その下で水を拭き取る雑巾のようなものです。いくら、早くきれいに拭き取ろうとしても、大元の水道の蛇口からは水が出っぱなしの状態であり、頭痛薬である雑巾は何枚も必要になります。そして、やがて雑巾もボロボロになって拭けなくなってしまうのです。
これは、市販の鎮痛薬を規定範囲を超えて何度も飲んでいる間にだんだん効かなくなり、そのうち飲む日数が徐々に増えていき、しまいには毎日頭痛薬を飲むような状況に陥ってしまうのと同じです。
これに対してトリプタン製剤は、炎症の水が出っぱなしになっている水道の蛇口を閉めてしまうことにより、片頭痛の痛みを根本から断ち切るー・・そう考えていただければ、理解しやすいでしょう。
ここで大切なことは、この蛇口を閉めるのに時間がかかってはいけない、ということです。水浸しになってから蛇口を閉めても、炎症の水が時間とともに乾くのを待たなければ、痛みは取れないからです。
したがってこのトリプタン製剤を飲むタイミングは、何となく痛くなってきてから30分以内だと非常に効きがよく、患者さん自身がベストタイミングを習得する必要があります。しかし、心配はいりません。片頭痛持ちの女性は聡明で頭がいいため、何となく片頭痛が起こりそうな肩こりがしたり、生あくびが出たり、また何となく異様な空腹感が出てくる片頭痛の前段階の予兆期を、十分に学習することも可能です。
トリプタン製剤をタイミングよく飲むことが出来れば、大元から炎症を起こす蛋白がばらまかれるのを防いでくれ、片頭痛との付き合いを快適にしてくれます。
また、トリプタン製剤は、不必要に脳の血管が炎症で損傷することも防いでくれるため、結果として、将来、脳梗塞に陥ることをある程度防いでくれることも明らかになっています。
このような神経の炎症物質がばらまかれ、脳が片頭痛のたびに異常な興奮を繰り返すことを放置していると、脳の血管損傷の他にも、将来、よからぬことが起こるのです。
それは、歳を取って片頭痛の痛みを忘れた頃に、突如襲ってくる、しつこいめまいや耳鳴り、さらには性格の変化です。
片頭痛の発作のたびに脳が異常な興奮を繰り返していると、歳を取ってからは脳がちょっとした刺激で簡単に興奮するようになり、さらには常時、興奮状態が続くような状態に陥ってしまいます。このために、めまいや耳鳴りなどの症状が出るようになるのです。
めまいは片頭痛のように吐き気を伴い、しかし長くとも3日は続かず、また体を動かすと強くなるなど、頭痛がしない以外は片頭痛と同じような症状を呈します。
さらに、脳が常時興奮するような状態になると、耳鳴りが止まらなくなります。この耳鳴りは、耳に異常があって起こるのではなく、大脳にある側頭葉という、聴覚の中枢のある部分が興奮することによって起こる症状で、正確な医学用語では「頭鳴」といいます。
このような状態になってからでも、脳の興奮症状を抑えるような抗てんかん薬を服用することで、ある程度は治療可能です。しかし、長年の間にこびりついた”お焦げ”をはがすには、相当時間がかかりますし、完全に取り払うことは不可能なことも多いです。
このような結果に至らなくするためには、頭痛は単に痛みを抑えればよい、もしくは頭痛は我慢すべき病だという間違った考えを捨てるべきです。
(すなわち、市販の鎮痛薬で”頭痛は単に痛みを抑える”のではなく、トリプタン製剤によって痛みの根本から取り除くことが必要とされます)
トリプタン製剤は片頭痛の特効薬か?
このように、トリプタン製剤は片頭痛の特効薬とされ、片頭痛発作時に毎回、トリプタン製剤を服用すべきとされ、さもなくば将来「脳過敏症候群」を併発すると脅迫されます。
しかし、このような考え方で対処していますと、約3割の方々が片頭痛を慢性化させ、最悪の場合は、トリプタン乱用による薬剤乱用頭痛に至り、現在の治療方法では対処が極めて困難な状況を生み出すことになっています。
当ブログでも、40歳、50歳代に至って、極めて対処の困難な状況に陥り”頭痛地獄”という辛酸を強いられる方々が多数おられ、相談されることがあります。
しかし、専門家はこうした事実をひた隠しにされ、私達には明らかにされることはありません。
基本的に、片頭痛発作時には、脳内セロトニンと呼ばれる神経伝達物質が減少あるいは機能が低下しており、片頭痛発作の時に、脳内セロトニン様作用をもつトリプタンを投与することによって、機能低下状態に陥っている「脳内セロトニン」をバックアップしているだけです。
片頭痛患者さんには生まれつき持っている「ミトコンドリアの働きの悪さ」が存在します。「ミトコンドリアの働きの悪さ」が存在すれば、同時に「セロトニン神経系」の機能が悪化します。これに生活習慣の問題点が加わることによって「脳内セロトニンの低下」が引き起こされてきます。
このため頭痛を無くすためトリプタン製剤を服用し、「脳内セロトニンの低下」を補填しても「ミトコンドリアの機能低下」状態は厳然として存在しています。
片頭痛発症の根幹には「ミトコンドリアの機能低下」によって形成された「酸化ストレス・炎症体質」というものが存在し、このために、活性酸素や遊離脂肪酸が過剰に産生されやすく、このため血小板凝集が引き起こされ、これが引き金となって血小板から”生理活性物質”であるセロトニンが放出されることによって、片頭痛発作につながっていきます。
このため、トリプタン製剤によって痛みを抑制していますと、根幹にある「酸化ストレス・炎症体質」はさらに増悪してくることになり、片頭痛は慢性化してきます。
こうしたことから、トリプタン製剤は片頭痛の特効薬でも何でもありません。確かに、片頭痛という辛い頭痛発現の根幹にピンポイントで作用して効果を発揮していますが、あくまでも”鎮痛薬”に過ぎないということを認識しなくてはなりません。
慢性頭痛は「生体のリズムの乱れ・歪み」によるものです
脳のなかに異常のない「慢性頭痛」(緊張型頭痛ならびに片頭痛)は「健康的な生活」を送ることができないことに根本的な原因があり、”慢性頭痛”とは、「不健康な生活を送っている」という生体の警告の信号”サイン”と考えなくてはなりません。
慢性頭痛(緊張型頭痛および片頭痛)を引き起こす共通した原因・病態として
1.「ホメオスターシスの乱れ」
2.「体の歪み(ストレートネック)」
3.ミトコンドリア
があります。
1.「ホメオスターシスの乱れ」・・生体には”恒常性維持機構”があります
健康的な生活とは、生まれつき体に備わっている「生体リズム」に沿った生活ということを意味しています。この生活のリズムは「ホメオスターシス」によって維持され、「体内時計」により刻まれ、ミトコンドリア・セロトニンにより制御されています。
「ホメオスターシス三角」を形成する3つのなかの、自律神経系の調節には、”セロトニン神経系”が関与し、内分泌系は”ホルモン”と”生理活性物質”が関与し、免疫系には”腸内環境”が重要な位置を占めています。
”セロトニン神経系”の機能低下に、生活習慣の不規則・ストレス・生理周期や、“小麦、乳・乳製品、肉食に偏った食事”をとり続け、“運動不足”が重なると「脳内セロトニンの低下」が引き起こされてくることになります。
内分泌ホルモンに相当する”生理活性物質”は、必須脂肪酸のオメガ3とオメガ6で作られ、この摂取バランスがよくないと、局所ホルモンのエイコサノイド・プロスタグランジンのバランスを乱すことになります。必須脂肪酸は生体膜(細胞膜)を構成しており、オメガ3とオメガ6の摂取バランスがよくないと、ミトコンドリアの機能・セロトニン神経系の機能にも影響を及ぼし、結果的に、細胞機能のバランスを欠くことになります。
”腸内環境”は、欧米型の食事に偏り、肉や脂肪・砂糖などを大量に摂取すると、間違いなく腸内環境は悪化します。
また「ストレス」や「過労」も腸内環境に深刻な影響を与えます。「運動不足」も問題です。さらには「抗生物質」などの化学薬剤も、腸内細菌に決定的なダメージを与えます。
このように、この3つは、生活習慣とくに食生活・ストレスによって影響を受けています。この「ホメオスターシスの乱れ」が慢性頭痛を起こしやすい状態を作ってきます。
2.「体の歪み(ストレートネック)」
私達は、日常生活を送る場面では、日常的に「前屈みの姿勢」を強いられており、このため、当然のこととして、「体の歪み(ストレートネック)」を引き起こしてきます。
この日常的な「前屈みの姿勢」は緊張型頭痛の原因となり「体の歪み(ストレートネック)」が形成されることによって緊張型頭痛が増強してくることになります。
ミトコンドリアは、全身を支え、姿勢を整える筋肉グループ「抗重力筋群(脊椎起立筋)」に多く存在し、ミトコンドリアの働きが悪くなれば当然のこととして「体の歪み(ストレートネック)」引き起こしてきます。
セロトニン神経は直接体を動かすのではなく、筋肉を緊張させることによって、重力に対して姿勢を保つために働く筋肉に働きかけていることから、セロトニンが不足してきますと、セロトニン本来の働きである「正しい姿勢の保持」が、困難となり、「体の歪み」を招来し、結果的に「ストレートネック」を引き起こします。
片頭痛の場合、「ミトコンドリアの働きの悪さ」が生まれつき存在し、このため同時に「セロトニン神経系の機能低下」が存在することから、これに生活習慣の問題点が加わって「脳内セロトニン低下」がもたらされ、この2つの要因によって、姿勢保持が困難となり、前屈みの姿勢が長期間に渡って持続する生活環境によって、容易に体の歪み(ストレートネック)を形成してくることになります。
そして体の歪み(ストレートネック)は慢性頭痛発症の起点(スタート)となっています。
3.ミトコンドリア
片頭痛はミトコンドリアの機能障害による頭痛です。
片頭痛の大半は、”ミトコンドリアの活性低下”という「遺伝素因」が存在し、ミトコンドリアDNAによって先祖代々継承されます。ミトコンドリアの働きは、生活習慣および食生活の問題、外部の生活環境によって悪化してきます。このような「環境因子」が追加されることによって片頭痛を発症させてくることになります。
ミトコンドリアの働きが悪ければ、同時にセロトニン神経系の機能が低下してきます。 これに生活習慣および食生活の問題から「脳内セロトニンの低下」がもたらされることになります。
そして、先程述べましたように「ミトコンドリアの働きが悪さ」と「脳内セロトニンの低下」は、「体の歪み(ストレートネック)」の形成に関与してきます。
片頭痛は”未病”の段階にあり、緊張型頭痛を起点として、さまざまな生活習慣の問題点が重なることによって、「いろいろな段階の片頭痛」へと進行し、最終的に「慢性片頭痛」という難治な段階に至ることになりますので、常に自分の生活習慣に気を配り、何か問題があれば、その都度改善に努める必要があります。このように進行性疾患です。
ミトコンドリアは細胞のなかにある小さな器官で、糖と酸素を利用してエネルギーをつくり出す、いわばエンジンのような役割を果たしています。ところが、このミトコンドリアは、エネルギーを出すとき、同時に排気ガスのような「活性酸素」を発生させます。
ミトコンドリアを増やすと、体全体のエネルギー発生量を増やすことができます。ミトコンドリアを増やし、活性化させると、エネルギー合成時に発生する活性酸素の消去する機能も高まります。しかし、弱ったミトコンドリアの活性酸素を消去する機能は低く過剰の活性酸素が発生し、その活性酸素によってミトコンドリアがさらに弱っていくという悪循環が始まります。
活性酸素は、「呼吸をする」、「食事をとる」、「運動をする」など、ごく普通の生活をしているときにも発生します。酸素を取り込み、エネルギーを作る過程で必ず発生するからです。
そのほか、白血球が細菌を殺傷するとき、生理活性物質が作られるとき、有害物質(過酸化脂質、残留農薬、食品添加物、抗がん剤、アルコール、タバコ、大気汚染物質、医薬品など)を解毒するとき、止まっていた血液が再び流れ出すとき(再濯流)、紫外線や電磁波(レントゲンなど)を受けたとき、強い精神的ストレスを受けたときなど、さまざまな要因により発生します。
もちろん活性酸素が体の中で増える一方ですと、人間はたちまち死んでしまいます。
そのため、私達の体は活性酸素を取り除く手段を持っています。
ただ、この手段では手に負えない量の活性酸素が発生したとき、活性酸素の発生が”抗酸化作用(抗酸化力)”より常に優位な状態が、いわゆる「酸化ストレス」になります。
「酸化ストレス・炎症体質」とは活性酸素の発生が除去しきれないほど発生してしまう状態のことで、これらが原因で細胞が傷つけられ、さまざまな病気(炎症)を引き起こしてしまう状態のことをいいます。
このように、片頭痛は、遺伝素因である「ミトコンドリアの働きの悪さ」に、”環境因子”として、生活習慣(特に食生活)が原因で、エネルギーを生み出す際に生する活性酸素によって自分のミトコンドリアを傷つけることによって「さらに、ミトコンドリアの働きを悪く」させて「酸化ストレス・炎症体質」を形成することにより、引き起こされる疾患(頭痛)と考えられています。
「酸化ストレス・炎症体質」は長い間の生活習慣などにより起こり、特効薬を飲んだからといって直ぐに治るようなものではありませんし、また特効薬などはありません。
このように、慢性頭痛とは「生体リズム」を乱すことによって起きてきます。
この「生体リズム」を制御しているのが、体内時計であり、これはミトコンドリアおよびセロトニンによって制御・コントロールされています。
緊張型頭痛と片頭痛の基本的な相違点は、「ミトコンドリアの働きの悪さ」という遺伝素因を持っているかどうかだけの差でしかありません。
慢性頭痛の根幹には、ミトコンドリアおよび脳内セロトニンが関与します。この2つは切っても切れない関係にあり、ミトコンドリアの機能が悪ければ同時にセロトニン神経系の機能低下が引き起こされ、これらは、生活習慣および食生活の問題、外部の生活環境によって悪化してきます。
こうしたことから、慢性頭痛の起こり始めの何でもない”極く軽い”頭痛の段階で、市販の鎮痛薬を連用していますと、ミトコンドリアおよびセロトニンの機能低下をもたらすことになり、服用すれば服用する程、慢性頭痛を悪化させることになります。
そして、慢性頭痛(緊張型頭痛および片頭痛)を引き起こす共通した要因である、「ホメオスターシスの乱れ」「体の歪み(ストレートネック)」「ミトコンドリア」はお互い独立したものではなく、相互に影響を及ぼし合っており、これらはすべて生活習慣の問題点が関与しています。こうしたことから、これらがどのような生活習慣の問題点が関与しているのかを知り、これを是正していくことが慢性頭痛を改善させるための必須の事項となります。
一部の専門家は、このようなことを全く認識することもなく、ただ「国際頭痛分類 第3版β版」という診断基準に従って症状の上からだけで、慢性頭痛を診断し、「慢性頭痛診療のガイドライン」に基づいて、それに見合う薬剤を投与するだけのことであり、「生活習慣の指導」は行われないことになります。
問題は、このような「生活指導」をどのように行えばよいのでしょうか?
今回の「片頭痛のセルフケア」をご覧頂ければ、お分かり頂けますように、片頭痛を引き起こす要因は、私達が日常生活を送る上で、何気なく無意識に行っていることばかりです。このようなことがなぜ慢性頭痛の原因になっているのか理解に苦しむものも多々あるはずです。例えば、便秘です。
そして、私達の生き方・生活信条そのものに関わってくるものです。例えば、将来の成功・出世を第一目標として、睡眠時間を削ってまで、業績を挙げようとされる方々も当然いらっしゃいます。睡眠は片頭痛治療上極めて重要な役割があります。
また、食生活の問題があります。欧米化した食生活が一番と思われる方もいます。また、脂肪分の多い食事、甘い物が何よりも好き、パン食オンリーの人もいます。
このような食生活には嗜好の問題が極めて重要になっているはずです。
食事の内容そのものは片頭痛発現に重要な役割を果たしています。
また、子供さんの片頭痛の指導を行う場面では、主にお母さんに直接指導することが殆どです。それは、これまでの食生活・食習慣そのものに問題があり、これまでお母さんが作ってきた食事に問題があると指摘されれば、お母さんを傷つけないとも限りません。
これまで、小児科医の松田道雄先生は「長い間かけて自分流に成功しているのを初対面の医師に何がわかる」と申されていることに、すべてが凝縮されていると考えるべきです。
このように、これまで子育てを行ってきたことに対して頭ごなしに否定するような言動は慎まなくてはならないはずです。
このように、片頭痛治療の場面での生活指導は、患者さんの自尊心を傷つけることになりかねないことばかりです。こうしたことから、実地指導には工夫が必要とされます。
このため、慢性頭痛とくに片頭痛を改善させるための指導を行う際には、片頭痛に限らず、「健康と美容さらに長寿」を目的とする「生活指導」と最初に断ることが大切です。
片頭痛とは、このような「健康と美容さらに長寿」を目指す際に、「そぐわない部分がある」ために起きているものであるということを理解してもらうことです。
「健康と美容さらに長寿」をめざすべきはずが、途中これに逸脱した部分が存在するために、一般的な病気を引き起こす以前の段階で片頭痛を発現させていると考えるべきです。
「健康と美容さらに長寿」を目指して生活すれば、自然と片頭痛は改善されるということを意味しています。このような動機付けが必要とされます。
これまで、専門家は、問診表によって「片頭痛を見落とすことなく」診断し、トリプタン製剤を処方し、トリプタン製剤の作用機序を説明することによって、片頭痛が治ると説明されてまいりました。
しかし、一部の専門家は、問診表を使うことなく、直接、時間をかけて詳細に病歴を聴取され、これまでの生活習慣の問題点を探り出し、具体的にその問題点の改善策を指示されて来られました。
問題は、このように「トリプタン製剤の作用機序」を説明し、さらに生活習慣の問題点の改善策を具体的に指導した場合、時間がいくらあっても足らないことになりかねません。
こうしたことから、患者さんの多い「頭痛外来」では、このような生活習慣の問題点の改善策を具体的に指導を行う余裕はありません。
一般の内科診療の場面で頭痛診療を行う際も同様のことが言えるはずです。
このため、同じ生活習慣病である糖尿病の場合では「糖尿病治療のてびき」「食品交換表」といった治療指針が作成され、患者さんに自分で読んで頂いて、これまでの生活習慣の改善・是正をして頂くことになっています。
こうしたことから、片頭痛の場合も、このような治療指針が必要とされます。このような目的のために「片頭痛のセルフケア」を今回出版致しました。
ですから、診察時に片頭痛と診断した場合、片頭痛とはどのような頭痛なのかの概略を説明し、これを引き起こしてきた要因を挙げ、これらはこれまでの生活習慣の問題点から生じてきたものであるとの説明に止めることが現段階では限度と考えなくてはなりません。
後は「片頭痛のセルフケア」をご覧頂くことによって、これまでの自分の生活習慣を振り返ってもらい、その問題点を自分で点検して頂くためのものです。「初対面の医師」の短時間の診察時間でこれまでのあなたの生活習慣のすべては分かりませんし、”何がわかるのか”ということです。初回から、これまでの生活習慣の問題点を指摘することは、患者さんそのものを冒涜することにもなりかねません。
初診時に分かる問題点は、当然指摘することはあっても、これが全てではないと釘を刺しておくことが重要と考えております。結局のところ、このような”気づき”がなければ自分で、改善できないと思っております。確かに、多くの項目で問題点が見つかっても、これらをすべて仮に説明したとしても、患者さんにとっては何を最優先して改善すべきかを求めているはずで、初診に際しては全てを言及すべきでないと思っております。
それは、すべてを説明しようとすれば、丸1日はかかるはずです。
いくら時間を掛けて説明したとしても、保険点数は変わりはせず、時間の浪費です。
このような保険請求の上での問題点も存在します。ただ、学会が片頭痛を生活習慣病とは考えないことから、このような「保険請求の上での問題点」は解決されません。
こうした時代は、恐らくは訪れることはないと思われます。
こうしたことから、現時点では、自分で「片頭痛がどのような頭痛なのか」勉強するしかありません。どなたにも、すべてを説明してもらうことは不可能です。
このように、現在では、すべてを「片頭痛は自分で治さなければならない」という悲惨な時代ですので、当面このような形で、「片頭痛のセルフケア」を出版せざるを得ないようです。逆に考えれば、生活習慣病そのものは、本来、自分で治すべきものです。
こういった考え方で、今回「片頭痛のセルフケア」を出版致しました。